林曉涵 翁錦龍
心力衰竭(Heart Failure,HF)是由于心臟結(jié)構(gòu)及功能異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥以及藥物作用等多種原因?qū)е滦氖沂鎻埡?或)收縮功能障礙的臨床綜合征。此病多以乏力、呼吸困難、體液潴留、消化道癥狀為臨床表現(xiàn),是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段。據(jù)統(tǒng)計(jì),隨著人口老齡化,心力衰竭患者發(fā)病率逐年攀升。美國(guó)關(guān)于心力衰竭患者的流行病學(xué)報(bào)告提出目前已有患病人數(shù)約650萬,甚至有研究報(bào)道到2030年將達(dá)800萬[1,2]。據(jù)估算,中國(guó)心血管疾病的現(xiàn)患病人數(shù)約為2.9億,其中心力衰竭患者占1%~2%,CHS研究提出≥35歲的成年人患心力衰竭加權(quán)后患病率達(dá)1.3%,較20年前增加近44.0%[3,4]。目前心力衰竭主要采取以祛除誘因,針對(duì)病因及對(duì)癥支持的綜合治療方案,治療目的為阻止或延緩心室重塑、防止心肌進(jìn)一步損害以及提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量。臨床多使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物聯(lián)合治療,常常存在以下問題:患者基礎(chǔ)疾病多,病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速,常伴病程周期長(zhǎng),預(yù)后差,病死率高等,最終多由于高齡、NYHA心功能分級(jí)加重、慢性腎臟病分期加重等原因?qū)е禄颊咚劳鯷5]。
心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水腫”“心水”等范疇,最早出現(xiàn)于晉代王叔和的《脈經(jīng)·脾胃第三》:“心衰則伏,脈微則沉,故令脈伏而沉”,《素問·痹論》中亦有提及:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”,指出氣喘、心下鼓的病因?yàn)樾拿}不通,心氣不足。東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》 云:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”。唐代孫思邈在 《備急千金要方》中亦有此病相關(guān)記載:“心脹者,煩心短氣臥不安”,提出心水病、心脹病多以呼吸困難而不能平臥,氣短而煩躁不安,全身浮腫甚至生殖器官腫脹為主要臨床表現(xiàn)??梢姎v代醫(yī)家多是根據(jù)心衰的臨床表現(xiàn)將其歸類進(jìn)喘證、水腫、心水等疾病里。雖古代醫(yī)家對(duì)于此病缺乏系統(tǒng)性的理解,但現(xiàn)代醫(yī)家在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中將心衰收錄心系病這一章節(jié),并將心衰與西醫(yī)的心力衰竭進(jìn)行對(duì)應(yīng),表明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的中醫(yī)診斷、鑒別診斷、治療原則及治療方案有了系統(tǒng)性的理解并提供了相應(yīng)的依據(jù)及參考。
心力衰竭多是由于年老久病、先天稟賦不足等原因?qū)е滦臍獠蛔?,不能推?dòng)血液運(yùn)行,產(chǎn)生瘀血,導(dǎo)致心陰心陽受損。而血液運(yùn)行不暢則易生水,水行不暢則飲停胸中,飲停日久瘀水互結(jié),水飲外溢肌膚,必加重心臟氣血陰陽的損傷。氣滯導(dǎo)致痰飲,而痰飲加重氣滯,使心之病陷入惡性循環(huán),心神失養(yǎng),臟腑功能失調(diào),故臨床多表現(xiàn)為反復(fù)雙下肢浮腫、心悸及呼吸困難、活動(dòng)后氣喘加重等。心為君主之官,若外感寒邪,寒邪內(nèi)傷心絡(luò)甚則心包,心陽被遏,不能宣通衛(wèi)外,則升降失調(diào),氣機(jī)阻滯,血行不暢,易產(chǎn)生水濕、瘀血等內(nèi)傷病理因素,水濕聚積成邪停滯于心,瘀血阻滯于脈絡(luò),水濕與瘀血搏結(jié),侵犯心中形成心力衰竭;或煩勞過度,心神失養(yǎng),脾失健運(yùn),損傷心脾二臟,心氣不足甚則過耗,氣虛不能固攝陽氣,陽氣虛不能推動(dòng)運(yùn)化血液,血瘀則氣不能運(yùn)行全身,更不能濡養(yǎng)心氣,氣血不和,心衰因此而生;或先天稟賦不足、年老者,均因腎精不足。稟賦不足者因先天遺傳基礎(chǔ)及胎孕時(shí)內(nèi)外環(huán)境失衡導(dǎo)致體質(zhì)虛弱、脾腎不交,年過半百者腎氣虧耗,腎陽、脾陽不足,而腎陽主一身之陽氣,腎陽虧虛則無力推動(dòng)全身陽氣,不能滋養(yǎng)心陽,心陽不足,不能制約腎陰,陰陽失和,氣血運(yùn)行失常,心衰發(fā)矣。故心力衰竭的主要病機(jī)是心陽不足,氣化失常,陰陽升降失調(diào),水濕、瘀血內(nèi)生積聚于心中,飲停于心,瘀阻于絡(luò),心之氣血不和,血絡(luò)不通,心失所養(yǎng)誘發(fā)心力衰竭[7]。心力衰竭以心氣不足、心陽虧虛為病理基礎(chǔ),與腎、肺、脾、肝密切相關(guān),多見于各臟腑疾病的危重階段,是各種臟腑疾病的最終轉(zhuǎn)歸。
陽氣是人體生理及病理活動(dòng)的基礎(chǔ),其推動(dòng)并主宰人體自然生命活動(dòng)。是故《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”。提出陽氣對(duì)于人體來說是必不可少的。陽氣能夠推動(dòng)陰氣,促進(jìn)人體吸收水谷之精微,合成人體必要的物質(zhì),排出無用的物質(zhì)。且陽氣具有溫煦的作用,可以溫養(yǎng)人體各臟腑及筋脈肌肉,促進(jìn)臟腑及筋脈肌肉吸收水谷精微,促進(jìn)氣機(jī)升降、氣血互相推動(dòng)運(yùn)行,進(jìn)行新陳代謝等正常生理活動(dòng)。陽氣除溫煦、推動(dòng)的作用外,還具有衛(wèi)外固密的功能,即通過陽氣保護(hù)機(jī)體不受外邪侵襲的同時(shí)保護(hù)機(jī)體內(nèi)部能量、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不向外流失。若陽氣不足,陽氣功能減弱,則陰陽失和,機(jī)體運(yùn)行不暢,氣機(jī)升降失調(diào),水濕、瘀血等隨之各種內(nèi)傷因素應(yīng)之而生,損傷人體,而這些正是導(dǎo)致心力衰竭的病理因素之一。心為陽中之太陽,可見心陽是人體所有陽氣中最重要的一環(huán)[8]。心主血脈,故心可以推進(jìn)和調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行,若心陽有余,則氣血運(yùn)行通暢,人體各臟器及筋脈肌肉都能得到陽氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的濡養(yǎng),給人體提供有效的支持,陰陽對(duì)立協(xié)調(diào),維持彼此之間的穩(wěn)態(tài);心陽不足時(shí),氣血運(yùn)行不暢,病理產(chǎn)物內(nèi)生,破壞陰陽平衡。其次,心的另一生理功能為藏神,心所藏的神為人的神志活動(dòng),故心具有主宰神的作用。心陽盛,化生氣血,以達(dá)養(yǎng)神的目的,使人體心清神明,若陽氣虧虛,則人體機(jī)能下降,加重心陽損傷,出現(xiàn)面色灰白、冷汗淋淋,甚至昏迷等危急重癥。
古代歷代醫(yī)家對(duì)于心力衰竭的治療多以“心悸”“喘證”“水腫”的治療方案進(jìn)行診療,認(rèn)為“水飲、血瘀”為心力衰竭的致病因素,當(dāng)代醫(yī)家亦認(rèn)同此類觀點(diǎn)。漢代以來的醫(yī)家認(rèn)為治療此類疾病應(yīng)以溫化為其治療核心,但在王冰提出“益火之源,以消陰翳”和“壯水之主,以制陽光”的觀點(diǎn)之后,后世醫(yī)家將“發(fā)汗、利小便”這一理論廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。清代國(guó)醫(yī)大師黃元御提出“扶陽抑陰,培植中土”的治療理念[9],認(rèn)為治療心力衰竭時(shí)應(yīng)以扶陽抑陰為治療原則,扶陽以生火,火可消陰,心力衰竭的病理產(chǎn)物多為水濕痰瘀等陰盛之證。借火以抑陰,同時(shí)補(bǔ)益人體之陽氣,促進(jìn)各臟腑及筋脈肌肉的精血津液的生成及濡潤(rùn)全身各部位,達(dá)到恢復(fù)各臟腑正常生理活動(dòng)的作用。盧崇漢教授[10]亦在《扶陽講記》 中提出人的生命最根本的是在于以火立極,而這里的火指的就是陽,所以治病的根本原則是益火消陰,即用溫?zé)崴巵硪饸w元、消除陰翳。故在治療心力衰竭這一疾病時(shí),不少醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)以“扶陽”為其治療宗旨。結(jié)合當(dāng)今社會(huì)心血管事件多發(fā)生于具有高齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等高危因素的人群中,現(xiàn)代人多追求快節(jié)奏生活,飲食不規(guī)律,快餐式飲食多是重油重辣,或減肥飲食,一日三餐只吃少量蔬菜等,更甚者暴飲暴食或感到饑餓才進(jìn)行飲食等不規(guī)律飲食,這些飲食上的壞習(xí)慣日積月累,以及生活節(jié)奏快,工作、精神壓力大,常常喜怒無常,情志轉(zhuǎn)變快,都易導(dǎo)致心陽虧虛,進(jìn)而導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。所以不僅僅是在已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭后才對(duì)疾病進(jìn)行治療,在日常生活中,也應(yīng)當(dāng)注重心臟乃至各臟器的養(yǎng)護(hù),故通過扶助陽氣,調(diào)節(jié)陽氣,以使人體擁有充足的陽氣以抵御“陰邪”的損傷[11]。
心力衰竭以心為病位,以心陽虧虛為病理基礎(chǔ),臨床表現(xiàn)多為呼吸困難、乏力、全身凹陷性浮腫,甚者嚴(yán)重呼吸困難、神志不清、脈微欲絕等。心力衰竭多以水飲、瘀血為其病理產(chǎn)物,經(jīng)久不止,日積月累常損傷其他健康臟器,故此病病情多樣復(fù)雜,轉(zhuǎn)歸難測(cè)。采用中醫(yī)整體觀念,治療心力衰竭以扶陽為治療原則,通過溫養(yǎng)一身之陽氣,即上焦心肺之陽,中焦脾胃之陽,下焦腎命之陽來消除體內(nèi)水濕、瘀血等病理產(chǎn)物,使得機(jī)體陰陽平衡,達(dá)到治療心力衰竭的目的?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出人體生命活動(dòng)中重要元素為陽氣,且提出:“心者,生之本……為陽中之太陽”,心衰病位在心,與其他臟腑相互制約、影響。心為陽中之陽,能推動(dòng)氣血運(yùn)行,若心陽不足,氣血運(yùn)行不暢,脈道失溫,誘發(fā)心衰;脾為氣血生化之源,脾陽不足,痰濁內(nèi)生,氣血瘀阻,火不培土,心脾陽虛,誘發(fā)心衰;腎為先天之本,主一身之陰陽,可升發(fā)五臟陽氣,腎陽不足,五臟陰陽失衡,進(jìn)而郁遏心陽,誘發(fā)心衰。故治療心衰應(yīng)扶正一身之陽氣,達(dá)溫煦機(jī)體,推動(dòng)全身水液代謝之功[12]。
治療心力衰竭時(shí)應(yīng)先辨輕重緩急。急癥者多因陽氣不足,陰氣內(nèi)盛于上,故心神失養(yǎng),甚則心陽衰竭,應(yīng)先治以溫補(bǔ)心陽、回陽救逆,待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行基礎(chǔ)病的診治;緩癥者多因久病,虛損嚴(yán)重,陽氣虧虛,氣虛不納,是故全身凹陷性浮腫,應(yīng)以腎陽為重,故以溫陽補(bǔ)腎為治法。方選四逆湯類或真武湯加減。藥用:炮附片、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜、炙甘草等。其中重用附片,以附片為君藥,上可達(dá)心陽,祛除寒邪,溫通經(jīng)脈;中至脾陽,溫燥化濕,補(bǔ)脾益氣;下抵腎陽,溫腎散寒,益火消翳[13]。以白術(shù)、茯苓為臣,補(bǔ)益脾氣、利水滲濕,輔以生姜溫陽散寒、宣散水氣,白芍緩急止痛,防諸藥過陽傷陰。當(dāng)然在治療心力衰竭的過程中,要避免因長(zhǎng)期服用補(bǔ)陽藥物導(dǎo)致陰津不足甚至枯竭,故在使用附片等溫補(bǔ)陽氣的藥物時(shí),可配伍熟地黃、沙參等養(yǎng)陰藥物以達(dá)固護(hù)陰液的效用。
心為君主之官,陽中之太陽,是機(jī)體的正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。若心陽不足,氣血不通,水濕、瘀血應(yīng)之而生,加重陽氣的損傷,機(jī)體運(yùn)化失常,陰陽平衡被破,導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。此病病性虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí),在治療時(shí)應(yīng)全程顧護(hù)陽氣,隨癥可兼用健脾養(yǎng)心、活血化瘀、瀉濁利濕、豁痰開竅,亦可配合使用強(qiáng)心、利尿的西藥,但應(yīng)注意不要傷陰,切不可拘泥于一證一方一藥。通過對(duì)古籍及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭的研究,筆者認(rèn)為陽氣對(duì)于人體來說至關(guān)重要,對(duì)于心力衰竭的治療重在扶陽,尤以溫振一身之陽為主。因此,筆者認(rèn)為在治療心力衰竭時(shí)不應(yīng)僅從西醫(yī)角度治療,亦可結(jié)合中醫(yī)辨證思路,從而為治療心力衰竭提供新的診療方案。