從《濕熱病篇》看薛生白對(duì)脈診的認(rèn)識(shí)

曾 璐，李耀輝，許建秦*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046 ；2.陜西省中醫(yī)藥研究院/陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

薛生白《濕熱病篇》是一部論述濕熱病發(fā)生和診治規(guī)律的著作，其中記載了16 種濕熱病主病脈象，這些脈學(xué)內(nèi)容非常豐富，極大拓展了醫(yī)者對(duì)濕熱病脈象的一般認(rèn)識(shí)，很有臨床意義，值得深入分析。筆者把這些脈象整理、歸納出來(lái)，以供參考。

1 虛脈

虛脈脈象特點(diǎn)是“遲大而軟，按之無(wú)力”，隱指豁豁然空，一般代表正氣不足的虛證?！稘駸岵∑酚袃蓚€(gè)條文提到了虛脈，但含義有差異，一個(gè)是津氣兩傷、濕熱未盡；一個(gè)代表濕邪內(nèi)阻、脾陽(yáng)不足。

1.1 脈虛為津氣不足、濕熱未盡 第38 條“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩尿黃，口渴，自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯”，這一條文描述的是濕熱耗氣傷津出現(xiàn)的病證，脈虛指的是津氣兩傷、濕熱未盡之象?！稙l湖脈學(xué)》里描述虛脈：“脈虛身熱為傷暑，自汗怔忡驚悸多，發(fā)熱陰虛需早治，養(yǎng)榮益氣莫蹉跎”。《古今醫(yī)統(tǒng)》中記載：“虛為傷暑，氣血耗散，驚悸恍惚，倦痿汗出……夏虛傷暑，身熱汗泄”，說(shuō)明虛脈代表暑熱傷氣的脈象。對(duì)于津氣兩傷、濕熱未盡的證候，薛氏選東垣清暑益氣湯（黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、甘草、蒼術(shù)、升麻、葛根、澤瀉、神曲、麥冬、五味子、青皮、陳皮、黃柏）氣陰雙補(bǔ)、清利濕熱。

1.2 脈虛代表濕邪內(nèi)阻、脾陽(yáng)不足 第42 條“痢久傷陽(yáng)，脈虛滑脫者，真人養(yǎng)臟湯加炙甘草、當(dāng)歸、白芍”，薛氏自注“脾陽(yáng)虛者，當(dāng)補(bǔ)而兼溫”，可以看出，此處的脈虛指的是濕邪內(nèi)阻、脾陽(yáng)虧虛，這與第38 條脈虛（指的是津氣兩傷、濕熱未盡之象）含義不同。所以此處用真人養(yǎng)臟湯補(bǔ)虛溫中、固腸止瀉，加入當(dāng)歸、白芍兼以和營(yíng)。

2 細(xì)脈

細(xì)脈主要特點(diǎn)是“脈細(xì)如線、應(yīng)指明顯”，元代戴起宗《脈訣刊誤》[1]總結(jié)細(xì)脈“主血少氣衰”?！稘駸岵∑分屑?xì)脈及其相兼脈包括：脈細(xì)、脈細(xì)如絲或絕、脈細(xì)數(shù)。前兩種脈象都不代表陰虛或陰陽(yáng)兩虛，而是濕盛；脈細(xì)數(shù)代表的也不是陰虛火旺，而是濕熱化燥、胃津不足。

2.1 細(xì)脈不是陰虛，乃寒濕傷陽(yáng) 第25 條“濕熱證，身冷脈細(xì)，汗泄胸痞，口渴舌白，濕中少陰之陽(yáng)，宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味”，這是一條描述寒濕的條文，脈細(xì)顯然不代表陰虛證，代表的是濕從寒化而陽(yáng)氣大傷之證，“身冷脈細(xì)、汗泄胸痞”，是陽(yáng)氣大傷、不能固攝津液而濕邪內(nèi)留的征象，應(yīng)該扶陽(yáng)逐濕?！吧砝洹⒚}細(xì)、舌白”是陽(yáng)氣虛弱而寒濕內(nèi)盛所致；“口渴”是寒濕內(nèi)盛、陽(yáng)虛不能運(yùn)化津液之故；“胸痞”為寒濕阻遏氣機(jī)所致。病機(jī)為“濕中少陰亡陽(yáng)”，指的是寒濕傷及腎陽(yáng)。正如薛氏在自注中所言“此條濕邪傷陽(yáng)，理合扶陽(yáng)逐濕，口渴為少陰證，烏得妄用寒涼?！标P(guān)于細(xì)脈主陽(yáng)氣不足，元代滑壽《診家樞要》[2]中記載：“細(xì)者，蓋血冷氣虛，不足以充故也。為元?dú)獠蛔?，乏力無(wú)精，內(nèi)外俱冷，痿弱洞泄?！?李中梓曾曰 ：“細(xì)主氣衰，諸虛勞損。[3]”可見(jiàn)，細(xì)脈在臨床上可以主陽(yáng)氣不足。

2.2 脈細(xì)如絲或絕不是真陽(yáng)外脫，而是濕熱邪氣內(nèi)阻、表里氣機(jī)不通 第29 條“濕熱證，四五日，忽大汗出，手足冷，脈細(xì)如絲或絕，口渴莖痛而起做自如，神清語(yǔ)亮，乃汗出過(guò)多，衛(wèi)外之陽(yáng)暫亡，濕熱之邪仍結(jié)，一時(shí)表里不通，脈故伏，非真陽(yáng)外脫也，宜五苓散去術(shù)加滑石、酒炒川連、生地黃、芪皮等味?！睏l文描述的癥狀大汗出，手足冷，脈細(xì)如絲或絕等類似于“亡陽(yáng)證”表現(xiàn)，但薛氏自注“此條脈證，全似亡陽(yáng)之候，獨(dú)于舉動(dòng)神氣得其真情”，強(qiáng)調(diào)不是亡陽(yáng)證，是“濕熱之邪仍結(jié)，一時(shí)表里不通?！贝颂幍拿}細(xì)如絲欲絕代表濕熱邪氣未盡、表里氣機(jī)不通，不是陽(yáng)氣亡脫之證。

這與《傷寒論》第351 條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”的當(dāng)歸四逆湯證的“脈細(xì)欲絕”病機(jī)不同，后者脈細(xì)主血虛，且因寒邪滯于血分，脈流不暢，故脈細(xì)欲絕，屬于血虛寒凝證，而前者的“脈細(xì)如絲或絕”屬于濕熱證表里氣機(jī)不通。

2.3 細(xì)數(shù)脈非陰虛火旺，而是濕熱傷津、膽火上沖 第15 條“濕熱證，四五日，口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細(xì)數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖，宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香、香附、烏藥等味?！边@是濕熱證的變證，濕熱化燥，耗竭胃陰，胃津不足、膽火上沖導(dǎo)致的胃氣上逆證，脈細(xì)數(shù)是濕熱化燥、胃津不足的表現(xiàn)。

吳鞠通《溫病條辨》有細(xì)數(shù)脈見(jiàn)于濕熱證的條文，如下焦篇“噤口痢，左脈細(xì)數(shù)，右手脈弦，干嘔腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之”，吳氏自注為“脈細(xì)數(shù)，濕熱著里之象?！边@也是對(duì)于濕熱證脈象的擴(kuò)展和發(fā)揮。

3 緩脈

緩脈是濕邪的常見(jiàn)脈象，《濕熱病篇》中的緩脈見(jiàn)于：脈緩和脈弦緩。

3.1 脈緩是寒濕內(nèi)阻足太陰 第44 條“暑濕內(nèi)襲，腹痛吐利，胸痞，脈緩者，濕濁內(nèi)阻太陰，宜縮脾飲?！边@是一條寒濕困阻脾陽(yáng)出現(xiàn)嘔吐下利的條文，薛氏自注所言“暑濕內(nèi)襲”，實(shí)質(zhì)是感受夏暑之時(shí)的穢濕濕濁犯于中焦，脾胃升降失調(diào)、脾陽(yáng)不運(yùn)、氣機(jī)失于宣化。所以脈緩不是虛證，是濕邪內(nèi)阻、氣機(jī)失于宣化的脈象。吳鞠通《溫病條辨》上焦篇第49 條：“寒濕傷陽(yáng)，形寒脈緩，舌淡，或白滑不渴，經(jīng)絡(luò)拘束，桂枝姜附湯主之”，其中脈緩也代表著寒濕。

但緩脈主病相對(duì)復(fù)雜，除了主寒濕，也主濕熱和熱重于濕?！稖夭l辨》中焦篇第54 條：“濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識(shí)如蒙，舌滑脈緩，人參瀉心湯加白芍主之”里的脈緩代表濕熱混雜；中焦篇第63條：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之”，其中的脈緩又代表著熱重于濕的脈象。

3.2 脈弦緩為濕熱化燥、腑氣不通 第35 條“濕熱證，口渴，苔黃起刺，脈弦緩，囊縮舌硬，譫語(yǔ)昏不知人，兩手搐搦，津枯邪滯，宜鮮生地黃、蘆根、生首烏、鮮稻根等味，若買(mǎi)有力，大便不通者，大黃亦可加入?！边@是濕熱化燥，燥熱傷及胃津、波及厥陰的熱證，弦緩脈指的是邪熱壅盛、胃津虧損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，正如薛氏自注所言：“胃津劫奪，熱邪內(nèi)據(jù)?！?/p>

可見(jiàn)，緩脈既可見(jiàn)于寒濕，也可見(jiàn)于濕熱混雜，也可以見(jiàn)于熱重于濕；甚至弦緩脈還可以見(jiàn)于濕熱化燥、胃津不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證候。所以緩脈主病還需要結(jié)合具體癥狀仔細(xì)分析，才能辨出完整的病機(jī)。

4 伏脈

伏脈一般代表陰寒內(nèi)盛，《瀕湖脈學(xué)》中記載：“伏為霍亂吐頻頻，腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚，散寒溫里莫因循。”在《濕熱病篇》里，伏脈代表寒濕內(nèi)伏之象。

第45 條“暑月飲冷過(guò)多，寒濕內(nèi)留，水谷不分，上吐下瀉，肢冷，脈伏者，宜大順散?！毖κ献宰ⅰ胺蛲聻a肢冷，脈伏，是脾胃之陽(yáng)，為寒濕所蒙，不得升越，故宜溫?zé)嶂畡┱{(diào)脾胃，利氣散寒。”大順散由甘草、干姜、杏仁、肉桂組成，有溫中散寒、健脾燥濕的功效，以方測(cè)證，顯然伏脈代表寒濕盛的程度較重。《溫病條辨》中焦篇53 條“卒中寒濕，內(nèi)挾穢濁，眩冒欲絕，腹中絞痛，脈沉緊而遲，甚則伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚則轉(zhuǎn)筋，四肢欲厥，俗名發(fā)痧，又名干霍亂。轉(zhuǎn)筋者俗名轉(zhuǎn)筋火，古方書(shū)不載，蜀椒救中湯主之，九痛丸亦可服。”吳鞠通自注“中陽(yáng)本虛，內(nèi)停寒濕，又為蒸騰穢濁之氣所干”，轉(zhuǎn)筋火“實(shí)為其實(shí)乃伏陰與濕邪相博之故”。這里的伏脈與薛氏上條原文中伏脈的含義基本相似。

不過(guò)，伏脈也可以見(jiàn)于“熱深厥亦深”的溫?zé)岵??！稖夭l辨》中焦篇第6 條有一條關(guān)于伏脈的條文，“陽(yáng)明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅(jiān)，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。”這里的伏脈與上兩條不同，不是陰寒內(nèi)傷的含義，而是“熱深厥亦深”的真熱假寒證。吳鞠通指出：“此一條需細(xì)辨其的是火極似水、熱極而厥之證，方可用之。全在目赤、小便赤、喜涼飲定之?！?/p>

5 洪脈

《濕熱病篇》里與洪脈有關(guān)的脈象包括：脈洪大而長(zhǎng)和脈洪數(shù)有力。前者為濕熱證熱重于濕證的典型脈象，后者為濕熱化燥、蘊(yùn)結(jié)胸膈之證。這兩種脈象都是濕從熱化、以熱為主的脈象。

5.1 脈洪大而長(zhǎng)為熱重于濕的典型脈象 第37 條“濕熱證，壯熱，煩渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長(zhǎng)者，此太陰之濕與陽(yáng)明之熱相合，宜白虎加蒼術(shù)湯?！边@里面“壯熱、煩渴、自汗、脈洪大”，類似于陽(yáng)明氣分熱盛的白虎湯證的“四大證”；而“身重，胸痞”為濕熱病必見(jiàn)之證候。薛氏在濕熱病提綱證里指出，“熱盛陽(yáng)明則汗出，濕蔽清陽(yáng)則胸痞”。此處“脈洪大而長(zhǎng)”是濕熱滯于陽(yáng)明，乃熱多濕少之象，是濕熱證熱重于濕的典型脈象。

5.2 脈洪數(shù)有力代表濕熱化燥、邪熱內(nèi)盛 第6 條“濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開(kāi)泄不效者，濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈，宜仿涼膈散，若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之例?！卑l(fā)痙、神昏笑妄，用到?jīng)鲭跎?、承氣湯，顯然不是濕熱證，而是陽(yáng)明腑實(shí)證，脈洪數(shù)有力提示濕熱化燥、熱結(jié)腸腑。

6 數(shù)脈

數(shù)脈及其相兼脈是《濕熱病篇》里出現(xiàn)次數(shù)最多的脈象，包括：滑數(shù)、細(xì)數(shù)、洪數(shù)有力、軟數(shù)、數(shù)大按之豁然空者、左關(guān)弦數(shù)、遲脈數(shù)（其中細(xì)數(shù)和洪數(shù)有力已分別在前文中做了介紹，茲不贅述）。代表的意義包括邪陷營(yíng)分、濕熱傷津、熱重于濕、濕熱阻滯、脾陽(yáng)虧虛、厥陰濕熱、濕熱傷及腎陰等多種臨床意義，內(nèi)容非常豐富。

6.1 脈滑數(shù)為濕從熱化、邪陷營(yíng)分 第32 條“濕熱證，經(jīng)水適來(lái)，壯熱口渴，譫語(yǔ)神昏，胸腹痛，或舌無(wú)苔，脈滑數(shù)，邪陷營(yíng)分，宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味”。壯熱口渴是氣分熱盛，譫語(yǔ)神昏屬于邪陷營(yíng)分證。脈滑數(shù)提示濕熱病從熱而化，熱入心營(yíng)，病勢(shì)較重，薛氏強(qiáng)調(diào)用藥“不第涼血，并須解毒，然必重劑乃可奏功”，可謂要言不煩。

6.2 脈軟數(shù)為濕熱阻滯腸道 第41 條“濕熱內(nèi)滯太陰，郁久而為滯下，其證胸痞腹痛，下墜窘迫，膿血稠黏，里結(jié)后重，脈軟數(shù)者，宜厚樸、黃芩、神曲、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭等味?！边@是濕熱交蒸、阻滯腸道的一條條文，濕熱阻滯氣機(jī)，故胸痞腹痛，下墜窘迫，里急后重；濕熱傷及血絡(luò)，故膿血黏稠。脈軟數(shù)，提示濕熱阻滯腸道、氣機(jī)不通。

6.3 脈數(shù)大、按之豁然空者不是氣分熱盛，而是虛陽(yáng)外越 第46條“腹痛下利，胸痞，煩躁，口渴，脈數(shù)大，按之豁然空者，宜冷香飲子?！睙┰?，口渴，脈數(shù)大，容易讓人判斷為氣分熱盛，但本條條文描述的是濕邪內(nèi)襲，傷及脾腎陽(yáng)氣之證，薛氏自注“煩躁熱渴，極似陽(yáng)邪為病，惟數(shù)大之脈按之豁然而空，知其燥渴等證為虛陽(yáng)外越，而非熱邪內(nèi)擾?！崩湎泔嬜佑缮阶印⒉莨㈤偌t、甘草、生姜組成。雖然是脈數(shù)大，薛氏指出，“惟數(shù)大之脈按之豁然而空”，這不是陽(yáng)熱證，而是虛陽(yáng)浮越、真寒假熱之證。

古人對(duì)數(shù)脈是從熱和寒兩方面認(rèn)識(shí)的，陽(yáng)虛有寒的數(shù)脈一般是數(shù)而無(wú)力或按之中空。《四診抉微》指出：“脈來(lái)浮數(shù)，大而無(wú)力，按之豁然而空，此陰盛于下，逼陽(yáng)于上，脈數(shù)無(wú)神，虛陽(yáng)浮露于外，而作身熱面赤，戴陽(yáng)于上，脈數(shù)無(wú)神”[4]。《景岳全書(shū)》中曰：“爆數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損；數(shù)而無(wú)力仍是陰證”“滑數(shù)、洪數(shù)者多熱，澀數(shù)、細(xì)數(shù)者多寒”[4]，《脈學(xué)闡微》中曰：“細(xì)數(shù)之脈，陰虛陽(yáng)亢，細(xì)數(shù)無(wú)力，陰虛陽(yáng)亦弱。數(shù)大無(wú)力，按之豁然為虛陽(yáng)浮越；數(shù)小無(wú)力，按之中空為虛寒?！笨梢?jiàn)薛氏把“脈數(shù)大、按之豁然空者”解釋為陽(yáng)虛證是有淵源的。

6.4 左關(guān)弦數(shù)為厥陰濕熱 第23 條“濕熱證，十余日后，左關(guān)弦數(shù)，腹時(shí)痛，時(shí)圊血，肛門(mén)熱痛，血液內(nèi)燥，熱邪傳入厥陰之證，宜仿白頭翁法?！弊箨P(guān)脈代表肝，弦滑脈代表肝經(jīng)濕熱，左關(guān)弦數(shù)一方面指明了病變部位在肝，另一方面也指明了病理性質(zhì)為濕熱。這種具體脈象加具體部位的脈象描述很有特點(diǎn)，吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》里也有類似的脈象描述“喘粗不寧，痰涎壅盛，脈右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之，左遲牢堅(jiān)，小便赤痛，時(shí)煩渴甚，飲不解渴者，導(dǎo)赤承氣湯主之”，這里的“脈右寸實(shí)大、左遲牢堅(jiān)” 分別代表肺、小腸邪熱壅盛，與薛氏的“左關(guān)弦數(shù)”代表厥陰濕熱，在脈象描述特點(diǎn)上有異曲同工之妙。

6.5 尺脈數(shù) 濕熱傷及腎陰 第24 條“濕熱證，十余日后，尺脈數(shù)，下利或咽痛，口渴心煩，下泉不足，熱邪直犯少陰之陰，宜仿豬膚湯涼潤(rùn)法。”《瀕湖脈學(xué)》中記載：“尺屬滋陰降火湯”，提示尺脈數(shù)代表腎陰不足、陰虛有熱，薛氏也認(rèn)為尺脈數(shù)是濕熱證后期，濕熱傷及腎陰 “下泉不足”的證候，“宜用豬膚湯涼潤(rùn)法”。

7 沉弱脈是寒濕困脾

第26 條“暑月病初期，但惡寒、面黃，口不渴，神倦，四肢懶，脈沉弱，腹痛下利，濕困太陰之陽(yáng)，宜仿縮脾飲，甚則大順散、來(lái)復(fù)丹等法?！毖κ献宰ⅰ疤幐胬В瑵駶釓浡?，宜溫宜散”，所用藥方以溫中散寒、健脾化濕為主，病機(jī)符合《瀕湖脈學(xué)》中“沉潛水蓄陰經(jīng)病”的脈象主病特點(diǎn)。

通過(guò)以上的分析，我們可以看到，薛生白《濕熱病篇》中的脈象描述很有特色：濕重于熱或寒濕的脈象有“脈沉弱”“脈細(xì)”“脈數(shù)大，按之豁然空者”“脈緩”“脈伏”；熱重于濕的脈象有“脈弦緩”“脈洪大而長(zhǎng)”“脈洪數(shù)有力”“左關(guān)弦數(shù)”“脈弦緩”“脈滑數(shù)”“脈軟數(shù)”；濕熱病后期的脈象，氣虛的“脈虛”，津液虧虛的“脈細(xì)數(shù)”，下泉不足的“尺脈數(shù)”。尤其是緩脈既可以見(jiàn)于寒濕，也可以見(jiàn)于濕熱，甚至弦緩脈還可以見(jiàn)于濕熱化燥、大便不通的腑實(shí)證。

濕熱證的脈象表現(xiàn)如此復(fù)雜多樣，臨床上不好把握，薛氏進(jìn)行了解釋：“以濕熱之證，脈無(wú)定體，或洪或緩，或伏或細(xì)，各隨證見(jiàn)，不拘一格”?！皾駸嶂C，脈無(wú)定體”，這非常關(guān)鍵，這說(shuō)明在診斷濕熱證的時(shí)候，不能僅僅拘泥于脈象的變化，不能把疾病與脈象的關(guān)系固化起來(lái)，需要四診合參，具體情況具體分析。