基于平戰(zhàn)結(jié)合模式護士災(zāi)害救援能力的培養(yǎng)

吳軍玲，吳世菊，陳麗娟，萬 芳，劉美滿，孔令煜，吳鳴娣，吳 迪

近年來，世界范圍內(nèi)自然災(zāi)害以及工業(yè)革命導致的安全生產(chǎn)事故頻發(fā)，并呈現(xiàn)出突發(fā)、密集化的特點，地震、水災(zāi)、火災(zāi)、臺風、泥石流、颶風、危化品、礦產(chǎn)開采等引發(fā)的各種災(zāi)害，導致人民生命財產(chǎn)受到巨大損失[1]。為了應(yīng)對不斷出現(xiàn)的自然和安全生產(chǎn)災(zāi)害事故，踐行中國共產(chǎn)黨“人民至上，生命至上”的執(zhí)政理念，2018-03中華人民共和國應(yīng)急管理部成立，2018-08應(yīng)急管理部組建成立的中國救援隊，依托北京消防總隊、國家地震局搜救中心與應(yīng)急總醫(yī)院三家單位，承擔國內(nèi)外的自然災(zāi)害和安全生產(chǎn)領(lǐng)域災(zāi)害的救援任務(wù)。隊伍成立之后，迅速集結(jié)組隊、集訓急訓模擬演練，經(jīng)過1年的努力，于2019-10接受了聯(lián)合國的重型救援隊的測評，并高分通過，成為中國第二支聯(lián)合國認證的國際重型救援隊。

“平戰(zhàn)結(jié)合”一詞最初源于軍事領(lǐng)域，立足于戰(zhàn)爭準備，表示和平狀態(tài)與戰(zhàn)爭狀態(tài)相結(jié)合和相互轉(zhuǎn)換[2]。即平時的工作以及培訓等，要以“戰(zhàn)時”為目的去進行，要為“戰(zhàn)時”做準備。近些年在應(yīng)急管理中越來越強調(diào)“平戰(zhàn)結(jié)合”，也就是常態(tài)管理與應(yīng)急管理相結(jié)合，常態(tài)管理中要隨時準備為應(yīng)急時刻做準備。

為了在短時間內(nèi)提高醫(yī)護人員的應(yīng)急救援能力，按照應(yīng)急管理部對救援隊伍建設(shè)的邊建設(shè)、邊探索、邊提高的指示精神，院領(lǐng)導高度重視，我院在原有國家礦山救護隊的基礎(chǔ)上，結(jié)合災(zāi)種情況，迅速展開了相關(guān)的工作，包括：成立了應(yīng)急救援專班，在全院范圍內(nèi)采取自愿報名基礎(chǔ)上，擬定相關(guān)救援隊隊員選拔，培訓計劃；應(yīng)急庫房的建立及管理；應(yīng)急物資的儲備及調(diào)度使用等等，用最快的速度，最短的時間，補齊短板，打造一支技術(shù)過硬，能打硬仗，隨時可以出隊的應(yīng)急醫(yī)療救援隊伍。

急診醫(yī)學與災(zāi)害醫(yī)學在融會相關(guān)學科的知識變成一門邊緣學科的同時，急救護理學也應(yīng)運而生[3]。護士作為救援隊里重要的組成部分，其管理培訓的重要性不言而喻，在我院應(yīng)急救援隊護士的管理中，我們采用了平戰(zhàn)結(jié)合的管理培訓模式，現(xiàn)將整個管理過程進行陳述。

1 護士應(yīng)急能力需求分析

由于災(zāi)害事故及安全生產(chǎn)事件的突發(fā)性、不可預(yù)測性、原因多樣性、危害直接性及發(fā)生時隱蔽性特點，決定了病種的多樣性和復雜性，需要一支具有反應(yīng)速度快，醫(yī)學理論基礎(chǔ)扎實，專業(yè)信念堅定，技術(shù)精湛，高實踐水平的急救?？迫瞬抨燵4]。我院護士具備專業(yè)的醫(yī)學知識，前期我院為礦山救護中心，打造過一支礦山救護隊，有礦山救護的知識儲備，醫(yī)護在演練培訓中有一定的經(jīng)驗。但針對全災(zāi)種的救援任務(wù)，我們還是新兵，此次救援培訓，涉及知識面廣泛，技能多樣，所以結(jié)合災(zāi)害類型的護理急救技術(shù)、災(zāi)害救護專業(yè)技能，常見災(zāi)害事故的應(yīng)急處置，疫區(qū)的感染控制及國際救災(zāi)的相關(guān)知識等都急需培訓再提高。

所謂養(yǎng)兵千日用兵一時，只有平時訓練有素，戰(zhàn)時才能拉得出、展得開、救得下。由于護士平時工作繁忙，培訓時間有限，這就要求訓練要精準，要結(jié)合“戰(zhàn)時”擔負的保障任務(wù)，要突出重點、針對平時接觸得少的戰(zhàn)傷救治內(nèi)容，有的放矢的進行培訓。而要快速提升護士的應(yīng)急救援能力，平戰(zhàn)結(jié)合的模式無疑是提高醫(yī)護人員災(zāi)害救援能力一條重要途徑[4]。

2 應(yīng)急救援護士團隊的建設(shè)

2.1 應(yīng)急救援專班為了更好的開展相關(guān)工作，醫(yī)院設(shè)立了負責應(yīng)急救援工作的專班人員，應(yīng)急專班的主要任務(wù)是以提升應(yīng)急救治能力為核心，評估醫(yī)院應(yīng)急工作的基礎(chǔ)，找出短板，確立規(guī)劃目標，明確建設(shè)內(nèi)容和具體實施計劃，跟蹤和評價規(guī)劃實施效果[4]。按照“平戰(zhàn)結(jié)合”的應(yīng)急管理原則，醫(yī)院的應(yīng)急管理專班在平時主要是建立和完善預(yù)案、執(zhí)行計劃、組建應(yīng)急隊伍、組織培訓與演練和開展、國內(nèi)外災(zāi)害傳染病監(jiān)測等日常管理工作。當發(fā)生重大疫情時，要迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，構(gòu)建應(yīng)急管理狀態(tài)下的組織結(jié)構(gòu)，擴充應(yīng)急管理功能。執(zhí)行醫(yī)院應(yīng)急決策事項，指揮應(yīng)急救治和相關(guān)防控工作。其中，護士應(yīng)急隊員的選拔及管理由應(yīng)急救援專班與護理部共同承擔。

2.2 應(yīng)急救援護士的選拔應(yīng)急救援護士在災(zāi)害事故及安全生產(chǎn)事故中是一支重要救護力量。而災(zāi)害救援現(xiàn)場的救護環(huán)境與平時的日常工作環(huán)境有較大的差別，應(yīng)急救援狀態(tài)下惡劣的救援環(huán)境，對護士的應(yīng)急能力、應(yīng)變能力提出了更高的要求[5]。因此，我院在選拔應(yīng)急救援護士時，在綜合考慮災(zāi)害救援的特點及對護理要求的前提下，制定相應(yīng)的選拔條件。

2.2.1 基本標準應(yīng)急救援護士除了應(yīng)具有良好的身體素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)、穩(wěn)定健康的心理素質(zhì)、扎實的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)、豐富的臨床經(jīng)驗、敏銳的觀察力、較好的團隊協(xié)作精神、吃苦耐勞的精神及責任心、較強的應(yīng)急能力外[6]，還應(yīng)具有奉獻精神和敬業(yè)精神。

2.2.2 基本條件注冊護士，從事臨床護理工作2年以上，年齡45歲以下，在醫(yī)院組織的考核成績優(yōu)良者，英語聽說能力強者優(yōu)先。

2.2.3 專科要求以外科、急診科，重癥醫(yī)學科、手術(shù)室、血液透析、婦產(chǎn)科（助產(chǎn)士）等科室的骨干護士為主。

2.2.4 自愿原則在符合選拔條件的護士中，采取自愿參與的原則。

2.2.5 選拔程序自愿申請、科室推薦、組織考查、嚴格考核的程序，擇優(yōu)錄取。

2.3 應(yīng)急救援護士的培訓在進行培訓之前，首先對護士的應(yīng)急核心能力及短板進行分析，應(yīng)急護士急需的災(zāi)害救援內(nèi)容包括：（1）災(zāi)害救援的基礎(chǔ)理論及技能知識；（2）常見災(zāi)害事故的應(yīng)急處置；（3）災(zāi)害救援模擬演練；（4）國際救災(zāi)的流程，注意事項等[7]。與此同時，北京消防總隊、國家地震局搜救中心和應(yīng)急總醫(yī)院三家單位根據(jù)各方的災(zāi)害救援知識短板，經(jīng)過總結(jié)分析，共同制定了培訓內(nèi)容及培訓計劃。我院根據(jù)需求，組織護士參與相關(guān)的培訓。

2.3.1 培訓內(nèi)容一是災(zāi)害救援基礎(chǔ)理論及技能知識：其中包括：（1）救援中的醫(yī)學理論知識[8-9]。主要以急危重癥患者救治護理、常用急救藥物作用與毒性反應(yīng)、心肺腦復蘇新進展、創(chuàng)傷與多發(fā)傷的救治護理、多臟器功能衰竭的監(jiān)測與救護、急危重癥患者的監(jiān)護及水電解質(zhì)失衡患者的現(xiàn)場救護、擠壓綜合征的急救救護，災(zāi)害中的衛(wèi)生防疫知識。（2）災(zāi)害搜索理論知識[10]。主要以災(zāi)害救援的基本概念，原則及意義，法律法規(guī)，倫理問題，組織體系。檢傷分類的意義、目的和方法。如災(zāi)害心理學。主要加強對災(zāi)民和救援人員的心理救援工作。如狹小空間救援。救援的要點主要針對破拆、頂撐、移除、支撐、豎井救援及斜向救援等科目的原理、操作以及配合進行學習。如營區(qū)的選擇，帳篷的搭建等知識。以及國際通用的常用救援標識，救援中的國際慣例，各救災(zāi)機構(gòu)的英文縮寫等。（3）災(zāi)害中常用的救援技術(shù)[10]。主要有心肺復蘇技術(shù)、除顫技術(shù)、氣管插管技術(shù)、簡易呼吸器使用、血氣分析儀的使用、自動體外除顫器（Automated External Defibrillator，AED）的使用、骨髓穿刺槍的使用以及截肢電鋸等設(shè)備的使用；五大戰(zhàn)地救護技術(shù)（通氣、止血、包扎、固定、搬運）；破拆、高空救援、頭盔佩戴方法、擔架和繩索的使用等。（4）救災(zāi)物資及庫房的管理知識。在救災(zāi)現(xiàn)場，護士往往承擔著救災(zāi)物資的管理。因此，在日常的培訓中，庫房的管理也是重要的內(nèi)容之一，包括物資入庫、出庫、日常清點查驗；儀器設(shè)備的維護使用；物資箱的編碼方式、物資的運輸方式及注意事項；毒麻劇限藥品、冷鏈、電池、酒精、氧氣等高危物品藥品運輸及管理等知識的培訓。二是常見災(zāi)害的應(yīng)急處理知識[6,10]。比如電擊傷、重大交通事故、洪災(zāi)、溺水、火災(zāi)、燒傷、地震、危化品爆炸、核輻射和海嘯等災(zāi)害情況下的現(xiàn)場急救及自我防護知識。三是災(zāi)害救援的模擬演練。演練方案的建立及演練實施；國際救援的5個階段的具體實施操作方法及注意事項等，5個階段包括：準備階段、動員階段、行動階段、撤離階段和總結(jié)階段[11]。

2.3.2 培訓方式方法采取的形式包括專題講座授課及實訓演練。

（1）講座模式：我院從2018年至今承辦了10余次大型的次跨國境救援醫(yī)療培訓班。培訓班采取互動式培訓，培訓內(nèi)容包括團隊合作技巧、討論、角色扮演與案例研究。同時，為了適應(yīng)國外救援的需要，還選拔骨干救援隊員參與國際化培訓學習外交禮儀，參與外教模式的現(xiàn)場講座以提高救援英文水平。

（2）現(xiàn)場模擬演練：自從加入中國救援隊以來，我院每年組織救援隊員到鳳凰嶺國家地震緊急救援中心進行實訓，在坍塌廢墟內(nèi)包扎轉(zhuǎn)運處理傷情，在狹小空間內(nèi)緊急治療擠壓綜合征、進行截肢手術(shù)，最大限度還原災(zāi)害現(xiàn)場場景進行實景訓練。除了救援現(xiàn)場實景訓練，還模擬與各個國內(nèi)國際組織的對接演練，包括與被救援國大使館、與其他國家救援隊相互配合分工以及結(jié)束救援的捐贈流程等。

2.3.3 培訓考核每次培訓結(jié)束，都會根據(jù)培訓的內(nèi)容，進行相應(yīng)的考核。考核采取包括理論答題、現(xiàn)場情景模擬測試、桌面推演、流程演練、現(xiàn)場操作考核、案例分析討論等形式，所有護士都必須考試合格，取得培訓證書。

2.4 應(yīng)急救援護士的管理應(yīng)急護士受科室護士長管理的同時，也受護理部、應(yīng)急救援專班的三重管理，在日常工作中，護士回歸自己所在科室崗位上班，隨時待命。在緊急情況下，隨時從科里抽調(diào)。要求護士手機24 h處于開機狀態(tài)，有事必須向科室負責人及應(yīng)急管理專班以及護理部報備。發(fā)生緊急情況需要調(diào)配時，護士必須在1 h內(nèi)趕到集結(jié)點。在日常的工作中，護士兼擔應(yīng)急庫庫房儀器設(shè)備及物資的管理工作，負責應(yīng)急庫的日常巡查，安全，衛(wèi)生工作，定期對儀器設(shè)備進行檢查，充電，對物資進行清查及出庫入庫登記等工作，保證所有物資在有效期內(nèi)，保證儀器設(shè)備完好，保證應(yīng)急物資隨時處于戰(zhàn)備狀態(tài)。至2018年我院參與中國救援隊以來，經(jīng)過篩選，有120名護士被選為應(yīng)急護士預(yù)備隊員，并根據(jù)工作情況、考核成績和完成演習訓練表現(xiàn)適時進行人員調(diào)整，優(yōu)勝劣汰，實行動態(tài)管理。如有護士離開救援隊，根據(jù)情況實時增補。同時實施激勵機制，重視對預(yù)備隊員的外出進修、在職學習與輪崗培訓，優(yōu)秀者與晉升、獎勵掛鉤，最大限度調(diào)動護士積極性。

3 培訓、實踐，以戰(zhàn)促平

從2018年至今，我院選派護士參與的應(yīng)急知識培訓次數(shù)達10余次。接受培訓的護士達300余人次。

3.1 大型演練為了高質(zhì)量通過聯(lián)合國重型救援的測評從2018-09開始，我院便選派醫(yī)護人員參與到救援隊系統(tǒng)培訓，其中4名護士參與行動隊的培訓，20余名護士參與到控制組的培訓；分別于2018-10、2019-04、2019-07進行了三次全流程全要素演練。這三次大型模演練護士從物資保障準備、到心理生理準備都得到了鍛煉，為出隊積累了很多經(jīng)驗。2019-04進行第一次聯(lián)合國國際救援隊伍分級測評（Insarag External Classification，IEC）模擬測試，2019-07進行第二次IEC模擬測試，每次參與演練保障的護士都達30余人。2021-05在四川雅安進行的“2021應(yīng)急使命”的實戰(zhàn)演練中，我院選派6名護士參與演練。這是建國以來最大規(guī)模的一次應(yīng)急演練。6名護士中有1名護士主要負責物資保障和發(fā)放，1名護士負責營地醫(yī)療運行，1名護士負責檢傷分類，3名護士進入救援隊伍參與廢墟現(xiàn)場救護。

3.2 聯(lián)合國重型救援隊測評2019-10-20至2019-10-22，2名護士參與行動隊廢墟現(xiàn)場救護，1名護士負責營地醫(yī)療運行。30名護士參與演練組調(diào)控工作，5名護士負責聯(lián)合國測評專家陪同翻譯組工作。

3.3 災(zāi)害救援實戰(zhàn)災(zāi)害醫(yī)學應(yīng)急救援工作任務(wù)艱巨，護士擔任了物資準備及管理、檢傷分類、幸存者的搜索救護、衛(wèi)勤保障、健康巡診、災(zāi)害環(huán)境的衛(wèi)生防疫、傷員的包扎，固定，換藥、健康宣教、災(zāi)民的安置及心理疏導等多重角色[12]。

2018-09，我院20名護士有參與印尼海嘯備勤。

2019-03，我院10名護士參與非洲莫桑比克洪災(zāi)救援，為期12天，共治療3 337人，洗消330 800 m2。

2021-07，我院6名護士參與河南特大洪災(zāi)救援，為期14天，醫(yī)療隊員共轉(zhuǎn)戰(zhàn)120余個工作點，巡診救援人員3 830次，消殺總面積達64 000 m2，發(fā)放藥品2 480盒，清理包扎傷口460余人次，錄制科普視頻9個（包括防曬，皮疹鑒別診療、皮膚的保護消毒、衣物的清洗消毒、腹瀉、防護用品使用，防中暑等），健康宣教達9 980人次，成功搶救中暑的社會救援人員4名（重度昏迷1人），救助轉(zhuǎn)送重癥指戰(zhàn)員3人病情追蹤28人。

通過一次次的實戰(zhàn)，我院的救援隊在實戰(zhàn)的過程中，不斷的發(fā)現(xiàn)自身存在的短板及不足，不斷的積累國內(nèi)及國際災(zāi)害救援的經(jīng)驗，不斷的提高隊員的應(yīng)急救援能力，也讓我們?nèi)粘５呐嘤柛佑嗅槍π?，達到了以戰(zhàn)促平的目的。

3.4 以戰(zhàn)促平每次培訓結(jié)束，演練結(jié)束及救災(zāi)過后，醫(yī)院都會組織參與人員進行心得交流，對演習中及現(xiàn)場救災(zāi)中存在的問題進行總結(jié)，查找薄弱環(huán)節(jié)，并在今后的工作中不斷完善，加強相關(guān)方面的培訓，補齊短板，以達到平戰(zhàn)結(jié)合，以戰(zhàn)促平，不斷發(fā)展提升的目的。正因為做到了平戰(zhàn)結(jié)合，以戰(zhàn)促平，在日常的管理中，注重災(zāi)害救援知識的培訓，根據(jù)救援需求進行有針對性的培訓演練，才能在國際測評中得到國際專家的認可，在2次實戰(zhàn)中圓滿完成任務(wù)，在莫桑比克的救援得到了聯(lián)合國及其他國家的充分肯定。

4 體 會

只有平時訓練有素，才能在“戰(zhàn)”時沉著應(yīng)戰(zhàn)，得心應(yīng)手。在災(zāi)害現(xiàn)場，護士既是醫(yī)生的得力助手，更是醫(yī)生的戰(zhàn)友，很多時候，他們需要獨立完成救治任務(wù)，護士在應(yīng)急救援中的地位和作用可以說與臨床醫(yī)生“不分伯仲，平分秋色”[13]。經(jīng)過2年來不斷的“邊培訓，邊實踐，平戰(zhàn)結(jié)合，以戰(zhàn)促平”的管理，我院的救援隊不斷壯大、完善。護士的救援能力從學習摸索到逐步嫻熟，能在需要出隊時能即刻組織“參戰(zhàn)”，護士的應(yīng)急處置救援能力，持久的作戰(zhàn)能力，應(yīng)變能力，災(zāi)害一線的生存能力，指揮能力等都有了質(zhì)的飛躍，成為一支訓練有素，隨時能應(yīng)戰(zhàn)，能“打仗”的災(zāi)害救援護理隊伍。