跨省異地就醫(yī)醫(yī)保聯網結算的探索與實踐

田羿，郝尚永，孫維帥，張琪

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060

隨著我國經濟社會持續(xù)快速發(fā)展以及交通體系的完善，跨省異地就醫(yī)需求日益增大，異地就醫(yī)醫(yī)保聯網結算已經成為社會及參保人關注的民生焦點[1-2]。而我國多年以來醫(yī)?；鹨恢笔前凑諏俚剡M行收繳屬地進行使用，實施屬地化管理的基本醫(yī)療保險制度，人民群眾當需要跨省異地就醫(yī)時，使用醫(yī)?；疬M行結算時報銷困難， 同時不同省市之間需要進行醫(yī)保資金的劃撥，造成醫(yī)保經辦機構的結算難度和管理難度[3-4]。 從2009 年開始，國務院、人社部等各級政府部門響應人民群眾的迫切需求，相繼出臺政策，推動跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結算工作。 2016 年，人社部和財政部聯合發(fā)布《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》， 標志我國基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)醫(yī)保聯網直接結算工作全面啟動。 至2017 年9 月15 日，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國家異地就醫(yī)醫(yī)保結算系統(tǒng)，已經基本實現參保人員全覆蓋；2020 年10 月，國家醫(yī)保信息平臺主體建設完成，累計異地就醫(yī)結算人次已經突破了1 000 萬， 直接聯網結算率達到60%左右。

天津市是最早開展基本醫(yī)療保險跨省異地醫(yī)保聯網結算的試點省市，天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院的異地醫(yī)保聯網結算在天津市最早開展并且業(yè)務量占比最高。本文通過總結和分析天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院基本醫(yī)療保險跨省異地醫(yī)保聯網直接結算工作的問題和運行情況，并結合查閱的大量資料和文獻， 提出相應的對策和建議，為進一步推進我國跨省異地就醫(yī)的醫(yī)保直接聯網結算提供參考。

1 異地就醫(yī)醫(yī)保結算的內涵

醫(yī)保結算通常按照參保地屬地進行管理，可分為本省市就醫(yī)結算和異地就醫(yī)結算[5-6]。異地就醫(yī)結算情形發(fā)生主要包括退休人員異地安置（退休人員從工作地回戶籍原籍地）、異地長期居住人員（如到子女所在省市居住等）、常駐異地工作人員（如單位長期派出等）、異地轉診人員（如大病重病轉院等）、臨時異地就醫(yī)人員（如旅游期間就診等）這5 種情形。

2 異地就醫(yī)的醫(yī)保結算方式

異地就醫(yī)結算可分為直接聯網結算和間接墊付費用報銷兩種情況。 異地間接墊付費用報銷，需要患者在就診醫(yī)院先自費全額墊付資金，出院回到當地后，憑費用票據、費用清單、病歷等自行報銷。

異地就醫(yī)直接聯網結算指參保人在自己參保的省市外的其他省的醫(yī)療機構發(fā)生就診行為，如果就診的醫(yī)院已經通過異地醫(yī)保聯網結算平臺與參保地的醫(yī)保聯網，參保人可以在就醫(yī)的外省市醫(yī)院進行費用結算時只支付需要個人負擔的醫(yī)療費用部分，剩余的醫(yī)保報銷部分由就醫(yī)的醫(yī)院先進行墊付，醫(yī)院結算后上傳到醫(yī)保中心的結算系統(tǒng)，經參保地的醫(yī)保經辦機構進行信息和費用審核后給予劃撥支付醫(yī)保部分。 這部分費用，由醫(yī)院和醫(yī)保經辦機構之間進行結算，與患者無關，患者不需要墊付資金。異地就醫(yī)醫(yī)保聯網結算通過國家、省、市級醫(yī)保專網平臺，完成與各省市的醫(yī)保信息數據接口的對接，形成醫(yī)保支付的網狀結構，實現了患者信息從參保省市到就醫(yī)省市的傳輸，結算信息從就醫(yī)省市到參保省市的傳輸。 異地就醫(yī)醫(yī)保聯網結算通過搭建網絡平臺、信息平臺、數據平臺、審核平臺和支付平臺，用數據跑腿代替了人工跑腿，實現了便捷的應用功能。

異地聯網結算流程涉及患者所在參保省市醫(yī)保經辦機構、患者就醫(yī)的醫(yī)療機構、患者就醫(yī)的醫(yī)療機構所在省市醫(yī)保經辦機構等多個信息數據平臺的對接，也涉及省內異地聯網結算和跨省異地聯網結算2 個應用層次。 其關鍵應用要素在于5 個層面；①患者就醫(yī)信息和異地就醫(yī)備案信息通暢，包括患者的醫(yī)?？ㄐ畔?、異地就醫(yī)備案信息、診斷信息、病案首頁信息、醫(yī)療費用信息等；②網絡傳輸路徑通暢，包括醫(yī)療機構、省平臺、國家平臺的網絡暢通， 并專網專用保障可靠性和安全性；③數據接口通常，各醫(yī)療機構的數據下載和上傳、各級平臺之間以及市、縣級與平臺之間信息的對接，采用統(tǒng)一的數據接口保障數據的一致性；④基金支付通暢，包括異地就診的醫(yī)療機構費用申報信息、 醫(yī)保部門審核信息、醫(yī)保經辦機構對異地就診醫(yī)院費用結算、基金的審核、匯總和對賬等；⑤異地聯網結算規(guī)則通暢，包括藥品、治療、耗材等醫(yī)保目錄、患者的醫(yī)保支付比例等。 5種應用要素的統(tǒng)一和融合，是實現異地醫(yī)保聯網直接結算的基礎和條件。

3 異地醫(yī)保聯網直接結算的流程

依托國家醫(yī)保服務平臺建立的我國異地就醫(yī)醫(yī)保聯網直接結算系統(tǒng)，實現了患者所在參保省市的醫(yī)保經辦機構信息系統(tǒng)與患者就診的醫(yī)療機構所在省市的醫(yī)保信息系統(tǒng)、就醫(yī)的醫(yī)療機構醫(yī)保信息系統(tǒng)無障礙地連接[7-8]。 天津市通過接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，使得備案與就醫(yī)信息從患者參保地的醫(yī)療機構、患者就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構、國家異地就醫(yī)結算通過市級、省級、國家級三級平臺之間進行高速流動。

4 醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)數據接口改造

天津市大部分定點醫(yī)療機構都建有醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、電子病歷、醫(yī)保等信息系統(tǒng)， 且大部分信息系統(tǒng)是建設在Windows 操作平臺+局域網+大型關系數據庫基礎之上。為了便于定點醫(yī)療機構對患者的管理，更方便快捷地實現和醫(yī)保中心聯網，進行醫(yī)保聯網患者醫(yī)療費用的實時支付結算，通常采用嵌入式模式進行異地醫(yī)保聯網結算。

嵌入模式提供了醫(yī)保數據中心系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的接口，允許兩個系統(tǒng)之間通過安全訪問和應用服務實現信息交換和數據共享，同時又保持兩個系統(tǒng)的獨立性。 在嵌入模式中，定點醫(yī)療機構可在其現有的信息系統(tǒng)基礎上與醫(yī)保中心進行聯網，直接調用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數，實現對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療數據管理。 參保人到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)可調用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數功能，通過網絡獲取參?；颊叩幕厩闆r，確定參保患者的就醫(yī)資格[9]，直接開具住院待遇資格確認書，刷患者的醫(yī)?？ㄕ{用相關醫(yī)保信息，錄入填寫患者的住院信息，系統(tǒng)生成住院待遇資格確認書并上傳到醫(yī)保中心進行校驗，醫(yī)保中心通過信息系統(tǒng)進行審核操作。 在住院期間，定點醫(yī)療機構對其住院期間所發(fā)生的醫(yī)院費用進行管理，待患者出院時，定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)再調用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數，計算出該參?；颊叩膫€人支付金額、統(tǒng)籌申請金額和醫(yī)療救助申請金額，通過網絡上傳至醫(yī)保中心數據庫。 對門診聯網結算的支付而言，定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)同樣也應用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數功能進行上傳數據和下載數據，實現實時處理個人帳戶和門診專項基金支付費用。

定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)調用接口標準中具體函數時，函數本身返回程序執(zhí)行情況為字符行，其中第一位代表函數調用的狀態(tài)，當其不為0 時，即為函數調用失敗。 接收到接口函數的返回消息后，解析其返回消息中的程序執(zhí)行狀態(tài)，根據程序執(zhí)行狀態(tài)結果，進行后續(xù)處理，當返回消息字符串中“程序執(zhí)行狀態(tài)”≥0 時，即為調用函數成功，反之如果返回消息字符串中“程序執(zhí)行狀態(tài)”＜0 時，即為調用函數失敗，請將函數返回給前臺界面報錯信息。

例如，開具患者的異地住院聯網結算醫(yī)保資格確認書時，系統(tǒng)后臺發(fā)送的字符串信息為：個人編碼、是否跨年度住院、就醫(yī)類別、醫(yī)院編碼、類別、異地標志、住院科別、住院病種、住院開始時間、是否急診、轉診轉院審批號、就醫(yī)項目、門特類別、工傷資格確認書編號、上次資格確認書編號、上次自費項目金額、上次增負項目金額、上次申報金額、上次出院時間、?？萍膊?、＋信息結束符。醫(yī)保中心的信息系統(tǒng)接收醫(yī)療機構上傳的字符串后，根據函數算法向醫(yī)療機構回傳結果數據。 返回信息為：程序執(zhí)行狀態(tài)、程序執(zhí)行信息、就診順序號、醫(yī)院所屬社保機構、資格確認書編號、醫(yī)院編碼、醫(yī)院類別、支付類別（就醫(yī)類別）、個人編碼、身份號碼、姓名、性別、出生日期、實足年齡、人員類別、單位編碼、參保人所屬社保機構、單位代碼、單位名稱、住院科別、住院病種、住院開始時間、是否急診、年住院次數、是否享受醫(yī)療救助、轉出醫(yī)院編碼、轉出醫(yī)院名稱、轉出醫(yī)院類別、轉診轉院審批號、家床病種類別、家床病種、年家床次數、年家床累計天數、累計發(fā)生醫(yī)療費用金額、累計自費項目金額、累計增負項目金額、累計審批金額、距基本醫(yī)療保險最高支付限額剩余額、距醫(yī)療救助最高支付限額剩余額、起付標準、本次實際起付標準、自負比例、減負比例、實際自負比例、大額救助自負比例1、住院號、住院病區(qū)、住院床位號、轉出醫(yī)院實收起付標準金額、轉院住院天數、本次住院有效時間、醫(yī)療救助單位、自負比例2、門診跨年度結轉累計金額、大額救助自負比例2、行分割符、＋信息結束符。

5 異地醫(yī)保聯網直接結算的常見錯誤處理

異地醫(yī)保聯網直接結算， 數據信息需要在國家、就醫(yī)省、就醫(yī)地、參保省、參保地以及定點的醫(yī)藥機構等多個層級進行流轉，任何一個環(huán)節(jié)如果出現了問題，都容易導致跨省直接結算不暢通形成報錯，耽誤患者的結算過程和使用感受，也給醫(yī)院造成困擾。 梳理日常工作中常見的報錯信息總結如下。

①醫(yī)保卡信息錯誤。 就診患者的醫(yī)?？ㄋ⒖ㄊ?、不在有效期、數據信息與卡面印制的姓名、身份證號碼不符等問題，約占系統(tǒng)報錯總數的2%。此類錯誤聯系患者當地參保醫(yī)保機構解決。

②備案錯誤。包括就診患者未進行事先備案、備案醫(yī)院與實際就診醫(yī)院不一致、備案已經失效情況。 約占系統(tǒng)報錯總數的30%； 此類錯誤聯系患者當地醫(yī)保機構解決。

③待遇類錯誤。 包括患者的醫(yī)保待遇已經被鎖定、待遇報銷比例不一致等。 約占系統(tǒng)報錯總數的10%；此類錯誤聯系患者當地醫(yī)保機構解決。

④網絡連通性錯誤。如網絡中斷、網絡路由錯誤、網絡連接丟包或超時、網絡速度緩慢等，約占系統(tǒng)報錯總數的15%；此類錯誤聯系醫(yī)保中心網絡管理部門解決。

⑤信息不同步錯誤。 患者的醫(yī)保信息、醫(yī)療機構的結算信息、省市級平臺數據與國家級醫(yī)保平臺數據不同步或不一致造成錯誤。 約占系統(tǒng)報錯總數的10%；此類錯誤聯系省市級平臺、國家級平臺解決。

⑥信息開發(fā)類錯誤。 包括中間件錯誤、數據庫連接錯誤、函數調用錯誤、費用計算錯誤等，約占系統(tǒng)報錯總數的20%；此類錯誤聯系信息系統(tǒng)開發(fā)商解決。

⑦業(yè)務類錯誤。 包括患者醫(yī)保報銷比例不一致、就診醫(yī)院備案信息重復登記、 上次出院尚未結算等問題，約占系統(tǒng)報錯總數的10%；此類錯誤聯系患者當地醫(yī)保機構解決。

⑧對賬類錯誤。 發(fā)生對賬不一致問題。 約占系統(tǒng)報錯總數的2%；此類錯誤需要逐筆查找原因進行調賬。

6 完善異地醫(yī)保聯網直接結算的建議

進一步推進醫(yī)保信息全國互聯互通。充分認識到全國醫(yī)保聯網應用平臺的應用價值，應盡快運用各種政策等調控手段將各省市的醫(yī)保經辦機構信息系統(tǒng)全國聯網，并進一步增強平臺的穩(wěn)定性和高效性。 進一步擴大聯網范圍，提高聯網結算效率[10]。 加強頂層設計，重視網絡、服務器、信息安全等設備的改造，加強對系統(tǒng)的日常運維，全國的數據標準、數據結構、數據字典等進行統(tǒng)一設計，采用統(tǒng)一的數據模式，消除不同省市和不同部門之間的數據壁壘。

完善全國規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保異地聯網管理制度。在全國范圍內采用統(tǒng)一的異地就醫(yī)醫(yī)保備案、 醫(yī)保結算、上傳下載等工作流程，并建立統(tǒng)一的管理制度，探索統(tǒng)一的醫(yī)保目錄管理和醫(yī)保支付標準管理。

進一步加強醫(yī)保資金監(jiān)管?？缡‘惖鼐歪t(yī)進一步增加了醫(yī)保資金的調撥使用和監(jiān)管難度，需要建立全國統(tǒng)一的跨省異地醫(yī)保資金支付和對賬平臺，克服跨省異地就醫(yī)聯網結算的監(jiān)管不便，實現醫(yī)療機構、醫(yī)療機構所在省市醫(yī)保機構、國家級醫(yī)保平臺、患者參保地醫(yī)保機構的多級自動化對賬，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

推進互聯網+異地醫(yī)保服務的便民措施[11-12]。充分利用互聯網+的靈活、快捷的優(yōu)點，利用小程序、APP 等手機方式，真正實現異地醫(yī)保就醫(yī)的各種業(yè)務辦理“零跑腿”。 各級醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構可選擇外包公司或組建專門的部門進行異地醫(yī)保備案、醫(yī)保住院資格確認等互聯網業(yè)務的開發(fā)， 通過互聯網+的手段充分為患者提供異地就醫(yī)的便利。