精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

王士博，李俊婷，張紅新

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700

健康是促進(jìn)人全面發(fā)展的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)是機(jī)體健康的重要保證。 伴隨醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)日趨規(guī)范，同時(shí)醫(yī)改工作不斷深化，醫(yī)療工作質(zhì)量及效率能對(duì)整個(gè)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力帶來(lái)直接性影響，并關(guān)乎到醫(yī)院的未來(lái)和發(fā)展，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作提出了更高的要求[1-2]。 因此，重視醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理工作十分必要。精益管理堅(jiān)持追求更高層次管理水平，以最低成本盡可能為社會(huì)帶來(lái)更高的價(jià)值，最早是日本的豐田公司提出，在2000 年之后國(guó)外醫(yī)院開(kāi)始將其應(yīng)用到醫(yī)院管理中， 受到普遍認(rèn)可，并開(kāi)始將精益管理使用到醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作中[3-4]。本文圍繞醫(yī)院醫(yī)保管理期間精益管理理念的應(yīng)用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 精益管理理念的定義

精益管理理念核心內(nèi)容在于企業(yè)生產(chǎn)、 運(yùn)營(yíng)期間，消除存在的浪費(fèi)現(xiàn)象，現(xiàn)已被逐漸應(yīng)用于門(mén)診、手術(shù)室管理等多方面，且取得了良好成效。 精益管理理念主要包括兩個(gè)基本要素，即精和益。其中精指的是減少投入、減少花費(fèi)時(shí)間、減少資源消耗；益指的是多生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)效益，以達(dá)到企業(yè)升級(jí)要求[5]。 在實(shí)踐過(guò)程中除需正確做事，還應(yīng)做正確的事，進(jìn)而提升顧客對(duì)服務(wù)的滿(mǎn)意度，減少不必要的成本，達(dá)到質(zhì)量層面的提升，使企業(yè)的價(jià)值到達(dá)最大目標(biāo)[6]。醫(yī)保工作中落實(shí)精益管理，能在合理配置人財(cái)物、時(shí)間及空間前提下，使醫(yī)療服務(wù)讓患者更為滿(mǎn)意，避免浪費(fèi)，創(chuàng)造最大效能，達(dá)到參保者、醫(yī)院及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方均滿(mǎn)意的局面[7]。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的問(wèn)題

就外部環(huán)境方面而言，天津市武清區(qū)人民醫(yī)院作為大型綜合三級(jí)醫(yī)院，雖然規(guī)模較大，技術(shù)水平較為先進(jìn)、競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)，但地區(qū)分布了較多的三級(jí)醫(yī)院，有著比較豐富的醫(yī)療資源，存在較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)。就內(nèi)部環(huán)境而言，醫(yī)保住院期間花費(fèi)多、有違規(guī)現(xiàn)象、醫(yī)保的拒付額度較多，需要院內(nèi)調(diào)整自身的觀念， 除應(yīng)重視醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還應(yīng)合理控制好醫(yī)療花費(fèi)， 為醫(yī)?；颊咛峁└咧С?，使醫(yī)院于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)處在不敗之地。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理中精益管理的實(shí)施方法

3.1 加強(qiáng)宣傳，提高認(rèn)知

將精益管理理念應(yīng)用到醫(yī)保管理中，需要全員意識(shí)到采取精益管理的意義所在[8]。 先需要建立良好的精益管理有關(guān)文化氛圍，經(jīng)多類(lèi)手段宣傳相應(yīng)的理論；進(jìn)行各類(lèi)精益管理方面的知識(shí)學(xué)習(xí)，使從事醫(yī)保工作的人員掌握管理實(shí)際含義，自身工作期間堅(jiān)持精益理念，以患者為中心，為患者盡可能提供質(zhì)量最佳的服務(wù)，所有醫(yī)保工作者需理解并善待相應(yīng)的服務(wù)對(duì)象，遇到問(wèn)題需要耐心解釋?zhuān)M力將矛盾化解或者解決[9-10]。 院內(nèi)擬定《醫(yī)保辦服務(wù)有關(guān)臨床一線(xiàn)管理制度》， 由醫(yī)保辦組成醫(yī)保對(duì)口宣傳組，宣傳、服務(wù)均應(yīng)包干到組，同時(shí)前往科室服務(wù)。 本院邀請(qǐng)市內(nèi)醫(yī)保局進(jìn)行有關(guān)知識(shí)講座、答疑解惑等，對(duì)醫(yī)保政策落實(shí)情況較好的科室，在院內(nèi)大會(huì)中積極分享自身的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。

3.2 完善醫(yī)保管理體系，建立醫(yī)保管理委員會(huì)和醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)

組建起醫(yī)保管理有關(guān)委員會(huì)，結(jié)合院內(nèi)實(shí)際，確定與醫(yī)院相符合的醫(yī)保管理最終目標(biāo)，完善醫(yī)?？?jī)效有關(guān)考核法，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、考核項(xiàng)目，確定醫(yī)保扶持有關(guān)政策， 引導(dǎo)第一時(shí)間收治病情危急和嚴(yán)重的患者，鼓勵(lì)開(kāi)展四級(jí)手術(shù)和各類(lèi)先進(jìn)的技術(shù)項(xiàng)目等，使更多疑難雜癥在本地得到解決[11]。 醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)需要制訂相應(yīng)的政策，提出科學(xué)、合理的建議，做好病歷的檢查及點(diǎn)評(píng)工作，定期組織會(huì)議，以提升病歷檢查效率。

3.3 科學(xué)分析和精準(zhǔn)管控

醫(yī)院內(nèi)制訂《醫(yī)保運(yùn)行期間定期評(píng)估有關(guān)制度》，規(guī)范醫(yī)保管理的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)開(kāi)展準(zhǔn)確分析，發(fā)現(xiàn)管理中的不足，并加以解決，使醫(yī)療行為更為規(guī)范，及時(shí)將分析得到的數(shù)據(jù)結(jié)果反饋到科室中，給醫(yī)保基金管理提供安全保障[12]。

3.4 借助信息化手段管控醫(yī)保難點(diǎn)

對(duì)當(dāng)前存在的難點(diǎn)問(wèn)題，院內(nèi)出臺(tái)《乙類(lèi)限制性藥物管理法》，同步聯(lián)合醫(yī)務(wù)處制訂出《輔助藥物管理法》，結(jié)合管理法設(shè)置計(jì)算機(jī)有關(guān)系統(tǒng)提醒、控制、審批等各項(xiàng)功能，對(duì)院科兩級(jí)管理進(jìn)行強(qiáng)化，充分調(diào)動(dòng)起科主任工作積極性，發(fā)揮科主任于用藥管理期間的責(zé)、權(quán)、利，最終獲得理想效果[13-14]。

3.5 再造流程，為患者提供便利

為減少排隊(duì)，醫(yī)院將醫(yī)院可聯(lián)合醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處兩個(gè)窗口，完善信息系統(tǒng)提供的自助服務(wù)功能，確保患者在自助機(jī)中就能將自費(fèi)轉(zhuǎn)變成醫(yī)保， 節(jié)省就診時(shí)間，為患者提供最大程度的便利。

3.6 經(jīng)5S 工具確保醫(yī)保工作高效運(yùn)作

5S 屬于精益管理對(duì)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展優(yōu)化的一項(xiàng)主要的工具，主要涉及到分類(lèi)與整合、程序簡(jiǎn)單化、潔凈整改、標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)營(yíng)和自律共5 項(xiàng)。經(jīng)5S 工具能提供出明亮、整潔工作環(huán)境，屬于企業(yè)降低自身管理成本、改善現(xiàn)場(chǎng)的直接方式[15]。 5S 工具能促進(jìn)醫(yī)保管理高效運(yùn)作，經(jīng)分類(lèi)整合對(duì)人員職責(zé)進(jìn)行了細(xì)致劃分，確保所有工作人員均能各司其職[16]；簡(jiǎn)化程序即簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)審核程序，使出院手續(xù)辦理耗時(shí)縮短；潔凈整改需將工作場(chǎng)所維持在潔凈狀態(tài)，給患者提供出良好環(huán)境；標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營(yíng)要求醫(yī)保工作者熟記自身工作職責(zé)，使醫(yī)保流程在正常狀態(tài)下運(yùn)行；需有關(guān)人員細(xì)致審核，嚴(yán)厲打擊徇私舞弊的現(xiàn)象。

3.7 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)改善建立起協(xié)調(diào)組織結(jié)構(gòu)

現(xiàn)場(chǎng)改善即改進(jìn)工作場(chǎng)所內(nèi)各要素， 促進(jìn)效率、質(zhì)量提升，減少成本，是精益管理另外一個(gè)主要工具[17-19]。關(guān)鍵內(nèi)容是組建精益管理有關(guān)組織框架，例如院內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)保工作主要為醫(yī)保辦， 可將醫(yī)保辦劃分成3 個(gè)小組，分別是管理組、外聯(lián)組、審核組，管理組需制訂出相應(yīng)的計(jì)劃，和科室間強(qiáng)化聯(lián)系，仔細(xì)統(tǒng)計(jì)好績(jī)效、制作報(bào)表；外聯(lián)組應(yīng)和各社保局進(jìn)行聯(lián)系，了解醫(yī)?？劭顮顟B(tài)和新出的醫(yī)保政策等；審核組應(yīng)審核平時(shí)各項(xiàng)工作。

4 醫(yī)院醫(yī)保管理中精益管理的實(shí)施效果

4.1 門(mén)診人次與收住院人次比增加，住院天數(shù)減少

本院從2021 年1 月開(kāi)展精益管理， 采取精益管理后， 院內(nèi)醫(yī)保患者2021 年的門(mén)診人次與收住院人次比為2.79%，較2020 年的2.42%增加0.37%。 院內(nèi)醫(yī)?；颊?021 年的平均住院時(shí)間為6.29 d 比2020 年的平均住院時(shí)間6.88 d 降低0.59 d，降低了9.38%。 提示采取精益管理能增加醫(yī)院門(mén)診人次與收住院人次比，減少住院天數(shù)。

4.2 職工及居民醫(yī)?；颊叽尉l(fā)生費(fèi)降低、職工及居民次均醫(yī)保支付金額降低

院內(nèi)2021 年職工醫(yī)?；颊叽尉l(fā)生費(fèi)為10 960.93 元較，2020 年11 886.88 元降低925.95 元， 降低比例為8.45%； 院內(nèi)2021 年居民醫(yī)保患者次均發(fā)生費(fèi)為11 427.33 元較2020 年11 918.11 元降低， 降低比例為4.29%； 院內(nèi)2021 年職工次均醫(yī)保支付6 647.91 元較2020 年7 110.33 元降低462.41 元，降低比例6.96%；院內(nèi)2021 居民次均醫(yī)保支付5 846.82 元較2020 年6 106.73 元降低259.91 元，降低比例4.45%。 提示采取精益管理能降低職工及居民醫(yī)?；颊叽尉l(fā)生費(fèi)和職工及居民次均醫(yī)保支付金額。

4.3 藥耗占比降低

院內(nèi)2021 年藥品占比為19.14%， 較2020 年20.55%降低1.41%，2021 年院內(nèi)耗材占比18.15%，較2020 年的19.13%降低0.98%。 提示采取精益管理能降低醫(yī)院藥耗占比。

4.4 醫(yī)保結(jié)付狀況

結(jié)合醫(yī)保單病種有關(guān)結(jié)算法，對(duì)單病種采取定額結(jié)算的方法，結(jié)余歸己，超支則由院內(nèi)墊付，結(jié)余超過(guò)醫(yī)院墊付時(shí)則生成凈結(jié)余。2021 年本院?jiǎn)尾》N生成凈結(jié)余5 117 874.32 元較2020 年770 103.9 元增加4 347 770.42 元。 上述結(jié)果提示，通過(guò)精益管理能顯著降低醫(yī)院的藥品、耗材成本，使醫(yī)保收入的含金量進(jìn)一步提升。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院醫(yī)保管理期間以正確的價(jià)值觀當(dāng)作導(dǎo)向，合理加用精益管理，能使醫(yī)院質(zhì)量、內(nèi)涵和效益均得到提升，進(jìn)而提升自身競(jìng)爭(zhēng)力[20-21]。 將精益管理理念應(yīng)用到醫(yī)保管理中需要摸索和探究出一套和院內(nèi)醫(yī)保工作實(shí)際相符的精益管理方案，并和醫(yī)院實(shí)際及發(fā)展目標(biāo)結(jié)合設(shè)置出相應(yīng)考核和管理方法，結(jié)合管控結(jié)果對(duì)方案設(shè)計(jì)進(jìn)行合理調(diào)整，不斷優(yōu)化和升級(jí)管理方法，確保醫(yī)保精益管理和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及目標(biāo)一致，達(dá)成患者、醫(yī)院以及社會(huì)三方共贏的目標(biāo)。