基于筋骨平衡探討?zhàn)鲅宰栊蛷娭毙约怪桌斫钪委?/h1>
2023-01-05 04:27:35楊昊偌黃超凡匡橋貴武運邦
中國民族民間醫(yī)藥 2022年23期
楊昊偌 黃超凡 匡橋貴 武運邦 朱 旭
1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；2.廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東 新興 527400；3.貴州省普安縣中醫(yī)院，貴州 普安 561500；4.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000
強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)及骨化的風濕性結(jié)締組織病[1]，并可累及外周關(guān)節(jié)、肌腱韌帶附著點及其他組織，該病起病較隱匿，發(fā)病率高、危害大，嚴重影響患者生活質(zhì)量，目前該病尚無根治方法[2]。筆者目前在臨床學習有“筋骨平衡”理論，并聯(lián)合貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科、風濕科專業(yè)醫(yī)師，結(jié)合生物力學基礎(chǔ)，對AS患者進行棍點理筋，消除軟組織的粘連，緩解肌肉群緊張狀態(tài)，調(diào)理小關(guān)節(jié)的相對位置，較大程度上改善了以瘀血痹阻為主的AS患者脊柱強直、腰背疼痛、活動受限等癥狀，拓展了該病的外治方法，故在本文作出相關(guān)探討。
1 筋骨理論
1.1 筋骨平衡 筋骨理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，筋骨是人體緊密相連且保持動態(tài)平衡的運動系統(tǒng)的總稱[3]。筋指人體頭、四肢和軀干除去堅硬骨骼以外周圍軟組織的統(tǒng)稱，功能可表現(xiàn)為二，一則固定關(guān)節(jié)和骨架結(jié)構(gòu)，二則通過肌纖維的伸縮而帶動關(guān)節(jié)進行活動。骨指四肢、關(guān)節(jié)面構(gòu)成部分，為肌肉提供支點及力點，構(gòu)成人體形態(tài)基本構(gòu)架[4]?！鹅`樞·經(jīng)脈》里有“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的描述，《素問·五臟生成》曰“諸筋者皆屬于節(jié)”。筋為聯(lián)結(jié)，緊系約束肌肉、骨骼與臟腑，骨節(jié)為支架，對人體發(fā)揮保護、固定的作用。同時骨靠筋的伸展和收縮實現(xiàn)位移運動功能，筋靠骨的支撐和承載協(xié)助身體各種運動，二者相輔相成，共同維護機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能活動[5]，進而人體生理情況下，筋與骨處于一種平衡狀態(tài)，即為“筋骨平衡”[6]。
1.2 筋骨失衡 若內(nèi)外界因素作用下破壞了筋與骨相協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)，造成筋出槽、骨錯縫，從而形成筋骨失和的病理狀態(tài)[7]，則會出現(xiàn)生物力學特征性指標的改變[8]。從生物力學的角度，腰部生理情況下的運動范圍和穩(wěn)定的姿勢狀態(tài)都需要通過腰部“筋骨”的動靜力平衡相互協(xié)調(diào)[9]。以骨為基礎(chǔ)，腰背部的穩(wěn)定性、動靜力平衡過程得以維持，并且通過筋來起到推動作用。而AS臨床主要表現(xiàn)為脊柱強直、炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)病變、活動受限及畸形等，此亦為筋骨失衡、骨歪筋結(jié)表現(xiàn)，周圍軟組織因超過力學承載限度后出現(xiàn)痙攣、僵硬、疼痛等癥狀，通過棍點理筋治療可緩解腰背肌肉群、促進筋骨失衡的修復，進而局部改善AS臨床癥狀。
2 瘀血痹阻型AS發(fā)病理論
“瘀血痹阻”既是 AS 發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，又為其病機關(guān)鍵，且貫穿于整個疾病過程之中；該類患者在早期即有“瘀”的狀態(tài)存在[10]，而病成之后，“瘀”作為其病理產(chǎn)物[11]，又是其進一步發(fā)展的誘因，可為標實表現(xiàn)[12]?！帮嫴凰硷L寒濕熱入皮膚，何處作痛；入于氣管，痛必定流走；入于血管，痛不移處；已凝之血，更不能活”(清·王清任《醫(yī)林改錯》)。當先天稟賦不足，外邪內(nèi)盛，深入痹阻于肌膚、經(jīng)絡(luò)及關(guān)節(jié)等處，久則不斷耗損人體正氣，機體氣虛，氣虛則推動無力，氣機升降出入失合，不能達于血管，血液運行遲滯緩澀，脈道阻滯不通，或積聚于脈內(nèi)，或溢灑于脈外，進而離經(jīng)之血停滯瘀結(jié)，久而不散則血液凝泣、血脈壅塞，成為死血、凝血，便為瘀血。瘀血阻滯于內(nèi)，則表現(xiàn)為脊背部以及腰骶部疼痛、僵硬、不適，甚則活動受限[13]；同時“堵塞氣之往來”，致腫、致痛、致積聚腫塊、致肌膚麻木不仁，不通則痛[14]。AS患者本身已出現(xiàn)筋骨失衡癥狀表現(xiàn)，而新生瘀血作為其病理產(chǎn)物則會瘀結(jié)于內(nèi)，阻滯脈道，氣血運行不暢，成為氣虛血瘀病變。局部結(jié)聚于脊背、骶髂部，則加重患者脊背及骶髂處疼痛、活動受累、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，骨骼肌肉失于濡養(yǎng)，髓虛肉不仁而卻，“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇第四十三》)，進一步又影響到筋骨失衡。
3 筋骨平衡與瘀血痹阻型AS的關(guān)系
3.1 病因病機角度 筋骨平衡則骨正筋柔、筋骨勁強，《素問·生氣通天論》曰“骨正筋柔，氣血自流”，氣血通暢則病邪易除。二者處于調(diào)和狀態(tài)，改善肌表腠理功能，陽氣平秘，衛(wèi)外得固，肌膚腠理致密，開闔可得，腰背經(jīng)脈所經(jīng)循行處不易感受外感風寒濕熱邪入侵，氣血得以宣行，抵御于外，使其外邪不能“起于毫毛而發(fā)腠理”，亦不可搏于筋骨，以阻筋肉蜷縮、麻木不仁、腰背肌肉痙攣。外邪不易侵襲機體，則營衛(wèi)可共居，營氣行于脈中，化生、運營血液，循脈上下，布散全身；衛(wèi)氣行于脈外，充皮膚、溫分肉、肥腠理，使肌肉充實、臟腑堅定。營衛(wèi)二者和合，共同濡養(yǎng)皮膚、肌肉、筋骨，此時營衛(wèi)調(diào)和，則氣血運行通暢，氣的推動作用正常使升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，血液在氣的推動下循脈運行周身，內(nèi)至臟腑，外達肢節(jié)、肌膚、官竅，周而復始，生化有源，脈道滑利通暢。血液不受氣阻而瘀堵于局部腰背、骶髂處產(chǎn)生瘀血，進而減少AS患者局部腰背、骶髂處新生瘀血，減緩因離經(jīng)之血堵塞所致的疼痛、筋攣、活動不利及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，促進局部肌膚及周圍軟組織的損傷修復，進一步延緩瘀血對AS后期的發(fā)病進展。
3.2 生物力學角度 腰背疼痛受損的重要原因包括動靜力失衡，而脊柱動力平衡系統(tǒng)(肌肉與筋膜、軟組織等)和靜力平衡系統(tǒng)(椎體、韌帶、軟骨等)任何一方失衡紊亂則會導致腰背、骶髂部脊柱與軟組織的內(nèi)外應(yīng)力分布不均[15-17]，局部受到牽拉和擠壓而引發(fā)疼痛、拘攣、僵硬等癥狀。同時動靜力失衡致使肌力失去平衡，也會出現(xiàn)劇烈腰背疼痛、肌肉痙攣及功能活動受限等臨床癥候群。此時局部肌膚、肌肉群、筋膜、周圍軟組織受到損傷，使離經(jīng)之血、凝血積存體內(nèi)，結(jié)聚不散，血液運行遲滯，脈道壅阻閉塞不通，久之轉(zhuǎn)為瘀血，進而加重AS腰脊及骶髂關(guān)節(jié)僵痛、畸形、活動受累等臨床癥狀。而筋骨平衡是穩(wěn)固脊柱正常功能的基礎(chǔ)，可有效維持脊柱的穩(wěn)定性即動力結(jié)構(gòu)平衡、靜力結(jié)構(gòu)平衡，促進脊柱的壓縮力、剪切力的正常傳導[18]，進而有效調(diào)節(jié)周圍軟組織的損傷和緊張狀態(tài)，減少離經(jīng)之血生成，促進堵塞于內(nèi)的原有凝血、死血的祛除，則瘀血阻滯于AS脊柱情況可得到緩解。
4 棍點理筋治療
4.1 棍點理筋原理 根據(jù)嶺南傷科流派徐廣堅醫(yī)師創(chuàng)立，后由江曉兵教授改良完善了棍點理筋手法的理論框架、理筋治療范圍及施治步驟及治療工具的制備。筆者由朱旭主治醫(yī)師傳授棍點理筋手法，對受離經(jīng)之血、凝血久積不祛而集聚腰背骶髂部的AS患者的經(jīng)絡(luò)、腧穴進行觸診檢查，確認病變部位，再行棍點理筋治療，活血逐瘀、舒筋通絡(luò)，松解周圍軟組織緊張、粘連狀態(tài)，再整理紊亂小關(guān)節(jié)，恢復動靜力結(jié)構(gòu)平衡，達到筋骨平衡、骨正筋柔。臨床中主要適用于頸胸腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛、小關(guān)節(jié)紊亂、退行性脊柱關(guān)節(jié)疾病等疾患，因其治療定位部位多為頸胸腰背、骶髂處，以緩解局部軟組織粘連、緊張為主，以修復周圍勞損肌肉、筋膜為輔，故適用于緩解AS患者因受瘀血痹阻于脊柱周圍肌肉、軟組織所致疼痛癥狀。
4.2 棍點理筋作用
4.2.1 中醫(yī)角度 此理筋手法具有活血行氣、祛瘀止痛、溫經(jīng)通絡(luò)和疏利關(guān)節(jié)的功效，促進了氣機升降出入?yún)f(xié)調(diào)為用、趨于平衡，改善了局部血液運行不暢而致脈道堵塞不利的壅滯狀況，進而減少凝血、死血及離經(jīng)之血的生成，緩解局部瘀血停留于脊背、骶髂處所導致的肌膚、肌肉群、筋膜、軟組織的勞損和關(guān)節(jié)的畸形病變情況，較大程度上促進了瘀血痹阻類型AS患者生活質(zhì)量的提高，延緩了該類疾病后期發(fā)病進程。
4.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學角度 棍點理筋作用于AS患者腰背骶髂疼痛不適、活動不利及僵硬處，能減少甚至消除筋膜、肌纖維的粘連，解除肌纖維持續(xù)收縮的緊張狀態(tài)，減少對周圍小血管的壓迫，改善局部血運，促進局部炎癥物質(zhì)的吸收，更有利于軟組織粘連的松解，同時解除粘連組織對神經(jīng)的壓迫，減輕疼痛癥狀[19]。進而有效調(diào)節(jié)了該類AS患者腰背、骶髂處的動靜力結(jié)構(gòu)失衡所致的小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)，促進人體的承重力線的恢復，使得脊柱兩旁應(yīng)力趨向于穩(wěn)定，發(fā)揮其支撐、固定保護作用。
4.3 棍點理筋改善筋骨失衡 筋骨失衡，則筋束骨而利肌肉關(guān)節(jié)的作用發(fā)生改變，出現(xiàn)筋不束骨的病理變化，腰背、骶髂處應(yīng)力平衡失調(diào)，筋骨結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生退變[20]。通過棍點理筋治療調(diào)節(jié)瘀血痹阻型AS患者腰背部動靜力結(jié)構(gòu)平衡，調(diào)整負重部位處異常力線，促進力學傳導，減輕超過限度的循環(huán)載荷，穩(wěn)定生物力學承載模式，進而緩解因關(guān)節(jié)載荷傳導紊亂、異常應(yīng)力作用所導致骨纖維破壞、筋肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬且活動受限的筋骨失衡臨床癥狀，此時筋骨失衡得以修復，骨正筋柔得以濡養(yǎng)，促進局部氣機協(xié)調(diào)、推動有力，脈道通暢，血液在氣的正常推動下運行流利，進一步改善局部瘀血凝滯于內(nèi)而痹阻于筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的情況。
4.4 棍點理筋與其他外治手法區(qū)別
4.4.1 高效性、精準性 與傳統(tǒng)推拿按摩治療進行比較，棍點理筋手法主要借助特制木棍進行輔助治療，深入點、按、搓、搟，由點到面，由表及里，短時間(10～30 min)內(nèi)松解粘頸胸腰骶各處的粘連組織，緩解肌肉、周圍軟組織的緊繃感，使AS患者能較快地感受到局部腰背骶髂處疼痛不適、活動僵硬感的減輕，呈現(xiàn)出較高的治療有效率。而研究[21]表明棍點理筋手法治療組對于傳統(tǒng)推拿對照組相比疼痛的緩解程度更好，病人腰背疼痛、拘攣、活動不利及僵硬等癥狀緩解效果滿意度更高。
4.4.2 簡便性 操作呈現(xiàn)出簡便的特點，棍點理筋手法治療對于設(shè)備和場所的要求較低，治療程序簡約，醫(yī)護工作者容易學習掌握。對于施術(shù)者而言，只需準備定位、消毒、施術(shù)，以特制木棍(大小頭，頭端尖尾端大，江曉兵教授設(shè)計專利產(chǎn)品，專利號201720353760.X)、活血祛瘀膏藥為輔助，患者保持俯伏坐位即可。
4.4.3 安全性 施術(shù)者手腕關(guān)節(jié)不會輕易表現(xiàn)出損傷的現(xiàn)象，于患者病位可以確保棍點直達，表現(xiàn)出集中力量，無需于過大活動范圍將脊柱運動節(jié)段進行安置，可以使得臨床運用時安全性顯著增加[22]。該治療方法在無開放性傷口即無創(chuàng)傷表現(xiàn)情況下，由外通過肌膚腠理直達于內(nèi)，深入內(nèi)層炎性粘連組織進行松解，對于施術(shù)者和患者的安全性都較高。
4.5 治療手法 首先，施術(shù)者通過手摸心會，以拇指觸診定位感知肌肉、筋膜、骨骼病變，可于患處觸摸到魚鱗狀、條索狀、城墻狀壓高或結(jié)節(jié)，同時患者訴按壓處酸脹痛或刺痛感[23]；找出造成關(guān)節(jié)紊亂、活動受限的異常肌肉群、周圍軟組織，再在定位部位涂抹活血化瘀藥膏(常用白脈軟膏)作為治療過程中的潤滑涂層，以棍棒尖頭端作為棍點代手，利用力學杠桿原理，每周一次，每次10～30 min，使用朱旭主治醫(yī)師傳授的特制木棍(大小頭，頭端尖尾端大，江教授設(shè)計專利產(chǎn)品，專利號201720353760.X)對肌肉、筋膜及韌帶等組織進行松解及點、按、搓、搟，用力均勻，由點到面，由外到內(nèi)，由表及里。待軟組織充分松解后，在充分核查患者相關(guān)病史和身體情況后，配合木棍工具在棘突后凸和小關(guān)節(jié)偏移處予以AS患者關(guān)節(jié)相對位置的定點調(diào)整，促進動靜力結(jié)構(gòu)平衡的恢復，其中包括彈撥法、拇指按壓或肘壓法，過程注意用力由輕漸重，均勻用力，以患者接受為度，切忌使用暴力[24]。以此通過棍棒點、按、搓、搟及關(guān)節(jié)相對位置的整理方法使力量直接傳達至病位處，緩解因肌肉群、周圍軟組織損傷后加重離經(jīng)之血所導致的腰背、骶髂處瘀阻疼痛，進而改善肌表腠理功能，促進氣血運行通暢，減少瘀血生成，減輕因瘀血阻滯所加深的筋骨失衡表現(xiàn)，故而局部緩和瘀血痹阻型AS患者病情。
5 病案舉例
患者鄧某，女，66歲，2021年3月30日就診于貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕血液科，近2年來反復出現(xiàn)腰骶部疼痛、酸脹麻木，疼痛隨活動稍有改善，休息后不緩解，病情逐漸加重，院內(nèi)查HLA-B27(+)，抗 CCP 抗體(-)，RF(-)，CRP 升高，查體脊柱輕度后凸畸形，腰3至骶1椎體棘突及棘突旁輕度壓痛，叩擊痛(+)，下腰痛和晨僵>3 h，腰椎活動受限，活動度(前屈60°、后伸10°，左右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)25°)，骶髂關(guān)節(jié)X線示雙側(cè)2級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，雙髖關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)“4”字試驗(+)，雙下肢肌力4級。根據(jù)病史、輔助檢查及查體，上述符合2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組(ASAS)推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷標準[25-26]，確診為AS。舌黯淡，苔薄白微膩，脈細澀，舌下絡(luò)脈曲張、色微紫，中醫(yī)辨病為大僂，證屬瘀血痹阻型。院內(nèi)先后予以“注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白”“阿達木單抗注射液”“枸櫞酸托法替布片”治療后癥狀緩解，數(shù)日后又再次加重。
2021年4月5日無明顯誘因上述癥狀加重，逐漸出現(xiàn)腰部活動受限，故2021年4月6日停用上述藥物治療后，在骨科門診予以棍點理筋手法治療后腰骶部疼痛癥狀迅速緩解。2021年4月14日復診予以棍點理筋手法治療(每周一次)；2021年4月21日復診予以棍點理筋手法治療(每周一次)；2021年4月28日復診予以棍點理筋手法治療(每周一次)；2021年6月2日復診再次予以棍點理筋手法治療一次。后查體腰椎活動度(前屈70°、后伸20°，左右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)25°)，腰骶叩擊痛、雙髖關(guān)節(jié)壓痛不顯，雙側(cè)“4”字試驗(+-)，雙下肢肌力“4+”級，查舌黯淡，苔薄白，脈沉細，舌下絡(luò)脈微曲張、色淡紅。患者結(jié)合棍點理筋手法后相比較之前臨床癥狀已有較大好轉(zhuǎn)。
6 小結(jié)
瘀血痹阻型AS患者多因氣推動無力、脈道壅滯不通使得血液運行不暢而致離經(jīng)之血停阻于局部腰背、骶髂處損傷腰背肌膚、肌肉群、筋膜及周圍軟組織，增加緊張和粘連狀態(tài)，影響筋骨協(xié)調(diào)平衡，進而加深原有脊柱強直、關(guān)節(jié)僵硬、畸形、活動受限、腰背骶髂部炎性疼痛等情況。通過研究和臨床實踐治療可表明運用棍點理筋手法可以局部緩解瘀血痹阻型AS患者腰背骶髂處疼痛不適、僵硬及活動受限等癥狀，短期內(nèi)改善病患生活質(zhì)量。作為一種新型外治方法，能高效、精準、簡便、安全地對該類病患治療，既能快速緩解局部疼痛癥狀，同時也促進筋骨失衡的修復，在臨床實踐中值得推廣。
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1.2 筋骨失衡 若內(nèi)外界因素作用下破壞了筋與骨相協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)，造成筋出槽、骨錯縫，從而形成筋骨失和的病理狀態(tài)[7]，則會出現(xiàn)生物力學特征性指標的改變[8]。從生物力學的角度，腰部生理情況下的運動范圍和穩(wěn)定的姿勢狀態(tài)都需要通過腰部“筋骨”的動靜力平衡相互協(xié)調(diào)[9]。以骨為基礎(chǔ)，腰背部的穩(wěn)定性、動靜力平衡過程得以維持，并且通過筋來起到推動作用。而AS臨床主要表現(xiàn)為脊柱強直、炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)病變、活動受限及畸形等，此亦為筋骨失衡、骨歪筋結(jié)表現(xiàn)，周圍軟組織因超過力學承載限度后出現(xiàn)痙攣、僵硬、疼痛等癥狀，通過棍點理筋治療可緩解腰背肌肉群、促進筋骨失衡的修復，進而局部改善AS臨床癥狀。
2 瘀血痹阻型AS發(fā)病理論
“瘀血痹阻”既是 AS 發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，又為其病機關(guān)鍵，且貫穿于整個疾病過程之中；該類患者在早期即有“瘀”的狀態(tài)存在[10]，而病成之后，“瘀”作為其病理產(chǎn)物[11]，又是其進一步發(fā)展的誘因，可為標實表現(xiàn)[12]?！帮嫴凰硷L寒濕熱入皮膚，何處作痛；入于氣管，痛必定流走；入于血管，痛不移處；已凝之血，更不能活”(清·王清任《醫(yī)林改錯》)。當先天稟賦不足，外邪內(nèi)盛，深入痹阻于肌膚、經(jīng)絡(luò)及關(guān)節(jié)等處，久則不斷耗損人體正氣，機體氣虛，氣虛則推動無力，氣機升降出入失合，不能達于血管，血液運行遲滯緩澀，脈道阻滯不通，或積聚于脈內(nèi)，或溢灑于脈外，進而離經(jīng)之血停滯瘀結(jié)，久而不散則血液凝泣、血脈壅塞，成為死血、凝血，便為瘀血。瘀血阻滯于內(nèi)，則表現(xiàn)為脊背部以及腰骶部疼痛、僵硬、不適，甚則活動受限[13]；同時“堵塞氣之往來”，致腫、致痛、致積聚腫塊、致肌膚麻木不仁，不通則痛[14]。AS患者本身已出現(xiàn)筋骨失衡癥狀表現(xiàn)，而新生瘀血作為其病理產(chǎn)物則會瘀結(jié)于內(nèi)，阻滯脈道，氣血運行不暢，成為氣虛血瘀病變。局部結(jié)聚于脊背、骶髂部，則加重患者脊背及骶髂處疼痛、活動受累、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，骨骼肌肉失于濡養(yǎng)，髓虛肉不仁而卻，“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇第四十三》)，進一步又影響到筋骨失衡。
3 筋骨平衡與瘀血痹阻型AS的關(guān)系
3.1 病因病機角度 筋骨平衡則骨正筋柔、筋骨勁強，《素問·生氣通天論》曰“骨正筋柔，氣血自流”，氣血通暢則病邪易除。二者處于調(diào)和狀態(tài)，改善肌表腠理功能，陽氣平秘，衛(wèi)外得固，肌膚腠理致密，開闔可得，腰背經(jīng)脈所經(jīng)循行處不易感受外感風寒濕熱邪入侵，氣血得以宣行，抵御于外，使其外邪不能“起于毫毛而發(fā)腠理”，亦不可搏于筋骨，以阻筋肉蜷縮、麻木不仁、腰背肌肉痙攣。外邪不易侵襲機體，則營衛(wèi)可共居，營氣行于脈中，化生、運營血液，循脈上下，布散全身；衛(wèi)氣行于脈外，充皮膚、溫分肉、肥腠理，使肌肉充實、臟腑堅定。營衛(wèi)二者和合，共同濡養(yǎng)皮膚、肌肉、筋骨，此時營衛(wèi)調(diào)和，則氣血運行通暢，氣的推動作用正常使升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，血液在氣的推動下循脈運行周身，內(nèi)至臟腑，外達肢節(jié)、肌膚、官竅，周而復始，生化有源，脈道滑利通暢。血液不受氣阻而瘀堵于局部腰背、骶髂處產(chǎn)生瘀血，進而減少AS患者局部腰背、骶髂處新生瘀血，減緩因離經(jīng)之血堵塞所致的疼痛、筋攣、活動不利及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，促進局部肌膚及周圍軟組織的損傷修復，進一步延緩瘀血對AS后期的發(fā)病進展。
3.2 生物力學角度 腰背疼痛受損的重要原因包括動靜力失衡，而脊柱動力平衡系統(tǒng)(肌肉與筋膜、軟組織等)和靜力平衡系統(tǒng)(椎體、韌帶、軟骨等)任何一方失衡紊亂則會導致腰背、骶髂部脊柱與軟組織的內(nèi)外應(yīng)力分布不均[15-17]，局部受到牽拉和擠壓而引發(fā)疼痛、拘攣、僵硬等癥狀。同時動靜力失衡致使肌力失去平衡，也會出現(xiàn)劇烈腰背疼痛、肌肉痙攣及功能活動受限等臨床癥候群。此時局部肌膚、肌肉群、筋膜、周圍軟組織受到損傷，使離經(jīng)之血、凝血積存體內(nèi)，結(jié)聚不散，血液運行遲滯，脈道壅阻閉塞不通，久之轉(zhuǎn)為瘀血，進而加重AS腰脊及骶髂關(guān)節(jié)僵痛、畸形、活動受累等臨床癥狀。而筋骨平衡是穩(wěn)固脊柱正常功能的基礎(chǔ)，可有效維持脊柱的穩(wěn)定性即動力結(jié)構(gòu)平衡、靜力結(jié)構(gòu)平衡，促進脊柱的壓縮力、剪切力的正常傳導[18]，進而有效調(diào)節(jié)周圍軟組織的損傷和緊張狀態(tài)，減少離經(jīng)之血生成，促進堵塞于內(nèi)的原有凝血、死血的祛除，則瘀血阻滯于AS脊柱情況可得到緩解。
4 棍點理筋治療
4.1 棍點理筋原理 根據(jù)嶺南傷科流派徐廣堅醫(yī)師創(chuàng)立，后由江曉兵教授改良完善了棍點理筋手法的理論框架、理筋治療范圍及施治步驟及治療工具的制備。筆者由朱旭主治醫(yī)師傳授棍點理筋手法，對受離經(jīng)之血、凝血久積不祛而集聚腰背骶髂部的AS患者的經(jīng)絡(luò)、腧穴進行觸診檢查，確認病變部位，再行棍點理筋治療，活血逐瘀、舒筋通絡(luò)，松解周圍軟組織緊張、粘連狀態(tài)，再整理紊亂小關(guān)節(jié)，恢復動靜力結(jié)構(gòu)平衡，達到筋骨平衡、骨正筋柔。臨床中主要適用于頸胸腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛、小關(guān)節(jié)紊亂、退行性脊柱關(guān)節(jié)疾病等疾患，因其治療定位部位多為頸胸腰背、骶髂處，以緩解局部軟組織粘連、緊張為主，以修復周圍勞損肌肉、筋膜為輔，故適用于緩解AS患者因受瘀血痹阻于脊柱周圍肌肉、軟組織所致疼痛癥狀。
4.2 棍點理筋作用
4.2.1 中醫(yī)角度 此理筋手法具有活血行氣、祛瘀止痛、溫經(jīng)通絡(luò)和疏利關(guān)節(jié)的功效，促進了氣機升降出入?yún)f(xié)調(diào)為用、趨于平衡，改善了局部血液運行不暢而致脈道堵塞不利的壅滯狀況，進而減少凝血、死血及離經(jīng)之血的生成，緩解局部瘀血停留于脊背、骶髂處所導致的肌膚、肌肉群、筋膜、軟組織的勞損和關(guān)節(jié)的畸形病變情況，較大程度上促進了瘀血痹阻類型AS患者生活質(zhì)量的提高，延緩了該類疾病后期發(fā)病進程。
4.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學角度 棍點理筋作用于AS患者腰背骶髂疼痛不適、活動不利及僵硬處，能減少甚至消除筋膜、肌纖維的粘連，解除肌纖維持續(xù)收縮的緊張狀態(tài)，減少對周圍小血管的壓迫，改善局部血運，促進局部炎癥物質(zhì)的吸收，更有利于軟組織粘連的松解，同時解除粘連組織對神經(jīng)的壓迫，減輕疼痛癥狀[19]。進而有效調(diào)節(jié)了該類AS患者腰背、骶髂處的動靜力結(jié)構(gòu)失衡所致的小關(guān)節(jié)紊亂狀態(tài)，促進人體的承重力線的恢復，使得脊柱兩旁應(yīng)力趨向于穩(wěn)定，發(fā)揮其支撐、固定保護作用。
4.3 棍點理筋改善筋骨失衡 筋骨失衡，則筋束骨而利肌肉關(guān)節(jié)的作用發(fā)生改變，出現(xiàn)筋不束骨的病理變化，腰背、骶髂處應(yīng)力平衡失調(diào)，筋骨結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生退變[20]。通過棍點理筋治療調(diào)節(jié)瘀血痹阻型AS患者腰背部動靜力結(jié)構(gòu)平衡，調(diào)整負重部位處異常力線，促進力學傳導，減輕超過限度的循環(huán)載荷，穩(wěn)定生物力學承載模式，進而緩解因關(guān)節(jié)載荷傳導紊亂、異常應(yīng)力作用所導致骨纖維破壞、筋肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬且活動受限的筋骨失衡臨床癥狀，此時筋骨失衡得以修復，骨正筋柔得以濡養(yǎng)，促進局部氣機協(xié)調(diào)、推動有力，脈道通暢，血液在氣的正常推動下運行流利，進一步改善局部瘀血凝滯于內(nèi)而痹阻于筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的情況。
4.4 棍點理筋與其他外治手法區(qū)別
4.4.1 高效性、精準性 與傳統(tǒng)推拿按摩治療進行比較，棍點理筋手法主要借助特制木棍進行輔助治療，深入點、按、搓、搟，由點到面，由表及里，短時間(10～30 min)內(nèi)松解粘頸胸腰骶各處的粘連組織，緩解肌肉、周圍軟組織的緊繃感，使AS患者能較快地感受到局部腰背骶髂處疼痛不適、活動僵硬感的減輕，呈現(xiàn)出較高的治療有效率。而研究[21]表明棍點理筋手法治療組對于傳統(tǒng)推拿對照組相比疼痛的緩解程度更好，病人腰背疼痛、拘攣、活動不利及僵硬等癥狀緩解效果滿意度更高。
4.4.2 簡便性 操作呈現(xiàn)出簡便的特點，棍點理筋手法治療對于設(shè)備和場所的要求較低，治療程序簡約，醫(yī)護工作者容易學習掌握。對于施術(shù)者而言，只需準備定位、消毒、施術(shù)，以特制木棍(大小頭，頭端尖尾端大，江曉兵教授設(shè)計專利產(chǎn)品，專利號201720353760.X)、活血祛瘀膏藥為輔助，患者保持俯伏坐位即可。
4.4.3 安全性 施術(shù)者手腕關(guān)節(jié)不會輕易表現(xiàn)出損傷的現(xiàn)象，于患者病位可以確保棍點直達，表現(xiàn)出集中力量，無需于過大活動范圍將脊柱運動節(jié)段進行安置，可以使得臨床運用時安全性顯著增加[22]。該治療方法在無開放性傷口即無創(chuàng)傷表現(xiàn)情況下，由外通過肌膚腠理直達于內(nèi)，深入內(nèi)層炎性粘連組織進行松解，對于施術(shù)者和患者的安全性都較高。
4.5 治療手法 首先，施術(shù)者通過手摸心會，以拇指觸診定位感知肌肉、筋膜、骨骼病變，可于患處觸摸到魚鱗狀、條索狀、城墻狀壓高或結(jié)節(jié)，同時患者訴按壓處酸脹痛或刺痛感[23]；找出造成關(guān)節(jié)紊亂、活動受限的異常肌肉群、周圍軟組織，再在定位部位涂抹活血化瘀藥膏(常用白脈軟膏)作為治療過程中的潤滑涂層，以棍棒尖頭端作為棍點代手，利用力學杠桿原理，每周一次，每次10～30 min，使用朱旭主治醫(yī)師傳授的特制木棍(大小頭，頭端尖尾端大，江教授設(shè)計專利產(chǎn)品，專利號201720353760.X)對肌肉、筋膜及韌帶等組織進行松解及點、按、搓、搟，用力均勻，由點到面，由外到內(nèi)，由表及里。待軟組織充分松解后，在充分核查患者相關(guān)病史和身體情況后，配合木棍工具在棘突后凸和小關(guān)節(jié)偏移處予以AS患者關(guān)節(jié)相對位置的定點調(diào)整，促進動靜力結(jié)構(gòu)平衡的恢復，其中包括彈撥法、拇指按壓或肘壓法，過程注意用力由輕漸重，均勻用力，以患者接受為度，切忌使用暴力[24]。以此通過棍棒點、按、搓、搟及關(guān)節(jié)相對位置的整理方法使力量直接傳達至病位處，緩解因肌肉群、周圍軟組織損傷后加重離經(jīng)之血所導致的腰背、骶髂處瘀阻疼痛，進而改善肌表腠理功能，促進氣血運行通暢，減少瘀血生成，減輕因瘀血阻滯所加深的筋骨失衡表現(xiàn)，故而局部緩和瘀血痹阻型AS患者病情。
5 病案舉例
患者鄧某，女，66歲，2021年3月30日就診于貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕血液科，近2年來反復出現(xiàn)腰骶部疼痛、酸脹麻木，疼痛隨活動稍有改善，休息后不緩解，病情逐漸加重，院內(nèi)查HLA-B27(+)，抗 CCP 抗體(-)，RF(-)，CRP 升高，查體脊柱輕度后凸畸形，腰3至骶1椎體棘突及棘突旁輕度壓痛，叩擊痛(+)，下腰痛和晨僵>3 h，腰椎活動受限，活動度(前屈60°、后伸10°，左右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)25°)，骶髂關(guān)節(jié)X線示雙側(cè)2級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，雙髖關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)“4”字試驗(+)，雙下肢肌力4級。根據(jù)病史、輔助檢查及查體，上述符合2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組(ASAS)推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷標準[25-26]，確診為AS。舌黯淡，苔薄白微膩，脈細澀，舌下絡(luò)脈曲張、色微紫，中醫(yī)辨病為大僂，證屬瘀血痹阻型。院內(nèi)先后予以“注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白”“阿達木單抗注射液”“枸櫞酸托法替布片”治療后癥狀緩解，數(shù)日后又再次加重。
2021年4月5日無明顯誘因上述癥狀加重，逐漸出現(xiàn)腰部活動受限，故2021年4月6日停用上述藥物治療后，在骨科門診予以棍點理筋手法治療后腰骶部疼痛癥狀迅速緩解。2021年4月14日復診予以棍點理筋手法治療(每周一次)；2021年4月21日復診予以棍點理筋手法治療(每周一次)；2021年4月28日復診予以棍點理筋手法治療(每周一次)；2021年6月2日復診再次予以棍點理筋手法治療一次。后查體腰椎活動度(前屈70°、后伸20°，左右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)25°)，腰骶叩擊痛、雙髖關(guān)節(jié)壓痛不顯，雙側(cè)“4”字試驗(+-)，雙下肢肌力“4+”級，查舌黯淡，苔薄白，脈沉細，舌下絡(luò)脈微曲張、色淡紅。患者結(jié)合棍點理筋手法后相比較之前臨床癥狀已有較大好轉(zhuǎn)。
6 小結(jié)
瘀血痹阻型AS患者多因氣推動無力、脈道壅滯不通使得血液運行不暢而致離經(jīng)之血停阻于局部腰背、骶髂處損傷腰背肌膚、肌肉群、筋膜及周圍軟組織，增加緊張和粘連狀態(tài)，影響筋骨協(xié)調(diào)平衡，進而加深原有脊柱強直、關(guān)節(jié)僵硬、畸形、活動受限、腰背骶髂部炎性疼痛等情況。通過研究和臨床實踐治療可表明運用棍點理筋手法可以局部緩解瘀血痹阻型AS患者腰背骶髂處疼痛不適、僵硬及活動受限等癥狀，短期內(nèi)改善病患生活質(zhì)量。作為一種新型外治方法，能高效、精準、簡便、安全地對該類病患治療，既能快速緩解局部疼痛癥狀，同時也促進筋骨失衡的修復，在臨床實踐中值得推廣。
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