糖尿病周圍神經(jīng)病變療效評估在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用

趙增杰，齊 月

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110032）

糖尿病的患病率隨著人民生活水平的提高、生活方式的改變而逐年增加。最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：中國18 歲以上成年人的糖尿病患病率為11.2%[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是常見的神經(jīng)病變之一，約占糖尿病患者的50 %[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變指顱神經(jīng)、脊神經(jīng)以及植物神經(jīng)功能障礙，多見于遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN），表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺異常[1]，嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變會還導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽，甚至有截肢的風(fēng)險，降低患者生活質(zhì)量。因此，準(zhǔn)確的診斷和篩查DPN 尤為重要。

DPN 沒有明確的中醫(yī)病名，而糖尿病在中醫(yī)中命名為“消渴”，因此DPN 應(yīng)屬于中醫(yī)的“消渴變證”。又根據(jù)患者四肢痛麻、肌肉萎縮等臨床表現(xiàn)，將其定義為“消渴病痹癥”。古代醫(yī)家對DPN 的癥狀都有過明確的闡釋：正如明代醫(yī)家戴元禮《證治要訣》中記載：“三消久之……或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”；清代《王旭高醫(yī)案》介紹消渴病日久：“但見手足麻木，肢冷如冰”[3]。目前中醫(yī)評估DPN 的療效沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多使用國外的量表評分或其他檢查方法，鑒于此，筆者列舉出目前常用的DPN 評分方法和檢查方法及其在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用，總結(jié)不同方法在具體應(yīng)用時的優(yōu)缺點，為中醫(yī)治療DPN的療效提供臨床證據(jù)。

1 DPN 的評分方法

1.1 神經(jīng)缺陷評分（NDS）[4]該評分來自于對雙側(cè)踝關(guān)節(jié)反射、大腳趾振動覺、腳背針刺和溫度感覺的檢查。感覺評分為：雙側(cè)存在=0，減退/缺失=1，總共4 分；踝關(guān)節(jié)反射評分為：雙側(cè)正常=0，減退=1，缺失=2，總共4 分；振動覺評分為：雙側(cè)存在=0，減退/ 缺失=1，總共2 分。因此異?？偡肿罡邽?0 分。＜3 分為正常，3～5 分為輕度體征，6～8分為中度體征，9～10 分為重度體征。該評分能較為準(zhǔn)確的預(yù)測糖尿病患者足部潰瘍的發(fā)生，但不是評估DPN 的針對性方法。

高春斌[5]用中藥地龍和水蛭的提取物制成的疏血通注射液聯(lián)合西藥干預(yù)DPN 2 周后，患者NDS 評分改善顯著。胡一俊等[6]應(yīng)用王炳南教授自擬的養(yǎng)陰化瘀通痹方中藥顆粒治療DPN，14 d 后觀察到養(yǎng)陰化瘀通痹方組NDS 由（4.60±0.59）分降低至（4.12±0.49）分，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 糖尿病神經(jīng)病變癥狀積分（DNS）[7]包括四個問題：1）你是否行走不穩(wěn)？（需要視覺控制，夜晚加重，行走像醉漢，不接觸地面）2）你的腿或腳是否有灼熱感、疼痛或壓痛？（休息時或晚上發(fā)生，與運動無關(guān)，不包括間歇性跛行）3）你的腿或腳是否刺痛？（休息或夜間發(fā)生，遠(yuǎn)端比近端重，襪套樣分布）4）你的腿或腳是否有麻木感？（遠(yuǎn)端比近端重，襪套樣分布）評分標(biāo)準(zhǔn)：每個問題記1 分，總分為4 分，0分為正常，1～4 分為異常，提示糖尿病周圍神經(jīng)病變。DNS 只有四個問題，簡單方便，適合用于門診篩查。

梁攀等[8]將63 例DPN 患者分為觀察組和對照組，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予明代醫(yī)家秦昌遇所創(chuàng)家秘補肝湯治療，8 周后，觀察組DNS 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。周暉等[9]循經(jīng)點穴，選擇足三里、三陰交、承山、陰陵泉等穴按摩治療DPN，6 個月后觀察到DNS 由評分（24.41±4.16）分下降到（14.75±4.34）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）[10]該評分系統(tǒng)由神經(jīng)癥狀評分、反射評分和感覺功能檢測評分組成。神經(jīng)癥狀評分包括上肢癥狀以及足部的疼痛、刺痛、麻木、乏力和共濟失調(diào)，共6 分，有1 分，無0 分；反射評分包括雙側(cè)膝反射和踝反射，共8分，缺失2分，下降1 分，正常0 分；感覺功能檢測評分包括疼痛、溫度、輕觸、振動、位置，共5分，異常1分，正常0分，總分19 分。評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：≤5 分無神經(jīng)病變，6～8分輕度神經(jīng)病變，9～11 分中度神經(jīng)病變，≥12 分重度神經(jīng)病變。TCSS 評分可以較為全面的評估神經(jīng)病變，但是操作時間較長。

陳威妮等[12]應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯治療DPN 4 周，結(jié)果證實治療后DPN患者多倫多評分下降明顯（P＜0.05）。姚祈[13]應(yīng)用補陽還五湯治療氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型DPN 患者，4 周后觀察到TCSS 評分由（10.23±1.56）分降低至（8.61±2.08）分，且癥狀有顯著改善，證明補陽還五湯值得臨床推廣。劉雪輝等[14]觀察加味桂枝五物湯治療老年DPN 患者臨床效果時，將TCSS 評分作為觀察指標(biāo)，8周后患者TCSS評分下降（P＜0.05）。

1.4 密歇根神經(jīng)病變篩查系統(tǒng)（MNSI）分為問卷部分和體檢部分，分別對患者雙下肢的感覺、癥狀以及神經(jīng)反射狀況進行評分，一共19 個問題，每個問題記1 分，總分為19 分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)病變癥狀越重。該評分系統(tǒng)同樣操作費時，不建議用于門診。

王立娜等[15]探討木丹顆粒聯(lián)合西藥治療DPN 的臨床療效，觀察組患者治療后MNSI 評分顯著下降，且與對照組評分相比較更低（P＜0.05）。唐潤東等[16]用穴位埋線法治療DPN，60 例患者隨機分為治療組和對照組，每組30 例，治療組選用雙側(cè)血海、足三里、三陰交、外關(guān)等穴位埋線，以MNSI 為主要療效指標(biāo)觀察治療前后的積分改變，治療后，2 組患者MNSI評分均下降，且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2 DPN 的檢查方法

2.1 10 g 尼龍絲檢查 用10 g 尼龍絲在患者手背上測試，使患者熟悉尼龍絲的感覺。將單絲分別放置于雙腳拇趾和第1、3、5 跖骨掌部，需要避開胼胝、疤痕、潰瘍、壞死組織。患者閉眼，使用尼龍絲接觸皮膚，使之彎曲30°～45°，持續(xù)1～2 s，回答是否能感覺到尼龍絲的刺激，不能感覺到則再試一次，兩次均感覺不到，則記為1 分，檢查部位順序隨機。記錄不能感覺到的部位數(shù)，最高分為8 分，≥1 分為異常。

劉德城[17]探討中醫(yī)藥內(nèi)外治法治療DPN 的臨床療效，常規(guī)組50 例患者西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)組50 例患者在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上進行中醫(yī)辨證治療，將患者分為陰虛血瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛四個證型，分別給予養(yǎng)陰活血、補氣活血、化痰通絡(luò)、補益肝腎的中藥湯劑，配合中藥外洗進行治療。治療前后10 g 尼龍絲檢查組間比較，中醫(yī)組優(yōu)于常規(guī)組。馬文成[18]用木丹顆粒治療DPN，將患者隨機分為A、B、C 三組，分別予甲鈷胺片、木丹顆粒、木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺片治療，治療后C 組10 g 尼龍絲測定結(jié)果顯著改善。

2.2 128 Hz 音叉檢查 囑患者仰臥，閉上雙眼，將振動的128 Hz 音叉手柄放在受試者雙腳大腳趾足背骨隆突處，詢問病人是否感到振動，要求患者在感覺音叉振動消失時發(fā)出信號，注意感覺持續(xù)時間，對比兩側(cè)。大腳趾振動覺0 分為正常，0.5 分減弱，1 分為消失。賀雅毅等[19]探索128 Hz 音叉檢查在DPN 篩查中的適用性，研究發(fā)現(xiàn)，128 Hz 音叉檢查≥0.5 分可以作為DPN 的診斷切點。尼龍絲檢查和音叉檢查都具有操作簡便、成本低的優(yōu)勢，然而精確度稍低。

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查（NCS）NCS 包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（MNCS）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（SNCS）。一個電極置于受測神經(jīng)控制肌腹遠(yuǎn)端，另一個電極放在肌肉控制關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。DPN 患者可測量正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)等。分析各神經(jīng)的潛伏期（LAT）、波幅（AMP）及傳導(dǎo)速度（CV）。NCS 異常定義為遠(yuǎn)端潛伏期延長、波幅下降或者神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降超過2 個標(biāo)準(zhǔn)差。NCS 有檢查客觀、可量化、結(jié)果可靠、非侵入性的優(yōu)勢，故許多研究使用NCS 作為DPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而NCS 對區(qū)分小神經(jīng)纖維病變及脫髓鞘性神經(jīng)纖維病變不很敏感，而且該檢查費用高、時間長，不推薦用于門診篩查或流行病學(xué)調(diào)查[20]。

季海鋒等[21]使用通痹活血湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療8 周后觀察組MCV 和SCV 的測定結(jié)果均高于對照組。劉杰等[22]采用芪桂類方治療氣陰兩虛兼有痰瘀阻絡(luò)型DPN，試驗組在口服甲鈷胺片的基礎(chǔ)上予芪桂合劑口服配合芪桂活血洗劑泡腳，治療后患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前明顯提高，且療程越長效果越明顯。

2.4 定量感覺檢查（QST）QST 是一種可以將感覺量化表現(xiàn)出來的方法。隨著QST 技術(shù)的發(fā)展，QST 被越來越廣泛地應(yīng)用于DPN 的診斷中。1992 年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）將QST 認(rèn)定為糖尿病周圍神經(jīng)病變一個有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]。QST 可以測量輕觸覺、振動覺、溫度覺、疼痛覺的閾值；輕觸覺及振動覺可以評估有髓鞘化的大神經(jīng)纖維的功能，溫度覺用來評估有無髓鞘的小神經(jīng)纖維功能，痛覺可以評估痛覺過敏和感覺遲鈍。因此，QST 相比NCS 能評估更多的神經(jīng)功能[20]。糖尿病患者的溫度覺與振動覺下降明顯，尤其是足部。故糖尿病患者可把QST 作為足部常規(guī)檢查。

2.5 電流感覺閾值（CPT）檢查要求保持受試者皮膚干燥。選擇檢測神經(jīng)對應(yīng)的體表位置，如檢測第五腳趾外側(cè)腓腸神經(jīng)2 000 Hz、250 Hz、5 Hz 時的電流感覺閾值。電腦自動分析給出結(jié)果，判定是否有神經(jīng)損傷。分類標(biāo)準(zhǔn)為：CPT 測試值0 級為正常，1～7 為神經(jīng)損傷早期，7～12 為神經(jīng)損傷中后期。CPT 對小纖維的早期損害評價具有獨特優(yōu)勢，與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查相比，CPT 更能發(fā)現(xiàn)早期的周圍神經(jīng)病變，尤其是無癥狀的亞臨床患者[24]。

崔杰等[25]用獨活寄生湯對氣虛血瘀型DPN 患者進行療效觀察，結(jié)果證實中藥不論口服組或熏蒸組治療后CPT 值均明顯降低，有效改善患者臨床癥狀。林逸軒等[26]用院內(nèi)制劑益氣活血通絡(luò)方（芪歸糖痛寧顆粒）對DPN 患者進行24 周的觀察治療，結(jié)果治療組在左、右正中神經(jīng)，左、右腓淺和腓深神經(jīng)CPT 值均降低。證實該方可緩解DPN 患者肢體疼痛，促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)。

2.6 皮膚交感反應(yīng)（SSR）人體受到刺激，會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，SSR 是一種檢測交感神經(jīng)運動損傷的方法，是反應(yīng)無髓小纖維神經(jīng)病變的指標(biāo)之一。與CPT 相同，SSR 對早期DPN 的診斷較為敏感[27]。檢測方法：將記錄電極放于掌心、足心，參考電極放于手背、足背，電刺激腕正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)0.1 s，記錄潛伏期及波幅。根據(jù)健康組SSR 值設(shè)立參考值。SSR 波形消失或起始潛伏期＞（x+2S）為異常。

吳群勵等[28]用中藥筋脈通膠囊治療DPN，結(jié)果顯示中藥筋脈通膠囊對SSR 異常的改善率為36%，并且減輕DPN 患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，值得臨床推廣。周路等[29]觀察蒲參膠囊治療DPN 的療效，8 周后，治療組上下肢潛伏期較對照組縮短，上下肢波幅增高，說明蒲參膠囊對DPN 具有很好的療效。

3 小結(jié)

目前對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效評估大多依賴國外的方法，綜上所述，每種方法都有其優(yōu)勢和不足，中醫(yī)臨床應(yīng)用上需要根據(jù)其特點更有針對性的使用，以期對患者做出相對準(zhǔn)確的診斷以及療效評估。DPN的療效評估方法，不論是經(jīng)典方劑、自擬湯劑、中成藥、針灸或是中醫(yī)外治法，都已經(jīng)被普遍應(yīng)用于中醫(yī)臨床，未來國外的療效評估方法可能會被更加廣泛地應(yīng)用。然而，中醫(yī)對DPN 的療效評估目前只有中醫(yī)癥狀積分一種方式，因此要致力于發(fā)展中醫(yī)特色的療效評估方法，對今后的DPN診斷提供更多有力的中醫(yī)證據(jù)支持。