DRG 支付方式下的醫(yī)院醫(yī)保溝通機(jī)制和流程管理研究

嚴(yán)亞梅，宮明，賈海燕

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院醫(yī)保辦，山東濟(jì)南 250031

疾病診斷相關(guān)分類組（diagnosis related groups,DRG）支付方式主要是指根據(jù)患者的個(gè)體特征、 病癥嚴(yán)重情況、資源消耗以及診療方式等因素，結(jié)合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定， 將患者病例科學(xué)合理地分為一定數(shù)量的疾病組，然后以組為單位制訂適宜的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保打包付費(fèi)模式[1]。 在當(dāng)前的社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，DRG 支付方式能切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療行為的改變，重新塑造醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整體價(jià)格，有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有非常積極的影響。

1 DRG 支付方式對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理造成的影響

1.1 對(duì)醫(yī)院質(zhì)量安全的影響

在DRG 支付方式下， 低風(fēng)險(xiǎn)組病死率成為了衡量醫(yī)院質(zhì)量安全的重要指標(biāo)，因此醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理的過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療行為中存在的隱患和漏洞，然后有目的地對(duì)臨床路徑管理進(jìn)行全面強(qiáng)化，從而切實(shí)降低病例的實(shí)際病死率， 為醫(yī)院的質(zhì)量安全提供強(qiáng)有力的保障[2]。

1.2 對(duì)醫(yī)院產(chǎn)能的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品進(jìn)行科學(xué)合理的劃分，從而幫助醫(yī)院管理者對(duì)不同醫(yī)療產(chǎn)品的內(nèi)在特征有一個(gè)清晰明確的認(rèn)識(shí)，然后在醫(yī)療資源有限的情況下，通過(guò)DRG 組數(shù)、總權(quán)重以及CMI 值實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)能的動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院產(chǎn)能與功能定位之間的配比[3]。

1.3 對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)院引入了CMI 值的評(píng)價(jià)，因此在開(kāi)展績(jī)效管理的具體實(shí)踐中，醫(yī)院并不是單純地考核日常工作量，而是對(duì)收治患者的診療復(fù)雜程度和疾病危重程度進(jìn)行合理量化，這在很大程度上優(yōu)化了醫(yī)院績(jī)效管理的公平性和公正性[4]。此外，醫(yī)院還通過(guò)平均權(quán)重、總權(quán)重、費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，對(duì)相同專業(yè)與科室間、不同專業(yè)與科室間進(jìn)行更加全面的績(jī)效評(píng)價(jià)。

1.4 對(duì)醫(yī)院成本效率的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)院會(huì)對(duì)病組成本進(jìn)行有效控制和科學(xué)核算，切實(shí)減少過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，同時(shí)DRG指標(biāo)還會(huì)促使醫(yī)院通過(guò)有效措施進(jìn)一步優(yōu)化時(shí)間效率和費(fèi)用效率。 在這種情況下，醫(yī)院成本核算的根本目的不再局限于核算本身，同時(shí)也包括規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為和保證患者的健康權(quán)益，這對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有非常深遠(yuǎn)的影響。

1.5 對(duì)醫(yī)院醫(yī)保協(xié)同的影響

在DRG 支付方式下， 醫(yī)保以控費(fèi)訴求為基本出發(fā)點(diǎn)，為各個(gè)小組制訂非常詳細(xì)的支付標(biāo)準(zhǔn)。 在這種情況下，醫(yī)院出于對(duì)自身效益的考慮，會(huì)通過(guò)科學(xué)的方式有效降低對(duì)資源的損耗，因此醫(yī)院與醫(yī)保的基本訴求具有較高的一致性，這在很大程度上緩解了傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用模式下醫(yī)院與醫(yī)保的對(duì)立關(guān)系[5]。

1.6 對(duì)醫(yī)院資源配置的影響

在DRG 支付方式下， 支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整在很大程度上優(yōu)化了醫(yī)療資源配置的合理性和醫(yī)療資源利用的有效性，促使醫(yī)院能根據(jù)相關(guān)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的分級(jí)診療，比如根據(jù)醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，某普通住院患者需要支付5 000 元的醫(yī)療費(fèi)用。 對(duì)于等級(jí)相對(duì)較高的大型醫(yī)院而言，其住院費(fèi)用、醫(yī)療器械以及人工成本等總支出很有可能會(huì)高于5 000 元。 在這種情況下，等級(jí)較高的大型醫(yī)院可以將患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院，當(dāng)患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)， 派遣大型醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行出診，從而對(duì)大型醫(yī)院的患者進(jìn)行有效分流，切實(shí)降低大型醫(yī)院面臨的診療壓力，進(jìn)一步優(yōu)化大型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和能力[6]。

2 DRG 支付方式下的醫(yī)院醫(yī)保溝通機(jī)制

2.1 試運(yùn)行與各方反饋相互結(jié)合

就當(dāng)前醫(yī)療改革的現(xiàn)狀來(lái)看，在DRG 支付方式下，從患者出院到醫(yī)院拿到支付結(jié)算結(jié)果并結(jié)算金額需要經(jīng)歷4 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，其中時(shí)間節(jié)點(diǎn)1 是在3 個(gè)工作日或次月的10 號(hào)之前， 研究病案首頁(yè)質(zhì)量是否滿足分組要求，是否能夠檢查出相關(guān)的問(wèn)題；時(shí)間節(jié)點(diǎn)2 是實(shí)時(shí)或者10 個(gè)工作日之內(nèi)，研究診斷、手術(shù)以及操作編碼是否能正確映射醫(yī)保局規(guī)定的版本； 時(shí)間節(jié)點(diǎn)3 是10 個(gè)工作日內(nèi)，研究如何對(duì)分組標(biāo)簽進(jìn)行有效分析，明確內(nèi)部原因和外部原因；時(shí)間節(jié)點(diǎn)4 是5 個(gè)工作日內(nèi)，研究權(quán)重設(shè)置是否能有效反映治療方式的變化，當(dāng)前的支付政策是否適用于費(fèi)用極高、費(fèi)用極低以及存在特殊情況的病案，結(jié)算流程過(guò)長(zhǎng)是否會(huì)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理產(chǎn)生影響[7]。在此過(guò)程中， 醫(yī)院應(yīng)切實(shí)提高各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量，全面優(yōu)化內(nèi)部分組預(yù)測(cè)能力，全面分析醫(yī)保局反饋出來(lái)的標(biāo)簽。對(duì)于DRG 支付方式試運(yùn)行的醫(yī)院而言，需要對(duì)病歷進(jìn)行全面分析和有效反饋，促使當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門能不斷優(yōu)化相關(guān)政策； 對(duì)于DRG 支付方式未試點(diǎn)的醫(yī)院而言，應(yīng)該提前做好準(zhǔn)備，對(duì)該院的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行全方位測(cè)評(píng)，全面落實(shí)DRG 支付方式盈虧測(cè)算工作，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題， 然后制訂科學(xué)合理的整改措施。DRG 支付方式改革工作具有較為顯著的長(zhǎng)期性和動(dòng)態(tài)性，因此需要各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門、部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及廣大患者堅(jiān)持不懈的努力。 在DRG 支付方式的試運(yùn)行期間， 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和具體需求，建立完善的溝通申訴機(jī)制， 全面優(yōu)化分組和指控的能力，同時(shí)還要及時(shí)整改內(nèi)部問(wèn)題，有效溝通外部問(wèn)題，從而為各項(xiàng)工作的有序開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 內(nèi)部分析數(shù)據(jù)質(zhì)量，外部溝通分組方案

在DRG 支付方式試運(yùn)行之后， 醫(yī)院的整體收益會(huì)發(fā)生較大程度的改變。 但對(duì)于大部分醫(yī)院而言，對(duì)影響收益的原因并沒(méi)有清晰明確的認(rèn)知。 在這種情況下，醫(yī)院必須切實(shí)提高內(nèi)部數(shù)據(jù)的質(zhì)量，全面優(yōu)化外部的分組方案。 在當(dāng)前社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題主要表現(xiàn)在原始數(shù)據(jù)不匹配、 編碼填寫不符合規(guī)范、主要診斷編碼填寫不標(biāo)準(zhǔn)以及編碼字段填寫不合要求等方面；醫(yī)保分組器的問(wèn)題主要表現(xiàn)在醫(yī)保分組器錄入錯(cuò)誤、分組方案與國(guó)家醫(yī)保版存在差異、轉(zhuǎn)碼問(wèn)題以及醫(yī)保版分組器DRG 設(shè)置矛盾等方面[8]。 近年來(lái)，醫(yī)保分組器一直處于持續(xù)更替的狀態(tài)。對(duì)于不同版本的醫(yī)保分組器而言，存在的問(wèn)題也各有不同。 比如對(duì)于國(guó)家版醫(yī)保分組器而言， 它的分組方案缺乏外科組對(duì)應(yīng)的診斷，并且還存在診斷定義不清以及手術(shù)定義不清的現(xiàn)象；對(duì)于BJ-DRG 版本而言， 只要有一條編碼不符合相關(guān)規(guī)定，就不能成功入組；對(duì)于CN-DRG 版本而言，它的入組率相對(duì)較高，但是整體的入組偏差相對(duì)較大，歧義病案相對(duì)較多[9]。針對(duì)這些情況，醫(yī)保科必須將自身在工作過(guò)程中存在的具體問(wèn)題及時(shí)反映給醫(yī)保局，并深入分析造成這些問(wèn)題的內(nèi)在原因，然后結(jié)合實(shí)際情況提出行之有效的意見(jiàn)和建議， 與醫(yī)保局協(xié)商行之有效的解決辦法，從而全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)際效能和整體水平，切實(shí)減少政策問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)院虧損現(xiàn)象，為我國(guó)醫(yī)保改革工作的高效開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3 醫(yī)保協(xié)商談判

醫(yī)保協(xié)商談判主要是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付以及藥品耗材等內(nèi)容，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企等進(jìn)行協(xié)商談判，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、藥、患多方共贏。為了進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保協(xié)商談判工作的高效開(kāi)展，相關(guān)部門必須切實(shí)做好以下幾方面的工作。

2.3.1 加強(qiáng)信息化建設(shè) 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以借助現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)以及云計(jì)算技術(shù)等，全面落實(shí)信息收集、信息整理以及信息反饋的平臺(tái)建設(shè)工作。 在此過(guò)程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際情況和具體需求，制訂完善的DRG 分組器，保證疾病編碼以及主編碼的亞目準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、病案首頁(yè)書寫規(guī)范以及醫(yī)學(xué)名詞數(shù)據(jù)的統(tǒng)一，切實(shí)提高數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量，為數(shù)據(jù)的共建、共享提供良好的先決條件[10]。同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立結(jié)構(gòu)化的電子病歷，切實(shí)加大信息技術(shù)在醫(yī)院診療環(huán)節(jié)、支付環(huán)節(jié)以及服務(wù)環(huán)節(jié)監(jiān)管工作中的應(yīng)用力度，完成事后監(jiān)管向事前預(yù)防、事中監(jiān)督的重大轉(zhuǎn)變，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生良好的約束作用或激勵(lì)作用。

2.3.2 明確DRG 與協(xié)商談判之間的關(guān)系 對(duì)于任何層面上的協(xié)商談判而言， 都需要以平等對(duì)話為基本原則，從而達(dá)到平衡彼此利益關(guān)系的根本目的。 隨著DRG 支付方式改革工作的不斷深化，評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員收入高低的主要因素已經(jīng)不再是藥品的數(shù)量， 而是患者的健康狀況。 DRG 支付方式能讓不同治療方案、不同治療手段以及不同醫(yī)療服務(wù)提供者具有可比性，這為同?？漆t(yī)師之間、院內(nèi)不同?？浦g、醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出提供了統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一管理具有非常深遠(yuǎn)的影響， 同時(shí)也為預(yù)付費(fèi)的全面落實(shí)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3.3 提高醫(yī)療的可選擇性 醫(yī)保經(jīng)辦部門可以為患者和醫(yī)生提供適宜的選擇權(quán)，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療的可選擇性。 比如由于患者病情的內(nèi)在需要，醫(yī)生使用了一些價(jià)格較高的治療項(xiàng)目或藥品類型，造成費(fèi)用超額。 在這種情況下， 應(yīng)允許醫(yī)院向醫(yī)保部門進(jìn)行有效的補(bǔ)充說(shuō)明。 對(duì)于經(jīng)調(diào)查研究情況屬實(shí)的，醫(yī)保部門應(yīng)對(duì)超額的費(fèi)用給予必要的支持。 除此之外，醫(yī)保部門還應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)給予充分的尊重，并以可靠的、真實(shí)的臨床實(shí)踐為基本出發(fā)點(diǎn)，對(duì)DRG 分組進(jìn)行不斷修正。

2.3.4 優(yōu)化結(jié)果的開(kāi)放性和保障性 在當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展過(guò)程中， 嚴(yán)格控費(fèi)可能會(huì)引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)保局的不滿情緒。針對(duì)這種情況，政府部門在推廣DRG 支付方式的具體實(shí)踐中，要結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際情況和具體需求，構(gòu)建多元化的供給支付制度。 從支付方式上來(lái)看，基本醫(yī)療應(yīng)采用DRG 支付方式，有特殊需求、病情特別危重以及引用高新技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)采用按項(xiàng)目支付方式；從支付主體上來(lái)看，相關(guān)部門應(yīng)始終堅(jiān)持市場(chǎng)引入與政府主導(dǎo)相結(jié)合的方式， 并充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代理人的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)，通過(guò)集體談判的方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的各項(xiàng)行為進(jìn)行有效約束，使得醫(yī)院、醫(yī)保以及患者能形成相互制約、相互監(jiān)督的關(guān)系[11]。 除此之外，相關(guān)部門還應(yīng)制訂完善的制度規(guī)范，明確各個(gè)工作人員的工作職責(zé)和工作范圍，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行有效管理，全面落實(shí)醫(yī)院、醫(yī)保對(duì)醫(yī)生診療規(guī)范性的監(jiān)督，堅(jiān)決杜絕提高病例診療等級(jí)以及分解住院等不良現(xiàn)象，從而為醫(yī)療改革工作的高效開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 DRG 支付方式下的醫(yī)院醫(yī)保溝通流程管理

對(duì)于DRG 支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通流程而言，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①溝通模式的確定。 在此過(guò)程中，如果醫(yī)院醫(yī)保溝通屬于個(gè)體溝通的范疇，那么應(yīng)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)合理的劃分；如果醫(yī)院醫(yī)保溝通屬于集體溝通的范疇，那么應(yīng)對(duì)溝通集體進(jìn)行有效確定。 ②溝通內(nèi)容的確定。 在此過(guò)程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面溝通，溝通內(nèi)容主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人群以及服務(wù)質(zhì)量等考核機(jī)制，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)、支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算時(shí)間進(jìn)行全面協(xié)商[12]。 ③醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法定代表人正式簽署醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)。 ④如果雙方在協(xié)議執(zhí)行的過(guò)程中存在違約，那么雙方可以通過(guò)共同商議尋找解決問(wèn)題的辦法，同時(shí)也可以提交行政部門進(jìn)行協(xié)商解決。如果存在難以解決的爭(zhēng)議問(wèn)題，可以根據(jù)我國(guó)的法律規(guī)定，申請(qǐng)行政訴訟和行政復(fù)議。

4 結(jié)語(yǔ)

DRG 支付方式通過(guò)大數(shù)據(jù)的合理運(yùn)用， 有效匯總病例的個(gè)體特征，實(shí)現(xiàn)了對(duì)相似病例的分組管理，這在很大程度上縮小了醫(yī)療費(fèi)用存在的內(nèi)在差異，進(jìn)一步提高了醫(yī)療的公平性。在DRG 支付方式下，醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)不斷優(yōu)化試運(yùn)行與各方反饋相互結(jié)合、內(nèi)部分析數(shù)據(jù)質(zhì)量與外部溝通分組方案以及醫(yī)保協(xié)商談判等多種溝通機(jī)制，切實(shí)提高DRG 支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通流程管理的科學(xué)性，從而構(gòu)建各方合作共贏的良好局面。