《傷寒論》中狂證現(xiàn)代臨床應用探討

艾霖霞，高 蕾，陳瀟予，王 軍（長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

狂證是以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒等特征為主的精神失常疾患[1]，對家庭與社會都有巨大危害?！秱摗分袑褡C的證治提出了較為完善的思路。本文以《傷寒論》中對狂證的證治思路，以太陽蓄血發(fā)狂及太陽痰證發(fā)狂為主探討其在現(xiàn)代臨床上的應用。在傷寒論原文中，關于太陽病發(fā)狂相關的條文有四條（106、124、125、112）。一般認為106、124、125 條為太陽病蓄血導致的發(fā)狂，112 條為太陽病痰證導致的發(fā)狂。由此可見，早在傷寒體系下，就已經(jīng)建立了對于精神類疾病的發(fā)病機制及其證治原理等方面相對成熟的理論框架。

1 太陽蓄血發(fā)狂

106 條：太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。124 條：太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵擋湯主之。125條：太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人發(fā)狂者，血證諦也。抵擋湯主之。126 條：傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，不可余藥，宜抵當丸。以上條文皆論證了太陽蓄血與狂病的關系，結(jié)合現(xiàn)代臨床，除典型狂躁性精神病外，抑郁癥，焦慮證等多種精神類疾病的發(fā)生皆與太陽病蓄血有關。

1.1 太陽病蓄血病位論證 關于太陽病蓄血的病位，筆者主要持以下兩種觀點，一者為血蓄于膀胱府，一者為血蓄下焦。由于兩者蓄血部位的不同，臨床上呈現(xiàn)的表現(xiàn)、發(fā)病機制及與現(xiàn)代臨床的結(jié)合點均存在相對差異。

1.1.1 血蓄膀胱說 太陽經(jīng)為人體之藩籬，多主表病，在106 條條文中明確指出，如果表證經(jīng)病不解，則會病傳入里化熱，太陽經(jīng)分足太陽膀胱經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)，因傷寒論體系下討論的疾病病因多為寒邪，且寒為陰邪，其性趨下，故傷寒病表不解，則多傳入足經(jīng)，循經(jīng)入府化熱，熱與血結(jié)，則成蓄血?！秱摼V目》中認為下血者為血從小便而下?！鹅`樞》經(jīng)論述足太陽膀胱經(jīng)循巔入絡腦；《本草綱目·卷五十二·天靈蓋》中言人之頭園如蓋，穹窿象天，泥丸之宮，神靈所集。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中主張“心腦共主神明”。故當膀胱府出現(xiàn)病變時，首先影響神明，即人體正常的精神系統(tǒng)會因蓄血的存在而產(chǎn)生精神類疾病。卓緣圓等[2]研究表明，電針足太陽膀胱穴可以使患有抑郁癥的大鼠改善精神狀態(tài)，使大鼠活動增多、興趣提高、快感增加、體質(zhì)量增加，同時可增加海馬區(qū)神經(jīng)元的數(shù)量。由此可見，以膀胱府為太陽蓄血發(fā)狂證的致病部位探討其對精神類疾病的發(fā)病與治療的研究具有重要意義。

病案舉例：張某，男，35歲，2020年12月5日初診，患有焦慮癥并伴有小便不利，小腹脹痛，口苦，舌尖紅，脈沉細數(shù)，B 超檢查示膀胱增生，中醫(yī)辨證為血蓄膀胱，予桃核承氣湯加減，5劑后患者焦慮癥狀明顯改善，且自述排尿困難緩解，小腹脹痛及口苦狀況消失。

1.1.2 血蓄下焦說 與上述觀點不同，傷寒論124 條、125 條、126 條條文不再以熱結(jié)膀胱立論，頻繁言及下焦與少腹，除此之外，蓄血的判斷方式變?yōu)樾”愕淖岳c否。膀胱為儲存尿液的器官，小便正常排泄與其功能正常關系密切，吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中主張?zhí)柦?jīng)瘀熱結(jié)于下焦營分，故少腹當硬滿，而小便自利者，并非瘀血蓄結(jié)與膀胱，而是瘀結(jié)于下焦。下焦包含小腸、大腸、胰腺、肝、子宮等人體臟腑組織。明確蓄血證中下焦蓄血的具體部位，對臨床治療精神類疾病具有深遠的意義。

1.1.2.1 血蓄小腸說 小腸位于人體下部，隸屬于人體下焦，江涵暾《筆花醫(yī)鏡》中認為，小腸發(fā)生病變時，臍下轉(zhuǎn)痛。孫思邈在《備急千金藥方》中主張小腸病者小腹痛。除臍周疼痛為主要臨床表現(xiàn)外，小腸與心互為表里，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，心與神志問題有較為廣泛的聯(lián)系，張玉榮[3]關于母嬰分離誘導子代抑郁大鼠腸道氨基酸代謝失調(diào)的研究中表明，子鼠的抑郁樣行為與小腸天冬氨酸濃度增高、谷氨酸和甘氨酸濃度降低呈正相關。因此，以小腸府為下焦蓄血發(fā)狂證的致病部位探討其對精神類疾病的發(fā)病與治療的研究具有重要意義。

1.1.2.2 血蓄胞宮說 《內(nèi)經(jīng)》言“膀胱者，胞之室也”。胞宮者，女子胞是也，胞為血海，故外邪侵犯于胞宮，則易產(chǎn)生蓄血?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，胞宮即為子宮，故與男子無關聯(lián)，然唐容川在《醫(yī)經(jīng)微義》中主張女子之胞，男子名為精室，皆屬氣血交會，化精生胎之所，最為緊要?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》認為，胞宮為膀胱后連大腸中間的一個夾室，男子丹田氣海又名精室，女子又名子宮血海。在位置上，胞宮與膀胱相近，膀胱主之邪熱上循治膜，故血蓄于胞宮也?？虑僭凇秱畞硖K集》中主張上焦病傳下焦，少腹（此處指胞宮）居下焦，為膀胱之室，厥陰經(jīng)脈所聚，沖任血海所由，瘀血留結(jié)，故硬滿。研究[4]表明，軀體和精神方面的異常變化與月經(jīng)問題相關，在具有經(jīng)期腹痛、腹脹或月經(jīng)周期不規(guī)律等問題的普通人中，易產(chǎn)生悲觀厭世或易怒煩躁焦慮等不良情緒。研究表明在具有上述月經(jīng)問題的精神病患者中，自殺傾向與病情嚴重性均呈正相關。中醫(yī)認為，經(jīng)期疼痛與月經(jīng)周期紊亂均與瘀血相關。

中醫(yī)認為，女子胞與沖脈關系密切，沖為血海，肝主藏血與疏泄，在肝臟的疏泄功能下，會將其所藏的大部分血液輸送于沖脈，且肝的疏泄功能與男女的生殖系統(tǒng)及激素分泌密切相關。趙燕萍[5]認為肝硬化患者肝功能受損情況與性激素水平異常關系密切。朱紅梅[6]認為PCOS 的高雄激素血癥、胰島素抵抗、維生素D 缺乏等病理特征是PCOS 并發(fā)抑郁的可能因素，負面情緒可進一步引起內(nèi)分泌失調(diào)，形成惡性循環(huán)。雖然PCOS 和抑郁癥的發(fā)病機制尚未明確，但精神、心理因素是造成PCOS 和抑郁癥的重要誘因，抑郁癥的產(chǎn)生與PCOS 密切相關。因此，以胞宮府為下焦蓄血發(fā)狂證的致病部位探討其對精神類疾病的發(fā)病與治療的研究具有重要意義。

病案舉例：吳某，女，23 歲，于2021 年4 月5日初診，西醫(yī)診斷為抑郁癥，予氯丙咪嗪、萬拉法新等抗抑郁藥物治療后效果不明顯，有間斷性自殺傾向，面色紅，舌尖紅，舌體胖大，舌底脈絡瘀紫，月經(jīng)量少，色暗，有血塊，脈沉弦，有多囊卵巢病史。予以抵擋湯加甘麥大棗湯加減治療，服藥1周后，自殺傾向減退，月經(jīng)期間排除許多血塊，抑郁癥狀好轉(zhuǎn)。

1.2 太陽蓄血發(fā)狂證治 《傷寒論》中論述治療太陽蓄血發(fā)狂證的有三方，分別為桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸。桃核承氣湯癥狀表現(xiàn)為其人如狂，少腹急結(jié)，病勢較急重；抵當湯證其人發(fā)狂、少腹硬滿，病勢較前方相比，除病勢急重外，少腹由急結(jié)疼痛而轉(zhuǎn)為硬滿；抵當丸證是瘀血久留，熱象不顯，病勢較抵當湯證緩和，故改以丸藥緩下之。

桃核承氣湯是調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁組成。大黃下血逐瘀，《本經(jīng)》謂之“主下瘀血血閉寒熱，破癥瘕積聚?！泵⑾跷断桃攒泩陨⒔Y(jié)，桃花鮮紅艷麗入血分，桃為肺果，仁入肝血，故能行氣活血。有醫(yī)家認為桂枝解太陽表邪，程應旄言：“桃核承氣湯而兼桂枝者，以太陽隨經(jīng)之熱，原從表邪傳入，非桂枝不解?！盵7]也有醫(yī)家認為桂枝在此方中并不是解表之藥，桂枝辛溫，可溫散蓄血，且桂枝色紅入血分，行血中之氣，氣行則血行。章楠曰：“諸家多謂桂枝以解太陽余邪，恐非其義，若使桂枝走表，則調(diào)胃承氣，焉能入膀胱破瘀結(jié)，而仲景亦不言外解已，乃可攻之也?！盵8]周巖《本草思辨錄》言：“抵當治瘀血之已結(jié)，故純用血藥峻攻；桃核承氣湯治瘀血之將結(jié)，故兼以桂枝、甘草化氣?！盵9]認為桃核承氣湯中桂枝并非解表之藥，太陽瘀血三方都是表證未解，瘀血又結(jié)于下焦，唯桃核承氣湯有桂枝，其余兩方皆無桂枝，故否認桂枝解表之說，桃核承氣湯為瘀熱初結(jié)，邪尚在氣分，未全入血分，因此用桂枝甘草化氣，氣行則血行，抵當兩方邪氣全入血分，血結(jié)已實，因此不用桂枝通陽化氣，全用血藥攻逐瘀血。

抵當湯由桃仁、大黃、水蛭、虻蟲組成。抵當湯證較桃核承氣湯證為重，故去芒硝、甘草、桂枝，加入動物藥以增大攻逐瘀血之力。水蛭、虻蟲皆是善于吸血之物，水蛭咸平，虻蟲苦寒，《內(nèi)經(jīng)》言：“咸勝血，苦走血。”血結(jié)日久則燥，桃仁富有油脂，可以通大腸，潤血燥，大黃通便，下瘀逐血。全方瀉血熱從大便而走，攻逐之力峻猛，下血分之燥結(jié)。抵當丸證少腹?jié)M而不硬，其人不發(fā)狂，身未黃，下焦雖然久有蓄血，但較抵當湯證為緩，故變湯為丸，并且水蛭、虻蟲減去原量的三分之一，以此緩下瘀血。

嶺南醫(yī)家蘇世屏認為桃核承氣湯作用于前，其中桃仁、大黃破瘀血，用桂枝將邪氣引入膀胱從小便而下。抵當湯作用于后，全方皆為逐瘀之品，以大黃為引，逐瘀血從大便而去。同時“少腹已結(jié)為硬，非此不能抵當大敵，故用湯以蕩之?！碧K世屏認為“抵當湯服后，中堅已破，仍有余熱，其小腹?jié)M而不硬，則病勢較輕?！盵10]柯琴認為桃核承氣湯證是“熱極則血不下反結(jié)，故急……此少腹未硬滿故不用抵當。”[11]認為抵當湯證與桃核承氣湯證的區(qū)別在于熱勢輕重、病情新久、病勢急緩以及少腹的急結(jié)和硬滿?？虑僭凇秱畞硖K集》中言：“急結(jié)者易解，只須承氣；硬滿者不易解，必仗抵當?！盵11]程應旄《傷寒論后條辨·卷五》言：“是緣熱結(jié)膀胱與瘀熱在里，邪有深淺，故桃核承氣與抵當，攻有緩峻，壁壘井然，不令紊也”[8]。

綜上所述，桃核承氣湯作用偏于膀胱，且為新病，而抵擋湯與抵擋丸作用則偏于下焦，且為久病。

2 太陽病痰證發(fā)狂

除上述論述的蓄血發(fā)狂外，《傷寒論》以112 條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！睘橹埸c重點論述了由心陽不足，復被痰擾導致的以痰為主要致病因素引起的精神類疾病。

2.1 關于太陽痰證發(fā)狂的病機論述 本條出自太陽篇變證，本為太陽傷寒，應以麻黃湯發(fā)汗解表，醫(yī)生反用火針強迫發(fā)汗，導致亡其心陽，心神無主。胸陽不振，痰濁內(nèi)生，閉阻心陽，故見驚狂、臥起不安之證?！端貑枴れ`蘭秘典論》表明“膻中者，臣使之官，喜樂出焉”，李詩雨[12]認為應采取開宣膻中之法治療精神類疾病。因此，將現(xiàn)代臨床上具有心臟功能性問題并見精神類疾患的患者以傷寒論痰證發(fā)狂論治具有重要臨床意義。

2.2 關于太陽痰證發(fā)狂證治 由于太陽痰證發(fā)狂的病機為心陽虛復被痰擾，故治療上應化痰開竅，振奮心陽，斂心安神。此證以心陽虛為病理基礎，因此用桂枝甘草湯為底方，仲景治療太陽篇心陽虛證有三方，治療方法一脈相承，分別為桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯以及桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，三者病機分別為心陽虛、心陽虛兼心神浮越、心陽虛心神浮越兼痰濁擾心，病情逐漸加重，因此救逆湯以桂枝甘草湯為底方，心神不斂則加龍骨牡蠣潛斂心陽，龍骨為大型動物化石，常年深埋地下，象陽入于陰，牡蠣生海邊，隨潮汐漲落而開闔，象招陽歸陰，且牡蠣咸寒，咸則軟堅散結(jié)，可引陽入陰以化痰涎。古人認為蜀漆為常山之苗，其性升發(fā)之力強，可涌吐痰涎，后世醫(yī)家據(jù)此多有發(fā)揮，如張子和用瓜蒂散治療痰涎在上之狂證，《撮要圖·大寒子上初之氣》：“風癲……狂惕，心風，宜瓜蒂散吐之，在下泄之?！盵13]芍藥味苦寒，酸斂，阻礙本方振奮心陽之力，故去之?！秱摗返?1 條：“太陽病下之，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！敝倬皩τ谛年柌蛔悖枰駣^胸陽的情況，首先去掉芍藥之酸斂。生姜、甘草、大棗三味藥入脾胃，實太陰，脾胃化源充足，則心神有所主。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“所勝妄行者，言心火旺，能令母實。母者，肝木也。肝木旺，則挾火熱無所畏懼而妄行也。故脾胃先受之……或妄見、妄聞、起妄心、夜夢亡人，四肢滿閉轉(zhuǎn)筋，皆肝木大盛而為邪也?！盵14]認為狂證為脾虛肝實，治療狂證應先實脾胃。陳世鐸也提出治療狂證應補脾胃之氣以養(yǎng)心氣，《石室密錄》曰：“補脾胃之氣，則心自得養(yǎng)，不必祛痰痰自化，不必瀉火火自無”[15]。

2.3 對后世寒狂證思想的影響 《內(nèi)經(jīng)》言：“諸躁狂越，皆屬于火。”朱丹溪治療狂證雖然多從火熱論治，但他認為引起狂證的原因不獨有火，痰亦是主要因素：“狂屬陽，多怒，大率多因痰結(jié)于心胸間，治當鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)?！盵16]陳世鐸提出“因寒”致狂，《石室秘錄》曰：“凡人發(fā)狂而止罵詈人，不口渴，索飲與之水不飲者，乃寒證之狂也，此得之氣郁不舒，怒氣不能發(fā)泄，其人平日必懦弱不振”[15]。認為狂證是因心氣虛，痰氣或熱邪借機上乘于心，并創(chuàng)立了速救寒狂丹以治療寒狂之證。

3 小結(jié)

綜上所述，在傷寒論體系下，精神類疾患發(fā)病的原因有二，一為太陽蓄血導致的發(fā)狂，治療以桃核承氣湯，抵當湯，抵當丸瀉熱逐瘀；一為心陽受損，痰濁閉阻心神，治療以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯溫心陽，振心神，開痰結(jié)。雖然僅四方且藥味不多，但組成嚴謹，思路清晰，病理因素無外乎實熱、陽虛、瘀阻、痰濁四個方面，為后世醫(yī)家治療狂證等神志病奠定了基礎。