新時代災(zāi)害醫(yī)學救援與院前醫(yī)療急救融合發(fā)展研究

楊宏杰，孫穎穎，吳 迪

災(zāi)害救援醫(yī)學是我國近年來出現(xiàn)的一門新興學科，它綜合了醫(yī)學、信息學、社會管理學、危機管理學等多領(lǐng)域的知識，是針對突發(fā)災(zāi)難事故決策優(yōu)化的一種科學研究。它是以醫(yī)學手段為主，力爭達到挽救生命、減少傷殘、最大限度地減輕自然或人為災(zāi)難造成損害這一目標。自該概念誕生以來，經(jīng)過數(shù)次重大災(zāi)難的洗禮，于二十一世紀初形成了救援理念與運作體系，相應(yīng)的技術(shù)力量和專業(yè)化程度得到不斷的發(fā)展提升，在災(zāi)難救援過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

1 災(zāi)害救援醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)況

隨著社會經(jīng)濟與科學技術(shù)的日益發(fā)展，災(zāi)害醫(yī)學救援體系的建立為人類在面對與處置災(zāi)害事件時提供了科學的指導，大大減輕了由于災(zāi)害事件造成的損失。這一研究災(zāi)害環(huán)境下醫(yī)學救援規(guī)律的科學，并不是傳統(tǒng)醫(yī)學的簡單分支，而是急救醫(yī)學、工程脫險技術(shù)、應(yīng)急管理三門學科在災(zāi)害救援過程中的高度融合[1]。

近年來，我國經(jīng)歷了多次重大自然及人為災(zāi)難，包括2008年的四川地震、2010年的玉樹地震、2015年的天津爆炸等。綜合近十余年國內(nèi)學者對災(zāi)難救援醫(yī)學的研究來看：2008年彭碧波等深入研究了全球化時代下，在地區(qū)層次、國家層次、國際層次的災(zāi)難醫(yī)學救援體制、組織、裝備、訓練以及技術(shù)水平等內(nèi)容，給出了適應(yīng)國際化趨勢的災(zāi)難醫(yī)學救援標準，對災(zāi)難醫(yī)學救援階梯、時段、程序、裝備標準、急救技術(shù)等共性內(nèi)容進行合理規(guī)范，并提出了統(tǒng)一醫(yī)學救援標準、統(tǒng)一醫(yī)學救援程序等建設(shè)性意見[2]。2010年徐利等采用層次分析法為地震應(yīng)急醫(yī)學救援評估指標賦予權(quán)重，形成了地震災(zāi)難應(yīng)急醫(yī)學救援快速評估指標[3]。2013年馮庚等從救援缺陷以及救援法律法規(guī)等層面對我國以往災(zāi)難救援進行經(jīng)驗總結(jié)，提出了災(zāi)難現(xiàn)場救援體系應(yīng)包括災(zāi)難事故損失早期評估研究、專業(yè)救援隊伍的組建和救援物資裝備研究等內(nèi)容[4]。2017年董文龍等參照國內(nèi)外災(zāi)難醫(yī)學救援實戰(zhàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計經(jīng)驗，以信息科技和專業(yè)技術(shù)為支撐，構(gòu)建突發(fā)事件相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫并建立了應(yīng)急救援決策情景推演系統(tǒng)，系統(tǒng)通過科學的運算方法能夠提供較為精準的災(zāi)情情報，快速評估事故造成的人員傷亡情況與實時的時空分布特征，并生成災(zāi)難評估報告，為實施科學救援提供決策依據(jù)[5]。2019年遲海波等研究急診醫(yī)學教育中災(zāi)害救援醫(yī)學植入的教學效果并探討其重要性，發(fā)現(xiàn)急診醫(yī)學教育中植入災(zāi)害救援醫(yī)學教育，對于培養(yǎng)專業(yè)人才、提升救援意識及能力、普及全民救援知識具有重要意義[6]。2020年鄭靜晨等首次從災(zāi)害與急診醫(yī)學產(chǎn)生的國際環(huán)境與時代背景角度，探尋了國內(nèi)外災(zāi)害與急診醫(yī)學發(fā)展歷程與方向，對災(zāi)害與急診醫(yī)學的學科內(nèi)容、專業(yè)人員、培訓執(zhí)業(yè)、技術(shù)創(chuàng)新等四個要素進行了梳理，闡述了災(zāi)害醫(yī)學、急診醫(yī)學之間的相互關(guān)系，揭示了災(zāi)害醫(yī)學與急診醫(yī)學的發(fā)展規(guī)律，并為我國未來災(zāi)害醫(yī)學與急診醫(yī)學發(fā)展提供了對策和建議[7]。此外，通過回顧性研究也發(fā)現(xiàn)：目前醫(yī)學院校及臨床對急救醫(yī)學的研究主要集中在感染以及創(chuàng)傷領(lǐng)域，對災(zāi)害救援相關(guān)難題的研究甚是緩慢。

綜上所述，我國災(zāi)害救援體系在快速發(fā)展的同時也正面臨著缺乏專業(yè)隊伍、專業(yè)信息化指揮平臺、專業(yè)救援裝備等不利處境。隨著世界范圍內(nèi)自然及人為災(zāi)害的發(fā)生頻率及嚴重性的不斷增加，人類對災(zāi)害的重視程度也不斷提升。全球范圍內(nèi)專業(yè)救援力量儲備不足的弊端現(xiàn)已逐漸凸顯。我國從事院外急救的急救中心、醫(yī)院臨床科室、專業(yè)的救援隊伍等共同承擔著常態(tài)下及突發(fā)事件下的醫(yī)療急救工作，是我國醫(yī)學救援的重要力量。作為發(fā)展中國家，我國是世界上受災(zāi)害影響最嚴重的國家之一。但我國的自救能力、災(zāi)害管理水平、災(zāi)害預(yù)警體系的構(gòu)建、基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)以及物資儲備與物流體系遠不及發(fā)達國家。因此，目前急需從各個層面來發(fā)展、充實災(zāi)害救援體系，并亟待摸索新的救援模式來滿足災(zāi)害醫(yī)學救援的需要。

2 災(zāi)難醫(yī)學救援與院前急救的共性

根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第3號）定義：院前醫(yī)療急救，是指由急救中心（站）和承擔院前醫(yī)療急救任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院按照統(tǒng)一指揮調(diào)度，在患者送達醫(yī)療機構(gòu)救治前，在醫(yī)療機構(gòu)外開展的以現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運途中緊急救治以及監(jiān)護為主的醫(yī)療活動。院前急救主要承擔著急危重患者的急救、突發(fā)災(zāi)害事件及重大事故緊急救援和重大活動保障，是醫(yī)療急救的重要組成部分。2020年國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕19號《關(guān)于進一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)的指導意見》中也提出，院前急救以政府主導、保障基本、合理布局、部門協(xié)作為基本原則，工作目標設(shè)置為，合理布局院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)，城市地區(qū)服務(wù)半徑不超過5 km，農(nóng)村地區(qū)服務(wù)半徑10～20 km；推進急救中心（站）建設(shè)；強化院前醫(yī)療急救隊伍建設(shè)；推進標準化建設(shè)；提升急救服務(wù)能力以及完善價格體系等。由此可見，院前急救與災(zāi)害救援醫(yī)學有著一些相同的發(fā)展模式和理念。

2.1 分級救治理念災(zāi)害醫(yī)學救援與院前急救都采用分級救治理念，分階段、分層次救治傷病員的組織形式和工作制度。尤其是當災(zāi)區(qū)及鄰近地區(qū)的醫(yī)療資源被嚴重摧毀，同時面對大量受傷程度復雜的傷員時，醫(yī)療資源受限是救治過程的主要特點，這也決定了醫(yī)學救援必須遵循分級救治原則，在現(xiàn)場第一時間對傷員進行初步評估和分級治療[8-9]。在有多名患者的重大事件中，必須優(yōu)先確定干預(yù)等級，進行傷員的有效分流，否則會對這些傷員造成直接和間接的傷害[10]。相關(guān)研究也已表明，在未進行分級的傷員中，死亡率和損傷嚴重程度計分法（Injury Severity Score，ISS）評分顯著增加[11]，但過度分流也可能會減少對嚴重受傷傷員的護理，同樣會提高死亡率[12]，故應(yīng)根據(jù)實際情況選擇更有效地檢傷分類方法，遵循如下原則：醫(yī)療資源相對于傷病員的需求不足，需將有限資源用于最需要救治和救治效果最顯著者；危及生命或肢體的重傷需緊急救治，不允許長時間轉(zhuǎn)運，只能就近在黃金時間內(nèi)給予緊急救治。

2.2 充分利用有限資源救治危重者災(zāi)害醫(yī)學救援與院前急救的目的都是為了充分利用有限的急救資源，及時救治危重者，使絕大多數(shù)傷員獲益，降低死亡率，提高救治效果。研究發(fā)現(xiàn)，中國城市主要災(zāi)害事故傷害防控有三個關(guān)鍵點。首先，在事故發(fā)生初期，積極通過時間管控、空間隔離等措施，切斷災(zāi)害事故傷害因素的發(fā)生和/或進展。其次，對于已經(jīng)發(fā)生的傷害，要改變?yōu)暮κ鹿蕚σ蛩氐尼尫磐緩郊翱臻g地理分布，減少災(zāi)害事故的傷害范圍。最后，在災(zāi)害事故傷害調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)當科學分析災(zāi)害事故傷害發(fā)生的原因，提出傷害防控措施。上述三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)互相關(guān)聯(lián)，循環(huán)衍變，簡稱為“災(zāi)害事故傷害防控三循環(huán)”理論。該理論的目的就是通過總結(jié)分析前期災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)療現(xiàn)狀，對所積累的經(jīng)驗和體會進行總結(jié)，既可以前瞻性地預(yù)防處理相關(guān)災(zāi)害事故的發(fā)生與救援，又盡可能的降低已經(jīng)發(fā)生的災(zāi)害造成的損失，提升現(xiàn)代城市災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)療救援體系的建設(shè)水平。而院前急救同樣要面對各種內(nèi)、外科急癥患者，大多為突然在意外場合下發(fā)病或受傷，如何在現(xiàn)場充分利用有限的醫(yī)療資源、爭分奪秒的對傷病員實施有效救治，對病人的預(yù)后也是至關(guān)重要。

2.3 生死時速的救治災(zāi)害醫(yī)學救援與院前急救都有對“速度”的要求。災(zāi)害醫(yī)學救援的“十項基本原則”被總結(jié)為“快救、快送、快分類；分階、分級、分類別；整體、立體、合一體； 醫(yī)療貫徹全過程”。其中“三快”分別指快速救治、快速后送、群體 傷員快速檢傷分類，“三快”中“快”是共性?！叭帧狈謩e指分救治階梯、分災(zāi)害等級、分災(zāi)害災(zāi)種類別，強調(diào)分門別類，辯證施救?！叭w”分別是搜索、營救、醫(yī)療融為一體?？罩?、地面、水上救援力量形成立體網(wǎng)絡(luò)，救援的指揮與保障，醫(yī)療及醫(yī)療以外的救援指揮與保障（如應(yīng)急通訊、交通、治安等），強調(diào)救援力量的整合。再加上“全”，強調(diào)醫(yī)療貫穿始終。而一個具備快速有效反應(yīng)的院前急救服務(wù)體系則可以盡量降低病人的傷亡程度，最大可能的挽救生命。因此如何爭分奪秒地對危重病人進行有效的基礎(chǔ)生命支持并迅速轉(zhuǎn)送至相應(yīng)醫(yī)院救治是院前急救機構(gòu)承擔的重要任務(wù)。此外，災(zāi)害醫(yī)學與院前急救的重點研究內(nèi)容都包括：各類災(zāi)害現(xiàn)場環(huán)境偵查、傷員的搜索與營救、投放生活物資設(shè)備、投送醫(yī)療人員緊急救治、危重癥傷員的運送、投放救生設(shè)備、投放醫(yī)療設(shè)備與藥品等。這也意味著二者工作的重心更趨于一致。

3 災(zāi)難醫(yī)學救援與院前醫(yī)療急救融合發(fā)展實踐

災(zāi)害醫(yī)學救援與院前醫(yī)療急救的共性勢必會催生二者的共同發(fā)展。為了建立中國特色社會主義新時代應(yīng)急管理體系，提高救援能力，將災(zāi)害醫(yī)學救援與院前醫(yī)療急救體系深度融合就顯得尤為重要。

3.1 應(yīng)急管理體系的建立2018-07應(yīng)急管理部的成立標志著我國應(yīng)急管理體系發(fā)生深刻變革。不但整合優(yōu)化了我國應(yīng)急力量和資源，推動形成統(tǒng)一指揮、專常兼?zhèn)?、反?yīng)靈敏、上下聯(lián)動、平戰(zhàn)結(jié)合的中國特色應(yīng)急管理體制，更是充分體現(xiàn)了中國進入新時代全面發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展的新要求，具有鮮明的時代特色。作為原國家礦山醫(yī)療救護中心的煤炭總醫(yī)院也轉(zhuǎn)建為應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院，承擔起災(zāi)害醫(yī)療救援、應(yīng)急隊伍保障和院內(nèi)醫(yī)療救治等多重職責。2021-10應(yīng)急管理部會同國家衛(wèi)生健康委批準依托應(yīng)急總醫(yī)院組建國家應(yīng)急醫(yī)學研究中心，致力于服務(wù)災(zāi)害事故現(xiàn)場、應(yīng)急救援一線，集開展應(yīng)急醫(yī)學技術(shù)學術(shù)研究、實施災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)學救援、推動應(yīng)急醫(yī)學救援體系建設(shè)于一體的國家平臺，探索建立集醫(yī)療、教學、科研、救援、轉(zhuǎn)化于一體的應(yīng)急醫(yī)學學科體系、應(yīng)急醫(yī)學資源與救援力量網(wǎng)絡(luò)體系。為此，應(yīng)急總醫(yī)院邊探索、邊實踐，按照平戰(zhàn)結(jié)合的要求，平時在北京市急救中心的統(tǒng)一調(diào)度下，將院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診救治有效銜接，為患者提供專業(yè)高效的醫(yī)療服務(wù)；戰(zhàn)時在應(yīng)急管理部的統(tǒng)一指揮下，將災(zāi)害醫(yī)療救援與應(yīng)急隊伍保障有機結(jié)合，為受災(zāi)群眾和消防隊伍提供專業(yè)現(xiàn)場救治服務(wù)。

3.2 應(yīng)急醫(yī)療隊伍的建設(shè)進入二十一世紀，全球性或區(qū)域性突發(fā)災(zāi)難事件有增無減，嚴重影響著人類的生命和財產(chǎn)安全。在加強監(jiān)測預(yù)警的同時，各國紛紛將建設(shè)國家級的應(yīng)急醫(yī)療救援體系作為國家應(yīng)急管理體系中的重要或首要組成部分。放眼發(fā)達國家，美國災(zāi)害醫(yī)療救援隊（Disaster Medical Assistance Team，DMAT）是由專業(yè)醫(yī)療人員組成的救援組織，在人為災(zāi)難、自然災(zāi)害或其他事件中快速反應(yīng)，提供醫(yī)療服務(wù)，減輕傷亡。與美國DMAT不同，日本DMAT是指發(fā)生自然災(zāi)害、人為災(zāi)難等突發(fā)事件后的災(zāi)害急性期（48 h以內(nèi)），可以開展訓練有素、機動性好的醫(yī)療救治活動的專門醫(yī)療隊。目前，國內(nèi)救援隊數(shù)量迅速壯大，但在專業(yè)救援力量建設(shè)方面，西方發(fā)達國家救援組織結(jié)構(gòu)已趨于合理，而中國尚處于發(fā)展中。中國救援隊應(yīng)向著職業(yè)化、系統(tǒng)化與社會化多軌同標的方向發(fā)展。目前應(yīng)急總醫(yī)院已經(jīng)與北京急救中心簽約合作，探索一條集合院前、院內(nèi)急救融合發(fā)展的新路徑，立足北京，面向華北，輻射全國。利用雙方醫(yī)療資源，充分發(fā)揮各自的特色和優(yōu)勢，在消防衛(wèi)勤人員急救技能培訓、人才培養(yǎng)、學術(shù)研究、5G信息化、智能化平臺建設(shè)、特色宣傳、緊急救援、急診急救等方面共同攜手推動應(yīng)急醫(yī)學救援能力建設(shè)；同時，應(yīng)急總醫(yī)院對全體員工提出“人人懂急救、人人能急救、人人敢急救”，常態(tài)化開展急診急救培訓，建立在急危重癥中心輪轉(zhuǎn)機制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員急診急救能力，切實保障人民群眾身心健康和生命安全。

3.3 應(yīng)急藥學服務(wù)的提升隨著災(zāi)害醫(yī)學救援的發(fā)展，藥學領(lǐng)域工作重心也需從常規(guī)藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)移到應(yīng)急藥品的保障、拓展應(yīng)急醫(yī)學相關(guān)藥學研究等方面。傳統(tǒng)的藥學多局限在藥房里，僅能保證藥品的供應(yīng)，缺少智能的硬件設(shè)備以及創(chuàng)新人才。而應(yīng)急藥學不僅需要提升硬件設(shè)施更需要創(chuàng)新藥學管理模式以及發(fā)展多元化藥學人才。工作覆蓋面也從院內(nèi)擴展到了院外，包括救援前、出隊前、救援中、救援后的不同工作。目前應(yīng)急總醫(yī)院依托國家應(yīng)急醫(yī)學研究中心平臺，已開始進一步探索現(xiàn)代化應(yīng)急藥學科研創(chuàng)新。這種創(chuàng)新也必將極大的促進災(zāi)害醫(yī)學救援和院前急救的融合發(fā)展。

3.4 應(yīng)急信息系統(tǒng)的支撐早期災(zāi)害醫(yī)學救援失敗的一部分原因是由于沒有建立流暢的通訊和廣泛的信息交流平臺。如果不能真實的了解災(zāi)害現(xiàn)場的受災(zāi)狀況，就無法確立現(xiàn)場應(yīng)對的必要體制。如果各部門的活動不能真實恰當?shù)膮R報，就會導致不當?shù)牟渴穑a(chǎn)生配置過度或不足。如5·12汶川地震中，早期信息不暢、共享信息不對稱、指揮協(xié)調(diào)不力，多路救援人員齊涌災(zāi)害現(xiàn)場，而部分災(zāi)區(qū)的傷員卻因缺乏救援力量而錯失救治良機。因此，加大5G等先進信息技術(shù)應(yīng)用，滿足復雜多變?yōu)暮κ鹿尸F(xiàn)場醫(yī)學救援需求，保證信息的充分交流是新時代災(zāi)害醫(yī)學救援的基本要求。同理，院前急救也需要強大信息的支撐。如果院前急救人員對接診醫(yī)院的急救能力了解不及時不充分，院內(nèi)也不能提前全面及時獲取患者院前救治情況，難以提前做好接診準備。因此，加快應(yīng)急救援信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，建立開放共享的醫(yī)學救援信息平臺迫在眉睫。未來實現(xiàn)院前院內(nèi)數(shù)據(jù)打通、院內(nèi)急救遠程指導、實時查看救護車行駛軌跡，精準把握到院時間等，做到全程爭分奪秒，對進一步提高患者搶救成功率將大有裨益。應(yīng)急總醫(yī)院順應(yīng)時代發(fā)展的需要，率先借助5G信息平臺，逐步建立并完善患者從院前到急診，從急診到院內(nèi)相關(guān)環(huán)節(jié)的信息快速響應(yīng)，開啟“院前-院內(nèi)急救醫(yī)療信息銜接平臺”，為急診患者實施一站式服務(wù)。同時，探索建立患者相關(guān)信息在救治現(xiàn)場和急救車中即可傳送到急診急救指揮中心，急診做好預(yù)評估，通知可能涉及部門和專家做好準備，探究建立胸痛、腦卒中、多發(fā)傷、氣道狹窄、高危孕產(chǎn)婦等急危重患者的一鍵式響應(yīng)機制，通過5G信息系統(tǒng)完成相關(guān)病歷討論或多學科會診，進一步提升急診急救工作效率。

4 展 望

在全球攜手共建人類衛(wèi)生健康共同體的今天，災(zāi)害救援是人類面臨的共同課題。災(zāi)害事故傷害雖是一種隨機分布事件，但在我國，事故死亡人數(shù)、傷殘人數(shù)、經(jīng)濟損失的絕對數(shù)值與事故發(fā)生頻次仍然居高不下。面對災(zāi)害挑戰(zhàn)，樹立現(xiàn)代醫(yī)學救援的新觀念，倡導社會大救援觀念，逐步與國際接軌，實現(xiàn)區(qū)域性立體急救網(wǎng)絡(luò)體系標準化、區(qū)域化、立體化、網(wǎng)絡(luò)化，災(zāi)害救援資源共享與合理分配，顯得更為重要和迫切。我國雖然經(jīng)歷了多種災(zāi)害的考驗，但在災(zāi)害醫(yī)學救援過程中的表現(xiàn)與先進國家還有差距。災(zāi)害醫(yī)學救援模式的建立、健全單憑軍隊力量或是地方力量都是行不通的，必須要依托于長遠、深層次的融合[13]，構(gòu)建科學高效、可持續(xù)發(fā)展的突發(fā)事件災(zāi)害醫(yī)學救援模式[14]。新時代災(zāi)害醫(yī)學救援與院前醫(yī)療急救的融合發(fā)展對我們來講還只是一個開端，如何構(gòu)建適應(yīng)新時代、新要求的我國應(yīng)急醫(yī)療救援體系、提高醫(yī)療救援能力、培養(yǎng)專業(yè)化救援人才等眾多的問題函待我們進一步去解決。