原位模擬在急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運培訓(xùn)中的應(yīng)用*

張 瑜，王麗婷，虞 嬌，唐書蓉△，周立敏

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.急診科;2.護(hù)理部，江西 南昌 330000)

急診患者常因病情和治療要求需院內(nèi)轉(zhuǎn)運[1]，但轉(zhuǎn)運過程中易受患者、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊及設(shè)備等各方面因素影響轉(zhuǎn)運安全[2]。數(shù)據(jù)表明約17%的轉(zhuǎn)運途中會發(fā)生不良事件[3]，多數(shù)不良事件由設(shè)備(32.8%～45.9%)、設(shè)備線相關(guān)問題(25.8%)及患者不穩(wěn)定的病情(23.5%～26.0%)[4]造成。一項針對急診科護(hù)士的調(diào)查顯示，僅60%的護(hù)士接受過危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運相關(guān)知識培訓(xùn)，90%的護(hù)士希望今后開展相關(guān)培訓(xùn)[5]。傳統(tǒng)培訓(xùn)方式中護(hù)士往往是被動接受知識，易造成解決臨床實際問題能力欠佳[6]。原位模擬是一種通過讓學(xué)員沉浸在真實工作情境，并從中學(xué)習(xí)知識和技能的培訓(xùn)模式，國外已廣泛應(yīng)用于急診、創(chuàng)傷中心及ICU等臨床科室[3-4,7]，目前國內(nèi)僅在麻醉?？谱o(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)方面進(jìn)行探討。因此本研究參考2017版《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識-標(biāo)準(zhǔn)化分級方案》，梳理出適合本院工作特點的急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運內(nèi)容，通過借鑒原位模擬培訓(xùn)，以期規(guī)范轉(zhuǎn)運流程，提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年10-12月在本院急診科實施原位模擬急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運培訓(xùn)工作，選擇搶救室28名護(hù)士作為培訓(xùn)對象，其中女24名，男4名；年齡22～38歲，平均(28.29±4.88)歲；平均工作年限(5.46±3.36)年，最高學(xué)歷：大專15名，本科13名；職稱：初級18名，中級10名。

1.2方法

1.2.1成立培訓(xùn)團(tuán)隊 由急診科護(hù)士長1名、急診護(hù)理組長1名、接受過原位模擬培訓(xùn)的護(hù)理研究生2名和急診科護(hù)士3名(后稱助教)組成院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運護(hù)理培訓(xùn)團(tuán)隊，另邀請2名醫(yī)生協(xié)助。其中，急診科護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床工作與教學(xué)安排，護(hù)理組長負(fù)責(zé)案例設(shè)計、培訓(xùn)計劃擬定及培訓(xùn)效果評價，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)教學(xué)團(tuán)隊的原位模擬培訓(xùn)、修訂培訓(xùn)計劃及數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計，助教負(fù)責(zé)培訓(xùn)前準(zhǔn)備與協(xié)助實施。團(tuán)隊成員統(tǒng)一培訓(xùn)目標(biāo)與主題。

1.2.2培訓(xùn)前準(zhǔn)備

1.2.2.1制定轉(zhuǎn)運方案 培訓(xùn)團(tuán)隊依據(jù)《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識-標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案》制定出適合本院實際情況的三級轉(zhuǎn)運方案，包括轉(zhuǎn)運患者評估、確定轉(zhuǎn)運分級、與患者家屬溝通、明確團(tuán)隊內(nèi)部職責(zé)和不同轉(zhuǎn)運級別的人員及物品準(zhǔn)備情況、轉(zhuǎn)運交接內(nèi)容等，并由團(tuán)隊根據(jù)方案內(nèi)容提前制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運教學(xué)視頻，發(fā)布在科室公眾號上，由護(hù)士自行觀看熟悉。此次培訓(xùn)目標(biāo)為，搶救室全體護(hù)士掌握如何準(zhǔn)確評估患者轉(zhuǎn)運級別、熟悉不同級別患者的轉(zhuǎn)運流程、轉(zhuǎn)運過程中的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)對及團(tuán)隊高效配合與溝通方法。

1.2.2.2案例準(zhǔn)備 模擬演練的案例來源于臨床，并根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)適當(dāng)改編而成。案例1設(shè)置為青年男性溺水10 min后被救起，心搏驟停，現(xiàn)場心臟按壓，隨后120急救人員趕到現(xiàn)場立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇同時立即送往醫(yī)院，入院后立即予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、建立靜脈通路及心電監(jiān)護(hù)等急救處理后30 min恢復(fù)自主呼吸，現(xiàn)需送往ICU進(jìn)一步治療。案例2設(shè)置為中年男性，因“車禍致頭部伴全身多處骨折”入急診科，入院時神志模糊，雙瞳等大等圓0.3 cm，光反應(yīng)遲鈍，全身酒味，查體：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸21次/分，血壓166/94 mm Hg(1 mm hg=0.133 kPa)，SpO292%，予開放靜脈、給氧、監(jiān)測生命體征等處理，醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查。案例3設(shè)置為中年男性，因持續(xù)腹痛2 d入院，腹部B超示胰腺稍腫大，不排除胰腺炎，以“急性胰腺炎”收入，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)治療。案例進(jìn)展分為3個情境：(1)護(hù)士評估患者情況進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備工作；(2)轉(zhuǎn)運途中對患者的觀察及處置；(3)到達(dá)目標(biāo)科室的交接。3個案例對應(yīng)不同轉(zhuǎn)運級別，希望護(hù)士能正確評估患者信息，選擇準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)運設(shè)備及團(tuán)隊，與患者、家屬、接收科室進(jìn)行有效的溝通，順利完成患者的安全轉(zhuǎn)運。

1.2.2.3環(huán)境準(zhǔn)備 (1)物品準(zhǔn)備：將搶救室作為培訓(xùn)現(xiàn)場，常規(guī)配置的儀器包括轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)儀、微量泵和各級別轉(zhuǎn)運箱，另準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)、簡易呼吸器、口咽通氣道、氧氣瓶、氧氣包、除顫儀、指脈氧儀和急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估單等護(hù)理文書；(2)患者準(zhǔn)備：采用模擬人模擬患者，使其仰臥在搶救床位上，建立靜脈通路，吊塔上的心電監(jiān)護(hù)實時監(jiān)測生命體征數(shù)據(jù)，在模擬過程中，由培訓(xùn)團(tuán)隊的護(hù)士提前根據(jù)考核護(hù)士分配的案例設(shè)置模擬人的不同狀態(tài)；(3)轉(zhuǎn)運科室準(zhǔn)備：考慮到臨床實際工作及人力物力限制，將搶救室內(nèi)另一單間設(shè)立為轉(zhuǎn)運科室，并根據(jù)每次案例設(shè)置布置現(xiàn)場，由助教擔(dān)任對接科室人員角色。

1.2.3原位模擬培訓(xùn)與實施 (1)培訓(xùn)安排：每月組織1次轉(zhuǎn)運培訓(xùn)，每次培訓(xùn)1個轉(zhuǎn)運級別的內(nèi)容，3個月內(nèi)完成所有轉(zhuǎn)運方案培訓(xùn)。根據(jù)方案要求，一級轉(zhuǎn)運方案培訓(xùn)時將搶救室護(hù)士隨機(jī)分為2人一組，共14組；其余二、三級培訓(xùn)時1人一組，共28組。每組護(hù)士均須參加所有培訓(xùn)課程。培訓(xùn)順序現(xiàn)場抽簽決定，當(dāng)?shù)谝唤M護(hù)士進(jìn)行原位模擬時，下一組護(hù)士在等候區(qū)提前熟悉教學(xué)視頻并允許在旁觀摩。按此依次完成所有組別模擬培訓(xùn)后，由組長組織所有參加培訓(xùn)的護(hù)士共同進(jìn)行引導(dǎo)式反饋。(2)原位模擬實施前，向護(hù)士介紹此次培訓(xùn)的安排，并告知其可按照真實工作環(huán)境執(zhí)行各項護(hù)理操作，當(dāng)護(hù)士表示已充分熟悉原位模擬培訓(xùn)形式后，向其發(fā)放案例資料。(3)原位模擬運行階段：護(hù)士隨機(jī)抽取案例，評估案例信息后，根據(jù)患者情況準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運設(shè)備，可自主要求教學(xué)團(tuán)隊中的醫(yī)生或助教協(xié)助。護(hù)士需完成從確定患者轉(zhuǎn)運級別至完成與對方科室交接工作整個轉(zhuǎn)運流程。培訓(xùn)過程中，教學(xué)成員不得干涉護(hù)士現(xiàn)場處理情況，組長現(xiàn)場記錄護(hù)士表現(xiàn)并評估，研究生全程錄像并記錄時間。(4)引導(dǎo)式反饋。在培訓(xùn)結(jié)束后，組長借助錄像引導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士回想轉(zhuǎn)運患者的操作步驟與處置方式，鼓勵自我反思與總結(jié)，并及時向護(hù)士反饋操作中的不足之處，研究生從旁協(xié)助。

1.2.4評價方法

1.2.4.1轉(zhuǎn)運意外事件發(fā)生率 參考楊茗嵐等[6]編制的轉(zhuǎn)運意外事件內(nèi)容，包括臨床惡化、物品問題、移動相關(guān)及其他共四大分類，22項具體事件內(nèi)容。以此統(tǒng)計培訓(xùn)結(jié)束前后1個月內(nèi)話轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外事件的情況。

1.2.4.2對接科室滿意度調(diào)查 自行設(shè)計急危重癥轉(zhuǎn)運交接滿意度調(diào)查表，包括轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估、轉(zhuǎn)運用物準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運交接流程、患者病情監(jiān)測共4個維度，20個條目。采用likert5級評分法，1～5分分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意。在培訓(xùn)結(jié)束后1個月通過問卷向?qū)涌剖易o(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.2.4.3護(hù)士對原位模擬培訓(xùn)的評價 參考代恒茂等[8]的文獻(xiàn)，自行編制學(xué)員對原位模擬培訓(xùn)反饋問卷調(diào)查表，包括原位模擬案例設(shè)計合理；原位模擬教學(xué)高度還原臨床工作；培訓(xùn)后能將培訓(xùn)內(nèi)容運用到實際工作中；教學(xué)方式和內(nèi)容啟發(fā)性強(qiáng)；掌握院內(nèi)轉(zhuǎn)運分級標(biāo)準(zhǔn)；掌握院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程；掌握安全轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)；患者準(zhǔn)備充分；轉(zhuǎn)運交接內(nèi)容齊全；應(yīng)對轉(zhuǎn)運途中患者病情變化的自信心提高；團(tuán)隊協(xié)作能力提高共11項。每項分5個等級包括非常贊同、贊同、不確定、不贊同和非常不贊同。該問卷經(jīng)6名專家評定，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.81；選取14名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach′s Ot系數(shù)為0.76。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)前后急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運意外事件發(fā)生情況比較 本研究分別統(tǒng)計培訓(xùn)前后各1個月轉(zhuǎn)運患者198次和186次，其中未發(fā)生與移動相關(guān)的意外事件，其余各分類的具體意外事件發(fā)生情況見表1。

表1 培訓(xùn)前后急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運意外事件發(fā)生情況比較

2.2培訓(xùn)前后對接科室對搶救室護(hù)士院內(nèi)轉(zhuǎn)運的滿意度比較 培訓(xùn)前后對接科室對搶救室護(hù)士院內(nèi)轉(zhuǎn)運滿意度在各維度都得到了提高，見表2。

表2 培訓(xùn)前后對接科室護(hù)士滿意度比較

2.3搶救室護(hù)士對原位模擬培訓(xùn)的評價 培訓(xùn)結(jié)束后28名護(hù)士對原位模擬培訓(xùn)的評價中，各個條目“非常贊同”的比例均在90%及以上。

3 討 論

3.1位模擬可用于急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運實踐培訓(xùn) 在國外，原位模擬是急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重要組成部分[9]。繁重臨床工作下，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)時間有限，而原位模擬具有可重復(fù)評估的特性，允許醫(yī)務(wù)工作者在真實醫(yī)療單元進(jìn)行高風(fēng)險或低頻率發(fā)生的醫(yī)療操作培訓(xùn)，可增加練習(xí)機(jī)會。盡管目前國內(nèi)已針對護(hù)士院內(nèi)轉(zhuǎn)運工作開展情景模擬培訓(xùn)，但對培訓(xùn)場所未有明確限制。原位模擬在此基礎(chǔ)上將地點確定在工作場所，不僅可使用現(xiàn)場的設(shè)備、資源及團(tuán)隊人員，還能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)潛在安全隱患。本研究培訓(xùn)前精心設(shè)計符合要求的案例，每組護(hù)士在原位模擬前充分熟悉院內(nèi)轉(zhuǎn)運分級內(nèi)容，以及培訓(xùn)結(jié)束后，結(jié)合現(xiàn)場錄像個性化引導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士反思總結(jié)，對轉(zhuǎn)運中處理得當(dāng)和不合理的地方給予指導(dǎo)。結(jié)果顯示參與培訓(xùn)的搶救室護(hù)士對原位模擬的接受度高，說明培訓(xùn)中的實踐感和收獲感能很好的提高護(hù)士對課程的體驗度。

3.2原位模擬能夠減少不良轉(zhuǎn)運不良事件，提高各部門溝通效果提高滿意度 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后患者轉(zhuǎn)運過程中的臨床惡化、物品問題及其他方面的意外事件發(fā)生情況明顯低于培訓(xùn)前，說明原位模擬的應(yīng)用有助于降低患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接不良事件的發(fā)生，改善急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運質(zhì)量。同時對接科室滿意度調(diào)查各維度得分均較培訓(xùn)前提高，提示原位模擬的應(yīng)用有助于提高對接科室的滿意度。急診患者的轉(zhuǎn)運是院內(nèi)救治的高風(fēng)險環(huán)節(jié)之一，轉(zhuǎn)運交接涉及到的人員、科室繁雜，相應(yīng)的安全隱患也隨之增加[10]。研究表明，若在與對方科室對接過程中出現(xiàn)交接工作不清晰、責(zé)任推諉、溝通協(xié)調(diào)障礙等沖突事件，不僅影響患者進(jìn)一步治療，也易造成醫(yī)療糾紛[11]。本研究根據(jù)最新的標(biāo)準(zhǔn)化分級方案擬定適合本科室的轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)，采用案例實地培訓(xùn)，并對交接內(nèi)容與轉(zhuǎn)運細(xì)節(jié)進(jìn)行引導(dǎo)式反饋。相關(guān)研究表明優(yōu)化轉(zhuǎn)運交接流程有助于提高醫(yī)患雙方的滿意度[12]。

3.3原位模擬實施過程中注意事項 在原位模擬實施的過程，引導(dǎo)反饋是實施過程中重要的環(huán)節(jié)之一。在過程中導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)在輕松的環(huán)境下引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行反饋，在學(xué)員反思與總結(jié)的過程中，需要分析其深層次的原因并進(jìn)行解答。對于學(xué)員處理得當(dāng)之處應(yīng)積極予以肯定和鼓勵，但是在不合理的地方也需要給予強(qiáng)調(diào)。在此過程中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)不能“以疾病為中心”“以治療為中心”的思維方式完成工作，需要堅持“以人為本”的原則完成臨床中的每一項工作。原位模擬并不適用于對工作環(huán)境不熟悉的人員，所以在實施前要確保學(xué)員對工作環(huán)境絕對熟悉，以免不能達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)效果。在案例設(shè)置過程中，團(tuán)隊需要對案例進(jìn)行反復(fù)的演練，以盡可能地完善案例情景，減少培訓(xùn)過程中出現(xiàn)意外事件。此外，由于原位模擬需要占用搶救室的場地、儀器、設(shè)備，所以務(wù)必要做好與臨床的協(xié)調(diào)工作，保證臨床工作的安全。