加速康復(fù)外科在婦科腹腔鏡圍術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀

陳 宇，巫 慧，黃 婷，段小燕，王 洋，謝曉英

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

近年來(lái)，隨著“以疾病為中心”代替“以技術(shù)為中心”理念的提出，對(duì)圍手術(shù)期采取系列優(yōu)化措施以改變疾病的結(jié)局受到了廣泛關(guān)注。20世紀(jì)末，KEHLET H［1］首次提出加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，隨后MOLLER C等［2］于2001年首次在婦科手術(shù)中應(yīng)用該理念。2007年，黎介壽院士將該理念引入中國(guó)，通過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，ERAS 逐漸在我國(guó)相關(guān)外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，且很快達(dá)成了專(zhuān)家共識(shí)［3］。該理念旨在使患者術(shù)后快速康復(fù)，其核心理念是減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，通過(guò)優(yōu)化麻醉、微創(chuàng)手術(shù)及圍術(shù)期管理三個(gè)主要環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)施［4］。目前，婦科臨床常見(jiàn)疾病，如子宮脫垂、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等，嚴(yán)重影響女性健康與生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)理念的不斷推廣，腹腔鏡手術(shù)在多種疾病的治療中占據(jù)越來(lái)越重要的地位，近年來(lái)已成為使用最廣、效果最佳、最有發(fā)展前景的婦科微創(chuàng)手術(shù)，幾乎所有的卵巢、輸卵管病變均可在腹腔鏡下完成［5］。國(guó)內(nèi)外雖已有相關(guān)婦產(chǎn)科ERAS 指南，但其在婦科的臨床實(shí)踐仍較少，本文就ERAS 理念在婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀、面臨的問(wèn)題及未來(lái)展望等進(jìn)行綜述。

1 ERAS理念

ERAS 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理、心理的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科的溝通協(xié)作，從而優(yōu)化圍術(shù)期的臨床處理措施，減少圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)［6］。

2 ERAS在婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

目前，ERAS 理念已成功應(yīng)用于多種外科手術(shù)。近年來(lái)，該理念也越來(lái)越多地應(yīng)用于婦科，對(duì)于婦科手術(shù)的患者而言，ERAS 是一種安全、有效且容易被接受的圍術(shù)期管理理念，能縮短患者住院時(shí)間及加快術(shù)后康復(fù)［7］。其具體措施及特點(diǎn)歸納總結(jié)如下。

2.1 術(shù)前宣教N(yùn)ELSON G 等［8］在“婦科及婦科腫瘤加速康復(fù)外科指南”中指出應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的術(shù)前教育，即為患者提供詳細(xì)的手術(shù)相關(guān)信息，給予充分的相關(guān)信息咨詢及心理準(zhǔn)備時(shí)間。大多數(shù)研究表明，術(shù)前教育可降低患者焦慮度，提高患者滿意度，從而縮短住院時(shí)間［9］。

2.2 術(shù)前優(yōu)化術(shù)前優(yōu)化包括術(shù)前戒酒、戒煙4周，糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良狀況等［8］。

2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備婦科微創(chuàng)手術(shù)前不應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，在婦科或婦科腫瘤開(kāi)腹手術(shù)前，尤其在已建立的ERAS 管理路徑中，同樣不建議使用［10］。認(rèn)為有必要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的外科醫(yī)師應(yīng)將其限制在計(jì)劃進(jìn)行結(jié)腸切除的患者中使用，在這種情況下，應(yīng)考慮單獨(dú)口服抗生素或與機(jī)械腸道準(zhǔn)備聯(lián)合使用［11］。近期研究表明，僅靠機(jī)械腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后并發(fā)癥，因此不提倡使用［12］。

2.4 術(shù)前禁食及口服碳水化合物麻醉開(kāi)始前，應(yīng)鼓勵(lì)患者清淡飲食至術(shù)前6 h，并進(jìn)食包括口服碳水化合物、飲料在內(nèi)的清流食至術(shù)前2 h。對(duì)于胃排空延遲的患者，應(yīng)在術(shù)前8 h 開(kāi)始禁食。口服碳水化合物可降低術(shù)后胰島素抵抗，改善患者的健康狀況，建議常規(guī)使用［13］。然而，目前尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)對(duì)糖尿病手術(shù)患者提出關(guān)于術(shù)前飲食的合理建議［8］。

2.5 靜脈血栓栓塞的預(yù)防靜脈血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）的高風(fēng)險(xiǎn)患者、所有婦科腫瘤手術(shù)時(shí)間超過(guò)30 min 的患者均應(yīng)接受機(jī)械和藥物雙重預(yù)防，包括低分子肝素或普通肝素，靜脈血栓栓塞的預(yù)防應(yīng)在術(shù)前開(kāi)始，術(shù)后繼續(xù)使用，對(duì)于符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American College of Chest Physicians，ACCP）高危標(biāo)準(zhǔn)的患者（包括晚期卵巢癌患者），應(yīng)予延長(zhǎng)藥物預(yù)防至術(shù)后28 天［14］。目前，還需進(jìn)一步研究直接口服抗凝劑預(yù)防術(shù)后VTE 的價(jià)值，以及婦科癌癥化療期間預(yù)防靜脈血栓栓塞的臨床指南。

2.6 減少手術(shù)部位感染的治療措施包括使用抗菌藥物預(yù)防感染、備皮、防止術(shù)中體溫過(guò)低、術(shù)后盡量避免引流管的使用、圍術(shù)期高血糖的控制等（糖尿病患者和非糖尿病患者圍手術(shù)期血糖均應(yīng)維持在200 mg·dL-1以下）［15-16］。

2.7 合理的麻醉方案建議使用短效類(lèi)麻醉劑，術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的阻滯深度，采用通氣保護(hù)策略，即潮氣量6～8 mL·kg-1，呼氣末正壓6～8 cmH2O［17］。

2.8 微創(chuàng)手術(shù)ERAS 理念的關(guān)鍵原則是減輕手術(shù)創(chuàng)傷及個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)，婦科腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后相關(guān)炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)病率等，且研究表明，ERAS 管理路徑對(duì)微創(chuàng)手術(shù)患者而言安全、有效［18］。因此，在長(zhǎng)期預(yù)后相似且可行的情況下，有適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者應(yīng)首選微創(chuàng)手術(shù)，包括經(jīng)陰道手術(shù)［19］。

2.9 圍術(shù)期的液體管理和目標(biāo)導(dǎo)向液體療法術(shù)后胃腸道反應(yīng)、胃腸道功能延遲恢復(fù)、住院時(shí)間長(zhǎng)等均與靜脈輸液量過(guò)多有關(guān)，而術(shù)后血容量過(guò)低則可能導(dǎo)致急性腎損傷、感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［20］。ERAS 管理策略中最重要的組成部分之一就是目標(biāo)導(dǎo)向液體療法，圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體療法減少了腹部手術(shù)患者的住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥［8］。

2.10 多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案成功減少了阿片類(lèi)藥物的使用，即通過(guò)口服非阿片類(lèi)藥物和局部麻醉減少全身用藥的需要，減少阿片類(lèi)藥物使用的新興方式，包括藥物基因?qū)W評(píng)估和阿片類(lèi)藥物處方計(jì)劃，可改善對(duì)阿片類(lèi)藥物的管理，以減少術(shù)后對(duì)阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生的依賴［21-22］。

2.11 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)建議在婦科或腫瘤科手術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)飲食［23］。在手術(shù)患者的術(shù)后管理中考慮高蛋白飲食，可降低術(shù)后感染率［24］。

2.12 術(shù)后腸梗阻的預(yù)防包括飲用咖啡、維持血容量、減少使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和早期進(jìn)食在內(nèi)的各種其他ERAS 管理路徑中的措施都是安全、便宜的，并且在減少腸功能的恢復(fù)時(shí)間方面似乎也是有效的［25］。愛(ài)維莫潘（Alvimopan）是食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的可用于術(shù)后促進(jìn)腸功能恢復(fù)的藥物。另外，脂質(zhì)布比卡因可降低阿片類(lèi)藥物的用量和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率［26］。

2.13 患者報(bào)告結(jié)果及術(shù)后功能恢復(fù)在ERAS 管理路徑中，收集和記錄患者檢查報(bào)告結(jié)果，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能以患者為中心的方式監(jiān)測(cè)、了解和比較患者術(shù)后功能恢復(fù)情況［27］。根據(jù)患者檢查報(bào)告的結(jié)果以及術(shù)后臨床癥狀，指導(dǎo)患者術(shù)后護(hù)理。

2.14 留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管應(yīng)在術(shù)后24 h 內(nèi)拔除，以避免發(fā)生術(shù)后尿路感染［28］。

2.15 術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)于接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者應(yīng)鼓勵(lì)其在術(shù)后24 h 內(nèi)下床活動(dòng)，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［29］。

2.16 出院教育在手術(shù)患者出院前對(duì)其進(jìn)行術(shù)后健康宣教，并制定個(gè)性化出院計(jì)劃，有利于減少患者出院后的短期內(nèi)計(jì)劃外再就醫(yī)情況，建議對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員均常規(guī)進(jìn)行該措施［30］。

3 ERAS在臨床應(yīng)用中面臨的問(wèn)題

現(xiàn)階段，雖然國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)療中心已在婦科實(shí)施加速康復(fù)外科指南中的措施，但我國(guó)整體開(kāi)展現(xiàn)狀仍不清晰，在臨床應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題和阻力：（1）多學(xué)科協(xié)作和溝通不暢：如缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的外科、麻醉、護(hù)理等ERAS 團(tuán)隊(duì)，難以做到多學(xué)科協(xié)作；（2）新理念接受程度低：目前國(guó)內(nèi)大部分臨床醫(yī)師對(duì)ERAS 新理念缺乏足夠的了解，為手術(shù)安全起見(jiàn)，他們更愿意以傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理方式管理手術(shù)患者；（3）患者依從性差：因患者病種、文化程度、個(gè)體因素等的影響，對(duì)新理念管理模式的依從性較差，有研究表明，以ERAS 模式管理的患者，其依從性越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低［12，31-32］。ERAS 策略包括了整個(gè)圍術(shù)期的管理，內(nèi)容涉及面廣，需多個(gè)學(xué)科、患者以及家屬的協(xié)作，對(duì)于一些相關(guān)觀點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家尚未達(dá)成一致的看法，ERAS 的有效性雖已被證實(shí)，但其安全性仍存在爭(zhēng)議，且關(guān)于ERAS 措施中的究竟哪些措施有效，哪些措施無(wú)臨床價(jià)值等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究探索，完全開(kāi)展還需要循證和大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究作為證據(jù)。ERAS 指南措施在其他外科領(lǐng)域已得到廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用，但在婦科及婦科腫瘤領(lǐng)域的研究應(yīng)用還處于起步階段，隨著對(duì)ERAS 理念及臨床研究不斷深入，將會(huì)面臨越來(lái)越多更深層次的問(wèn)題，需要不斷的臨床實(shí)踐研究逐步提高其在圍術(shù)期管理中的安全性、有效性。

4 展 望

婦產(chǎn)科圍術(shù)期ERAS 管理模式在大量的臨床實(shí)踐中將不斷得到完善，能夠更好地控制干預(yù)圍術(shù)期患者的機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，在探索中逐步解決其在臨床管理中的不足，完善其在控制干預(yù)不同學(xué)科疾病中的病理生理機(jī)制。綜上所述，ERAS 在我國(guó)婦科的廣泛推廣，有利于提高醫(yī)療效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解我國(guó)目前面臨的醫(yī)療資源不足問(wèn)題，有望得到更好地推廣應(yīng)用。