經(jīng)鼻高流量氧療聯(lián)合側(cè)臥位治療ARDS的研究*

石朝積，王 勤，冉春艷，鄧麗君,3,郭 娟,謝小菲，張永輝

(1.萬州區(qū)上海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010；3.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404100；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400015)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以嚴重呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出特點的臨床綜合征，是常見危重癥。ARDS由感染、休克、創(chuàng)傷等原因引起，病死率達50%～60%。嚴重呼吸道感染是ARDS常見病因，重癥病毒性肺炎更易導(dǎo)致呼吸功能惡化而發(fā)生ARDS。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者發(fā)生ARDS后病死率高[1]，COVID-19疫情對國家公共安全造成了極大危害。呼吸支持治療是治療ARDS患者的主要方法，以往采用有創(chuàng)機械通氣(IMV)聯(lián)合俯臥通氣(PPV)居多，取得了較好療效。PPV實施復(fù)雜，舒適性差，護理并發(fā)癥多，難以在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用。清醒患者側(cè)臥位通氣(LPV)治療舒適性高，護理操作簡單，并發(fā)癥少，患者接受度高。2020年秦婭藍等[2]在COVID-19定點收治醫(yī)院對2例中度ARDS的重型COVID-19患者采取經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)聯(lián)合LPV治療取得較好效果。本研究探索了ARDS患者采取HFNC聯(lián)合LPV的有效性，旨在為基層醫(yī)院ARDS患者臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 根據(jù)ARDS柏林診斷標準[3]選取2020年9月至2021年12月重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院收治的ARDS患者40例進行隨機對照研究。采用隨機數(shù)字表分為LPV組和對照組，每組20例。本研究獲重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院倫理委員會審批，并符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會的《赫爾辛基宣言》相關(guān)原則。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于18歲，急性起病，發(fā)病時間短于72 h；(2)入院(科)時意識清楚，氧合指數(shù)[OI，氧分壓/吸入氧濃度(FiO2)]為150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)無液體過負荷狀態(tài)，B型腦利鈉肽小于100 pg/mL；(4)胸部CT檢查雙肺彌漫性浸潤改變。

1.1.3排除標準 (1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(2)意識障礙；(3)左心室衰竭，存在靜水壓增高相關(guān)性肺水腫；(4)兒童、妊娠期婦女；(5)其他實施90°側(cè)臥位有禁忌證者。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者床頭均抬高30°～40°，均使用HFNC(邁斯HUMID-BH)治療，配合三角形翻身枕。HFNC初始參數(shù)設(shè)置：流量40～50 L/min，F(xiàn)iO2根據(jù)脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率變化調(diào)整。做好HFNC相關(guān)護理措施，保持呼吸道通暢，按需吸痰，定時霧化及物理排痰。LPV組患者側(cè)臥80°～90°(背部與床面夾角為準)，翻身枕固定背部、臀部，下肢處于功能屈曲位，髖部、肩甲、耳、踝等身體受壓部位給予減壓貼保護。側(cè)臥方向根據(jù)胸部影像檢查結(jié)果，如肺部病變不一致則選擇病重側(cè)在上，2 h后改為仰臥位，交替進行；如肺部病變一致則左右兩側(cè)交替?zhèn)扰P。治療不配合者短期實施淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜，躁動-鎮(zhèn)靜評分量表評分保持0～1分，保障LPV的有效實施。對照組每2小時翻身1次，側(cè)臥角度小于35°。翻身實施中注意保護管道，防止脫落，嚴密監(jiān)測生命體征。2組患者均按診療常規(guī)抗感染、化痰、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)腸道菌群失衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

1.2.2轉(zhuǎn)IMV指征 (1)意識持續(xù)惡化，格拉斯哥評分小于或等于12分；(2)呼吸功能持續(xù)惡化，呼吸頻率大于40次/分；(3)SpO2<90%，對氧療反應(yīng)差；(4)呼吸、心搏驟停；(5)HFNC治療后2 h (ROX)指數(shù)[SpO2/(FiO2×呼吸頻率)]<2.85或治療后12 h ROX指數(shù)小于4.88[4-5]。

1.2.3觀察指標 觀察2組患者治療前，治療后2、12、24 h及3、5 d不同時間點心率、呼吸頻率、二氧化碳分壓(PCO2)、OI、ROX指數(shù)等檢測指標，以及轉(zhuǎn)IMV病例數(shù)、發(fā)生護理并發(fā)癥及28 d死亡情況等。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康估測評分Ⅱ(APACHEⅡ)、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。LPV組患者中因高齡，不能耐受側(cè)臥位，未行氣管插管術(shù)改為IMV而退出研究2例；對照組患者中12 h內(nèi)ROX指數(shù)小于4.88，改為IMV而退出研究5例。2組患者行氣管插管術(shù)改IMV例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。故PLV組患者18例，對照組患者15例。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者不同時間點檢測指標比較 2組患者治療后呼吸癥狀均得到改善，生命體征呈向好趨勢。2組患者治療后2、12、24 h呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LPV組患者治療后3、5 d呼吸頻率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者各時間點心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后OI均明顯上升，2組患者治療后2、12、24 h OI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LPV組患者治療后3、5 d OI明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者各時間點PCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LPV組患者治療后2、12 h ROX指數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后24 h，3、5 d ROX指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點檢測指標比較

續(xù)表2 2組患者不同時間點檢測指標比較

2.32組患者護理并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況比較 2組患者鼻腔干燥、鼻衄、壓瘡等護理并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LPV組患者中28 d 死亡2例，對照組患者中28 d死亡3例。2組患者28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸比較[n(%)]

2.4典型病例 LPV組患者中1例68歲男性患者經(jīng)治療5 d后臨床癥狀及肺部影像明顯改善。治療前后肺部影像比較見圖1。

A、B.治療前雙肺上葉彌漫性磨玻璃影，多發(fā)病灶，部分融合成片；C、D.治療后病灶明顯吸收減少，縱膈窗少許實變影。圖1 典型病例治療前后肺部影像比較

3 討 論

ARDS以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)為病理特征，臨床常見低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像表現(xiàn)為廣泛分布的磨玻璃，實變影為主[6]。HFNC設(shè)備由空氧混合器裝置、主動加溫裝置、加熱導(dǎo)絲單回路管路和鼻導(dǎo)管組成。HFNC在呼吸危重癥搶救中廣泛應(yīng)用，優(yōu)點如下：(1)精準供氧；(2)充分氣體溫濕化；(3)沖刷解剖死腔；(4)維持一定氣道正壓；(5)增加呼吸末肺容積和跨肺壓[7]；(6)降低呼吸功。有研究表明，健康者在閉唇下吸入氣體流量60 L/min時咽部壓力均值為7.4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。HFNC改善氧合的良好效果對急性Ⅰ型呼吸衰竭患者推薦使用HFNC替代持續(xù)氧療法，以降低氣管插管率和呼吸支持升級需求(證據(jù)等級Ⅰ，推薦強度A)[8]。與無創(chuàng)間歇正壓通氣比較，采用HFNC能明顯提高患者依從性，原因為HFNC治療機制更接近人體生理呼吸狀態(tài)，故能提高患者依從性及舒適度。

對ARDS患者快速、精準化體位變化通氣治療是未來的研究熱點之一。體位治療是治療ARDS患者重要的補充治療方法，近年來，國內(nèi)外多名學(xué)者采用LPV治療ARDS，改善氧合且不影響血流動力學(xué)。LPV及PPV作為ARDS常用輔助治療手段，目前，有研究證實，二者療效接近，其原理是通過改變重力依賴區(qū)、復(fù)張未通氣肺組織，改善氣體在肺組織不均一分布，達到改善氧合的效果[9]。PPV對基層醫(yī)院實施有難度，且脫管風(fēng)險大，而LPV具有無創(chuàng)、簡單易行、無需特殊設(shè)備、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。90°側(cè)臥位可有效降低重力胸腔壓力，促使萎縮肺泡重新開放，避免肺水腫、肺不張的發(fā)生，促使通氣效果提高，有利于感染的控制，從而改善ARDS患者肺部病變。吳雪梅[10]對不同角度體位通氣研究發(fā)現(xiàn)，90°LPV具有更佳的氧合改善效果。LPV治療ARDS機制：(1)ARDS所致肺損傷是不均一的，這種病變隨病情嚴重程度的加重而加大。LPV可通過減少重力性胸腔壓力梯度，使塌陷肺泡重新開放，增大肺容量，達到全肺均勻通氣；(2)側(cè)臥位時水腫液由背側(cè)向腹側(cè)重新分布，還能明顯降低剪應(yīng)力所致的損傷；(3)LPV能減輕實變肺組織及心臟對其下肺組織存在的直接壓迫作用；(4)LPV能改變膈肌的運動方式和位置，有利于痰液等氣道分泌物的引流等[11]。最近的一項通過磁共振成像技術(shù)就不同體位(仰臥位，俯臥位和右側(cè)/左側(cè)臥位)對肺動脈和靜脈血流影響的研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位時流入重力依賴區(qū)的肺血流量較仰臥位時增加了約25%，并同時更多地增加了非重力依賴區(qū)的肺血管擴[12]。于湘友等[13]發(fā)現(xiàn)，LPV可增加呼氣末肺容積和改善氧合。周岐龍等[14]研究表明，LPV能改善COVID-19合并中、重度ARDS患者的氧合，縮短住院時間，并降低病死率。

呼吸機支持治療為ARDS患者重要治療方法，但IMV創(chuàng)傷大，花費貴，醫(yī)院感染發(fā)生率高；LPV簡單易實施，患者接受度高。根據(jù)上述特點，面對基層醫(yī)療機構(gòu)護理人力匱乏，設(shè)備不足，本研究選擇HFNC聯(lián)合LPV作為研究對象進行了對照研究，結(jié)果顯示，2組患者治療后呼吸癥狀和氧合均有所改善，LPV組患者治療后3、5 d呼吸頻率、OI改善更明顯。

ROX指數(shù)包含SpO2、FiO2、呼吸頻率3個相關(guān)的呼吸參數(shù)，可綜合評估患者呼吸狀態(tài)，作為預(yù)測HFNC治療失敗的有效指標。ROX指數(shù)不需特殊檢查，簡單易得，12 h內(nèi)ROX指數(shù)<4.88，對 HFNC治療失敗具有準確預(yù)測作用[15]。ROX指數(shù)相比FiO2，對肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者成功脫離HFNC的預(yù)測價值更高[16]。本研究通過ROX指數(shù)作為預(yù)測HFNC治療失敗的指標，結(jié)果顯示，LPV組患者治療后12 h失敗例數(shù)明顯少于對照組，2組患者治療后2、12 h ROX指數(shù)數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LPV組患者中升級IMV例數(shù)少于對照組，可能與LPV能通過改善患者通氣血流比值、氣體分布、痰液引流等多靶點作用有效改善氧合相關(guān)。2組患者中發(fā)生護理并發(fā)癥例數(shù)均較少，2組患者耐受性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究不足之處為未對ARDS患者病因進行細化分析，肺外源性ARDS患者較少，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生部分影響。

綜上所述，HFNC聯(lián)合PLV操作簡單，易于實施，能有效改善ARDS患者氧合，減少醫(yī)療創(chuàng)傷，提高搶救成功率。HFNC聯(lián)合LPV可作為基層醫(yī)院治療ARDS患者的適宜技術(shù)推廣應(yīng)用。