腰椎穿刺術(shù)模擬教學在兒科本科生臨床技能培訓中的應用效果研究*

岳偉紅,陳 鳳，趙倩倩,韋 紅,胡 婭

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014)

腰椎穿刺 (LP) 是一種常見的侵入性醫(yī)療操作，其可能會引起如穿刺部位局部損傷、感染、患者疼痛不適等不良反應，通過掌握良好的理論知識和正確的操作過程可以減少或者避免不良反應的發(fā)生[1-3]。既往已有研究表明[4-5]，LP 實踐的成功率可通過加強臨床實踐、提升臨床技能實現(xiàn)。另一方面，腰椎穿刺術(shù)是兒科本科生臨床技能培訓階段必須掌握的一項基本技能，是傳統(tǒng)教學的重要內(nèi)容之一，同時可以通過模擬教學實現(xiàn)培訓目的。模擬教學是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)造出模擬現(xiàn)實患者和臨床實際場景的教學模式，其是幫助醫(yī)學生通過使用模擬人在安全的環(huán)境中實現(xiàn)技能操作從生疏逐步變?yōu)槭炀毜募寄芘嘤柗绞絒6-7]。目前，模擬教學法已逐步成為高等醫(yī)學教育中技能培訓的一種主要教學方式。由于現(xiàn)今緊張的醫(yī)患關系，加上兒科患者群體的特殊性，醫(yī)學生在臨床實踐中往往很難實現(xiàn)真實的臨床實踐操作。模擬教學法的應用，能很好解決醫(yī)學生實踐教學中無法在真實患者身上進行有創(chuàng)操作等難題，在國內(nèi)外臨床技能實踐教學中應用日益增多[3-5]。

此前，很少有研究比較模擬教學與傳統(tǒng)教學法在兒科本科生臨床技能培訓中的效果。我們將通過設置包括理論和實踐課程在內(nèi)的模擬培訓，對兒科本科生臨床實踐階段進行腰椎穿刺術(shù)教學。在這項研究中，我們的目標是與傳統(tǒng)教學法比較，評估模擬教學法進行腰椎穿刺術(shù)培訓在兒科本科生臨床技能培訓中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院在新生兒科輪轉(zhuǎn)的兒科本科生階段實習醫(yī)生作為研究對象，為保證納入信息的可靠，納入及排除人員標準如下。(1)納入標準：①正在新生兒科輪轉(zhuǎn)的兒科本科生階段的醫(yī)學生； ②已經(jīng)于新生兒科輪轉(zhuǎn)時間》1周。(2)排除標準：按照自愿原則，不愿參加模擬技能培訓的兒科本科生。共調(diào)查92人，獲得符合條件的92人模擬操作考試成績及第1次LP操作成功率。按照實習學生實際參與培訓方式的不同，分為了模擬教學組(n=43)及傳統(tǒng)教學組(n=49)，男女比為27∶65，平均年齡(28.9±4.9)歲，以本科生二年級、三年級學生為主，占總?cè)藬?shù)的80.4%。2組在年齡、性別、年級方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本信息比較

1.2方法 我們進行了一項前瞻性觀察性隊列研究，通過對2021年1-8月參與腰椎穿刺模擬教學及傳統(tǒng)教學培訓的兒科本科生進行不同的教學培訓，根據(jù)實際培訓時學員隨機參與的培訓方式，將參加LP模擬教學的學生納入研究組，將參與傳統(tǒng)教學的學生納入對照組，對2組的培訓效果進行比較。評估兩組模擬腰椎穿刺考核成績，以及首次進行模擬腰椎穿刺的成功率。

1.2.1教學方法

1.2.1.1LP模擬教學 模擬教學模式培訓時間共6學時。當本科生輪轉(zhuǎn)新生兒科滿1周后，采用模擬人進行腰椎穿刺操作培訓。具體培訓過程分3個階段。第一階段，理論學習階段：由同一培訓教師進行PPT課件理論講授，然后組織學生反復觀看LP教學錄像。第二階段，由該教師進行具體示范指導:帶教教師在模擬人上進行穿刺術(shù)操作手法演示，并著重講解其操作程序、要領、無菌觀念、適應證、禁忌癥及注意事項。第三階段，分小組實踐練習階段:學生以3～4人為一小組，每人分別在模擬人上進行操作，在模擬操作練習過程中，嚴格按照標準操作流程進行，每位學生的現(xiàn)場操作都由負責培訓的老師指導，對錯誤或不規(guī)范的操作進行糾正，保證每位學生模擬操作均過關，同時保證學生在模擬人身上操作與臨床實際操作一樣，能夠掌握規(guī)范的操作手法及流程。

1.2.1.2傳統(tǒng)LP教學 傳統(tǒng)教學模式時間共6學時，當本科生輪轉(zhuǎn)新生兒科滿1周后，由負責模擬教學的相關老師負責培訓。由同一培訓教師進行PPT課件理論講授，然后組織學生反復觀看LP教學錄像，并詳細講解腰椎穿刺術(shù)操作要領及注意事項等。

1.2.2培訓人員 培訓教師均由新生兒科具有高年資主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)師擔任。培訓前教師集體備課，統(tǒng)一內(nèi)容，統(tǒng)一訓練手法。

1.2.3考核評價方法 由新生兒科選派2人未參加培訓的，高年資主治醫(yī)師當評委，培訓后1～2周內(nèi)，對2組學員均安排統(tǒng)一考核時間，在3 d內(nèi)分批次安排學生完成新生兒腰椎穿刺模擬操作考核。由2位評委采用同一標準進行面對面考核，考核在模擬人上完成，根據(jù)每個步驟的完成情況打分，取平均分納入計算最后操作成績，所有學員均考核1次，每次30～40 min內(nèi)完成，通過比較考核成績評估新生兒腰椎穿刺的模擬教學與傳統(tǒng)教學模式的培訓效果。具體考點及分值分配:操作前(26分)，操作過程(57分)，整體評價(17分) 。操作考試總分均以100分計算，總分>80分為合格。同時，在每個學生輪轉(zhuǎn)過程中，均要求出科前完成至少1次模擬人的腰椎穿刺，并記錄成功與否，比較2組學員的第1次模擬腰椎穿刺成功率。

2 結(jié) 果

2.12組學生出科考試成績比較 92名學生的理論及模擬操作考試，整體平均成績(89.4±3.2)分，無考核不合格學生。2組學生的操作考核總成績比較，模擬教學組明顯高于傳統(tǒng)教學組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而2組操作前、整體評價成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。第一次模擬腰穿成功率模擬教學組明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學生出科考試成績比較

3 討 論

腰椎穿刺術(shù)是兒科醫(yī)學生在臨床實踐階段必須掌握的臨床基本技能之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療具有重要的價值[8]。然而腰椎穿刺術(shù)本身是一項侵入性的有創(chuàng)操作技能，兒科醫(yī)學生必須經(jīng)過一定數(shù)量和質(zhì)量的操作訓練才能在臨床中成功實踐。目前，國內(nèi)各大教學醫(yī)院均通過建立臨床技能中心強化醫(yī)學生的臨床技能，進而提高實踐操作的成功率[8-10]。

本研究結(jié)果表明，模擬教學組醫(yī)學生的操作考核成績同傳統(tǒng)教學組比較，總成績有明顯優(yōu)勢，尤其以操作部分差異顯著，而操作前及整體評價部分差異不明顯。這一結(jié)果表明模擬教學組醫(yī)學生的操作技能，尤其操作步驟與方法、首次操作的熟練度方面較傳統(tǒng)教學模式有明顯優(yōu)勢，可能與醫(yī)學生在接受理論教授的同時，能夠親自在模擬人上進行實踐操作，在操作過程中帶教教師對操作細節(jié)不斷指正，使學生能更好熟悉操作流程及注意事項，能更規(guī)范地進行操作，從而提高成功率。而操作前的準備工作及整體評價部分2組成績無明顯差異，表明醫(yī)學生通過授課教師的細心指導，通過腰穿相關的理論知識學習及觀看相應操作視頻，容易熟悉和掌握操作前準備內(nèi)容及牢記操作的流程，操作考試時這兩部分成績的差異不明顯。說明無論是模擬教學，還是傳統(tǒng)教學，只要培訓的過程規(guī)范，均可以使受訓學生達到理論教學的目標要求。這一研究結(jié)果同馮桂波等[11]人的研究結(jié)果一致。

腰椎穿刺術(shù)需通過不斷練習及實踐才能達到嫻熟操作及實現(xiàn)高的成功率。模擬教學可通過反復模擬真實環(huán)境及操作過程實現(xiàn)培訓要求。本研究結(jié)果表明，通過模擬教學培訓的學生，首次模擬腰穿實踐成功率明顯高于傳統(tǒng)教學組。我們調(diào)查了本科生第一次在模擬人上實踐臨床腰穿時的成功率，證實了模擬教學的臨床實踐優(yōu)勢。通過前期模擬操作，能明顯提高醫(yī)學生腰穿的成功率。參與模擬教學的學生在接受理論知識學習的同時，均能多次在模擬人上進行實踐操作。在模擬人上進行操作，除了可以模擬實際操作場景外，操作者不用擔心反復操作給患者帶來的痛苦，也不用擔心因操作不當導致的不良醫(yī)療后果，可以供醫(yī)學生反復練習直至熟練，利于醫(yī)學生后續(xù)在臨床病例上的操作，增強臨床操作信心、提高職業(yè)素質(zhì)，從而達到臨床教學和培訓的目的，提高首次腰椎穿刺操作的成功率[12-13]。另外，操作過程中帶教教師面對面指導，使學生現(xiàn)場能通過模擬腰穿場景，提前體驗穿刺過程中可能面臨的緊張、操作過程失誤等真實情況，提前感知操作過程，并在教師的幫助下糾正操作中的可能失誤。模擬操作可以幫助兒科本科生未來面臨真實操作時，更容易放松心情，提高操作的熟練度，更規(guī)范地完成操作過程及獲得成功。

綜上所述，腰椎穿刺術(shù)的模擬教學可在兒科本科生的技能培訓中開展，模擬教學的效果對提高操作考核成績，提高腰椎穿刺的成功率較傳統(tǒng)教學效果可能更好。