胡順金辨治慢性腎炎臨床經(jīng)驗(yàn)

謝武君 胡順金 向 瑩 胡 軍 金 華

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis,CGN))簡(jiǎn)稱慢性腎炎，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，起病多隱匿，病情延綿難愈，難以治愈，可造成腎臟損害，最終發(fā)展為腎功能衰竭，威脅患者生命[1]。西醫(yī)治療CGN以減少尿蛋白、調(diào)控血壓、免疫抑制等為主，但目前尚無(wú)特效藥物[2]。中醫(yī)藥在緩解其臨床癥狀、減少尿蛋白、延緩疾病進(jìn)展以及減輕免疫抑制劑和激素副作用等方面取得了顯著的優(yōu)勢(shì)[3]。胡順金主任系安徽省名中醫(yī)及名中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，從事以中醫(yī)藥為主、中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病醫(yī)療、科研、教學(xué)工作30余年，對(duì)于腎臟疾病的診療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨胡順金主任學(xué)習(xí)，現(xiàn)將胡順金主任辨治CGN患者經(jīng)驗(yàn)作一歸納和整理，以饗同道。

1 臨床施治，當(dāng)先辨識(shí)病機(jī)

CGN在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“尿濁”“慢腎風(fēng)”“虛勞”“水腫”等范疇。胡順金主任認(rèn)為其病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以脾肺腎不同程度的虧損為基礎(chǔ)；標(biāo)實(shí)以濁、瘀、濕為多，也為CGN主要病理產(chǎn)物，可誘發(fā)或加重本病。本虛和標(biāo)實(shí)常交互摻雜出現(xiàn)，使病情冗長(zhǎng)難愈。

1.2 肺氣本虛，風(fēng)邪乘襲 胡順金主任認(rèn)為脾虛則精微不得上行充養(yǎng)肺氣，則見(jiàn)肺氣虧虛。肺氣不足，則衛(wèi)氣生化、運(yùn)行失常，不得布散于肌膚皮毛，致衛(wèi)外不固，加之肺臟嬌嫩，易受侵襲，誘發(fā)本病。臨床上常表現(xiàn)為風(fēng)邪乘襲，如《素問(wèn)》有“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也”[5]之說(shuō)。風(fēng)邪乘襲，易循經(jīng)入里，侵?jǐn)_腎臟，脾肺腎三臟功能受損，而致水濕停滯，在外表現(xiàn)為水腫，在內(nèi)可見(jiàn)血尿、蛋白尿。

1.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，流于下焦 胡順金主任認(rèn)為濕邪郁久或久食肥甘漸釀濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)，日久可耗氣傷陰，津液虧損，氣不行津，水濕停滯，陰虛則生內(nèi)熱，繼而又可加重濕熱之弊。濕熱交結(jié)下注，腎絡(luò)受其擾動(dòng)，使精微隨小便而去，而見(jiàn)尿濁。濕熱膠結(jié)不化，流于下焦，損傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，隨小便而下。如《金匱要略》所云“熱在下焦，則尿血”[6]。濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)受阻，則生瘀血，致水液停滯，使水腫加劇。

1.4 瘀血阻滯，氣機(jī)失暢 胡順金主任認(rèn)為虛實(shí)皆可致瘀，瘀血既是CGN病程中逐漸形成的病理產(chǎn)物，又成為本病重要致病因素之一，常貫穿其疾病始終。脾腎虧虛日久氣血耗損，致脈絡(luò)空澀、血行無(wú)力，故見(jiàn)血瘀；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津液耗傷，血液粘滯，壅制氣機(jī)，氣血不行，則見(jiàn)血瘀；加之本病病久，難以治愈，使腎絡(luò)瘀阻，致腎體失用。故《讀醫(yī)隨筆》中有“葉天士謂久病必治絡(luò)，病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”[7]之說(shuō)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎臟瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，致腎臟功能損傷，繼而引起腎臟衰竭，因此在CGN的治療中，要強(qiáng)調(diào)活血化瘀法的重要性[8]。

2 標(biāo)本兼治，精選方藥

2.1 補(bǔ)益脾腎，治病必求于本 胡順金主任認(rèn)為，證屬脾腎虧虛者，早期以健脾益氣為主。脾虛不能制水，水液停滯，故脾虛常夾濕邪。在治療上，以益氣健脾為先，加用滲濕之品，常選黨參、炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、豬苓、淮山藥、車前草、茯苓等藥補(bǔ)益脾氣，健脾滲濕；常佐以砂仁、枳殼行氣化濕，使補(bǔ)中有行，濕邪得去。脾虛精微不生，腎精不得濡養(yǎng)，使脾腎虧虛，治療上需補(bǔ)益脾腎，脾腎并重，常加用山萸肉、墨旱蓮、熟地黃、枸杞子、益智仁等滋養(yǎng)腎精。若兼見(jiàn)腎陽(yáng)虧損者，胡順金主任常加用肉蓯蓉、鹽杜仲、菟絲子、烏藥等溫腎以助陽(yáng)。故胡順金主任在補(bǔ)益脾腎治療中以重補(bǔ)脾氣，脾腎并補(bǔ)，平衡陰陽(yáng)為法，來(lái)達(dá)到治療目的。

2.2 補(bǔ)肺固表，扶正祛邪 胡順金主任認(rèn)為外邪乘襲是誘發(fā)本病的重要原因。肺氣虧虛，易受外邪侵襲，故必先補(bǔ)肺固表，以固其本，常選黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等以補(bǔ)氣而不留邪。CGN患者中以呼吸道感染者常見(jiàn)，多以風(fēng)熱之邪侵襲肺臟所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，治療需在補(bǔ)益肺氣的基礎(chǔ)上，佐以清宣肺熱之品，常加用連翹、紫蘇葉、荊芥、黃芩、蟬蛻、牛蒡子、辛夷花等。風(fēng)邪侵襲，夾有濕邪，化生濕熱，下注于腎。臨床上見(jiàn)于泌尿道感染，表現(xiàn)為濕熱下注，治療上需佐以清熱利濕之品，常加用淡竹葉、石韋、木通、車前草等。因此，胡順金主任在治療因外邪侵襲，導(dǎo)致CGN復(fù)發(fā)時(shí)，以扶正氣、去邪實(shí)為治療原則，既使癥狀緩解，又可預(yù)防疾病反復(fù)。

2.3 清熱利濕，以治其標(biāo) 胡順金主任認(rèn)為CGN在臨床上標(biāo)證常表現(xiàn)為濕熱之證。隨著病情進(jìn)展，致氣機(jī)不利，濕熱膠結(jié)，臨床上強(qiáng)調(diào)清熱利濕以緩解病情。胡順金主任常選黃柏、槐花、六月雪、茯苓、澤瀉、淡竹葉等清熱利濕，中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)難消，配以姜竹茹、姜半夏等清熱和胃之品。濕熱日久，易致氣虛，需加用補(bǔ)氣健脾之品，常選白術(shù)、黃芪、黨參等。CGN病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能損害，濁毒內(nèi)生，需加通腑之品，導(dǎo)濕熱毒邪從大便而去，常選大黃、火麻仁等藥。濕熱內(nèi)蘊(yùn)是CGN病程中最常見(jiàn)的標(biāo)實(shí)證，胡順金主任遵循急則治標(biāo)的原則，著重于清熱利濕，同時(shí)注重對(duì)正氣固護(hù)，以防邪實(shí)傷正。

2.4 瘀血阻絡(luò)，活血化瘀 胡順金主任認(rèn)為由于“久病必瘀”，同時(shí)“血不利則為水”，故治療上強(qiáng)調(diào)活血化瘀。臨床上，胡順金主任常用莪術(shù)、鬼箭羽、地龍、僵蠶、丹參、桃仁、牡丹皮等藥，除活血化瘀之功外，亦有通絡(luò)止痙、利水通淋、清熱涼血等功用，可改善癥狀，有助于CGN的治療。氣能行血，氣滯則血停，故加用行氣之品加強(qiáng)活血之功，常選陳皮、木香、川芎、枳殼等。胡順金主任強(qiáng)調(diào)治療血瘀證要貫穿始終，注重化瘀既可延緩疾病進(jìn)展，又可預(yù)防本病的復(fù)發(fā)。

3 病證結(jié)合，隨“癥”加減用藥

胡順金主任在臨床上強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合的治療原則。根據(jù)CGN的疾病發(fā)展特點(diǎn)，采取分期論治，補(bǔ)虛和瀉實(shí)各有側(cè)重，并將治瘀貫穿始終。對(duì)于CGN早期，臨床以標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn)，以清、消等法緩解癥狀；對(duì)于CGN進(jìn)展期，正邪交爭(zhēng)，當(dāng)扶正與祛邪同施。對(duì)于CGN后期，發(fā)展為慢性腎衰竭，以正虛為主，胡順金主任對(duì)其有更詳細(xì)與針對(duì)的辨證治療，但總以健脾益腎、扶養(yǎng)正氣為治療之法[9]。胡順金主任認(rèn)為CGN病程日久，可累及其他臟腑，從而引起不同的臨床癥狀，故在治療本病的過(guò)程中要靈活加減用藥。根據(jù)對(duì)胡順金主任的臨床用藥觀察，胡順金主任隨癥加減用藥可總結(jié)為以下幾點(diǎn)。若出現(xiàn)失眠，可加用酸棗仁、茯神、夜交藤、合歡花等；若出現(xiàn)尿潛血，可加用小薊、仙鶴草、蒲黃炭、茜草炭、大薊等；若納差腹脹，可加用炒谷芽、炒麥芽、木香、建神曲、萊菔子等；若出現(xiàn)大便干結(jié)，可加用大黃、火麻仁等。

4 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)案

4.1 病案一 闞某，女，43歲。2020年4月9日初診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫3年余。患者3年前出現(xiàn)雙下肢水腫，按之可凹陷，輕度活動(dòng)后癥狀加重，休息后水腫消退不明顯，就診于安徽省某醫(yī)院，尿常規(guī)化驗(yàn)提示：尿潛血(++)、尿蛋白(++)，診斷為CGN，西醫(yī)予口服“金水寶”等治療癥狀稍緩解，后未定期隨訪診療。現(xiàn)患者雙下肢水腫，自覺(jué)乏力，伴有腰酸，于我科就診?？滔掳Y：雙下肢輕度水腫，眼瞼浮腫明顯，自覺(jué)乏力，時(shí)感腰酸，小便泡沫較多，大便稀溏，日行1～2次，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。既往無(wú)“高血壓”“糖尿病”病史。輔助檢查：尿常規(guī)示尿蛋白(++)、尿潛血(-)。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫病，脾腎虧虛夾瘀證。治以健脾益腎，化瘀利水為法。處方：黃芪 15 g，莪術(shù)10 g，白術(shù)10 g，淮山藥15 g，青風(fēng)藤10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，丹參15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，干地龍10 g。共14劑，一日1劑，每劑煮取300 mL，早晚分2次服。

2020年4月23日二診：患者下肢水腫、眼瞼浮腫癥狀稍改善，仍有乏力，偶有腰酸，夜寐欠佳，大便調(diào)，日行1～2次，舌暗紅，苔白膩，脈沉澀。查24 h尿蛋白定量：1.5 g。于一診方加鬼箭羽10 g，酸棗仁10 g，繼服21劑，服法同前。

2020年5月14日三診：患者仍有雙下肢水腫、眼瞼浮腫，程度較前明顯減輕，稍感乏力，腰酸明顯改善，夜寐安，大便干結(jié)，2天/次，舌暗紅，苔白膩，脈沉。尿總蛋白/尿肌酐(TCR)1.04 g/g.CERA，尿白蛋白/尿肌酐(ACR)0.83 g/g.CERA。于二診方去酸棗仁，加生大黃6 g(后下)，火麻仁10 g，繼服21劑，服法同前。

此后患者每3～4周規(guī)律復(fù)診，病情平穩(wěn)，水腫癥狀基本緩解，無(wú)腰酸，納寐可，二便調(diào)。復(fù)查尿常規(guī)為陰性，ACR波動(dòng)在0.08 g/g.CERA～0.15 g/g.CERA，TCR波動(dòng)在0.13 g/g.CERA～0.32 g/g.CERA。復(fù)診期間依據(jù)患者癥狀及復(fù)查結(jié)果予三診方加減，維持門診中藥辨證治療。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)，以雙下肢水腫為主癥，辨病為水腫病，結(jié)合兼癥及舌苔脈象，辨證為脾腎虧虛夾瘀證。胡順金主任治療此證以健脾益腎，化瘀利水為法。脾腎虧虛以脾虛為主，方中黃芪、白術(shù)同歸脾經(jīng)，可大補(bǔ)脾氣；脾虛常夾濕，合以茯苓扶正利水；山藥、熟地黃、益智仁、山萸肉同歸腎經(jīng)，可滋養(yǎng)腎精；莪術(shù)、丹參活血化瘀，合以干地龍、青風(fēng)藤通絡(luò)利水，共奏活血通絡(luò)，化瘀利水之功。全方體現(xiàn)胡順金主任“補(bǔ)益脾腎以治其本，化瘀利水以緩其標(biāo)”的思想。方證合拍，獲效滿意。

4.2 病案二 菅某，女，31歲。2020年11月2日初診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫1年余?；颊?年前因雙下肢水腫，按之可凹陷，休息后水腫消退不明顯，住院查尿隱血(++)、尿蛋白(++)，西醫(yī)予個(gè)體化治療5月余，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。現(xiàn)患者雙下肢水腫，且持續(xù)不退，伴口干口苦，故于我科就診?？滔掳Y：雙下肢輕度水腫，偶有口干口苦，大便干結(jié)，2天/次，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往無(wú)“高血壓”“糖尿病”病史。輔助檢查：尿蛋白(++)、尿隱血(++)，ACR 1.27 g/g.CERA，TCR 1.48 g/g.CERA。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，濕熱內(nèi)蘊(yùn)夾瘀證。治法：清熱利濕，活血化瘀。處方：黃柏10 g，茯苓15 g，槐花20 g，白茅根30 g，青風(fēng)藤10 g，鬼箭羽10 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，生大黃6 g(后下)，竹茹10 g，干地龍10 g，六月雪15 g。共14劑，一日1劑，每劑煮取300 mL，早晚分2次服。

2020年11月16日二診：患者訴下肢水腫較前改善，口干明顯，稍感口苦，偶有肢體麻木疼痛，大便干結(jié)，日行1次，舌暗，苔黃厚，脈滑數(shù)。輔助檢查：尿蛋白(+)、尿隱血(++)，ACR 1.21 g/g.CERA，TCR 1.36 g/g.CERA。于一診方改生大黃8 g(后下)，加雷公藤9 g(先煎)，赤芍10 g，繼服21劑，服法同前。

2020年12月7日三診：患者雙下肢水腫明顯減輕，稍感口干，無(wú)口苦，肢體麻木癥狀改善，偶有腹脹，納食不香，大便日行1～2次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。查尿蛋白(+)、尿隱血(+)，ACR 0.75 g/g.CERA，TCR 0.91 g/g.CERA。于二診方去白茅根，加炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，繼服28劑，服法同前。

此后以三診方為基礎(chǔ)方加減繼續(xù)治療，患者每3～4周規(guī)律復(fù)診。2021年6月3日復(fù)診時(shí)患者諸癥緩解，納寐可，二便調(diào)。復(fù)查結(jié)果：尿蛋白(-)、尿隱血(-)，ACR 0.09 g/g.CERA，TCR 0.13 g/g.CERA。后門診隨診，長(zhǎng)期予以中藥辨證治療，尚無(wú)反復(fù)。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)，以雙下肢水腫為主證，辨病為水腫病。結(jié)合兼癥及舌脈象，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)夾瘀證。胡順金主任治療此證以清熱利濕，活血化瘀為法。方中黃柏、六月雪、茯苓、槐花清下焦?jié)駸?；白茅根歸膀胱經(jīng)，涼血止血以治療小便隱血；竹茹清熱和胃，祛中焦?jié)駸?；青風(fēng)藤、鬼箭羽祛濕利尿以消腫。濕熱稽留日久，易致血瘀，故用桃仁、干地龍活血祛瘀，藥用生大黃解毒通便，并兼活血祛瘀之功；方中川牛膝趨向沉降，既可活血祛瘀，又引諸藥下行，導(dǎo)熱下泄，從小便而去，兼具佐使之功。全方以清熱利濕為主，兼活血化瘀之功，用藥得當(dāng)，使水腫、口苦等癥狀緩解，尿蛋白明顯改善。

5 結(jié)語(yǔ)

CGN病程纏綿，是臨床上常見(jiàn)的慢性腎臟疾病，亦是引起慢性腎臟病腎功能損害的主要原因之一。西醫(yī)治療CGN主要以消減尿蛋白、控制血壓、免疫抑制等治療為主，但效果多不明顯。而中醫(yī)藥在治療CGN方面則有一定的療效。胡順金主任依據(jù)整體觀念，在臨床上病證結(jié)合，準(zhǔn)確把握住CGN本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，扶正祛邪有度，取得了顯著的臨床療效。因此，胡順金主任強(qiáng)調(diào)治療CGN需早期治療，明確病因，抓住病機(jī)，精準(zhǔn)辨證，恰當(dāng)施治，可以取得良好的治療效果。