風險社會中的醫(yī)患共同體建設(shè)

呂小康

醫(yī)患關(guān)系緊張是一個全球性的治理難題。不論是國內(nèi)還是國外，針對醫(yī)務人員的醫(yī)療場所暴力行為不僅常見且呈上升趨勢，對醫(yī)療制度和醫(yī)務人員的不滿也常見于網(wǎng)絡空間和其他公共輿論空間(參見Nelson,2014；Phillips,2016；Devi,2020)。為彌合醫(yī)患之間的信任裂隙，已有不少學者提出構(gòu)建醫(yī)患共同體的主張(尹瑞法，2010；鄭大喜，2010；潘新麗，2015)?？上У氖?，“對醫(yī)患共同體建設(shè)的研究還較多停留于理念呼喚的層面，還未清晰醫(yī)患共同體所包含的主體、運行機制以及目標等具體的結(jié)構(gòu)性內(nèi)容”(呂小康，2020)。此外，許多研究對醫(yī)患共同體建設(shè)所處背景的考慮仍多停留于問題表面，而欠缺對醫(yī)患關(guān)系緊張形成之現(xiàn)代性背景的深度思考。為此，本文擬從現(xiàn)代性的視角反思醫(yī)患問題產(chǎn)生的背景及其張力，并進一步分析醫(yī)患共同體的理論本質(zhì)、建設(shè)主體與實現(xiàn)途徑等問題，并從建設(shè)中國特色社會心理學的立場出發(fā)，闡述人性化和情感化的醫(yī)患共同體建設(shè)的必要性與可行性。

一、作為現(xiàn)代性問題的醫(yī)患緊張

作為社會問題的醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是現(xiàn)代社會的產(chǎn)物。這并不是說傳統(tǒng)社會不存在醫(yī)患關(guān)系問題，而是說傳統(tǒng)社會中的醫(yī)患關(guān)系更多屬于一種醫(yī)與患之間的個體性、人際性問題，而不具備公共領(lǐng)域問題的本質(zhì)特征。在現(xiàn)代醫(yī)院體制建立之前，除了宮廷醫(yī)生具有某種現(xiàn)代意義上職業(yè)醫(yī)生的特征外，絕大多數(shù)醫(yī)生都是個體執(zhí)業(yè)而不隸屬于任何組織化的機構(gòu)。彼時的醫(yī)者既無須進行資格考試，也無外在制度監(jiān)督，醫(yī)患信任更多靠品德與口碑維系，體現(xiàn)出高度的人格化和關(guān)系化的特性。即便醫(yī)患之間出現(xiàn)矛盾，也多體現(xiàn)為個體與個體之間的矛盾，最多是作為醫(yī)者的個體或其所在家庭(家族)與患者個體或其所在家庭(家族)間的矛盾。相應地，這一矛盾的解決也主要由個體或家庭(家族)之間的協(xié)商解決，較少需要其他力量的參與，體現(xiàn)出高度“就地處理”的自發(fā)性和醫(yī)患個體之間的人際性。

值得提醒的是，當下有很多研究在倡導傳統(tǒng)中國醫(yī)患關(guān)系中的“溫情”一面，弘揚其中“醫(yī)乃仁術(shù)”“不為良相，便為良醫(yī)”的醫(yī)者情懷。這些內(nèi)容如作為一種醫(yī)患倫理加以彰顯和提倡，其價值自不待言；但若就此認為古代社會的醫(yī)患關(guān)系非常和諧，恐怕也是一種誤解。其實，從歷史的眼光看，疾病與患者之間的“病患關(guān)系”并不必然導致“醫(yī)患關(guān)系”，因為古人面對疾病時可能選擇醫(yī)生，也可能選擇其他治療方式。相應地，古代醫(yī)者面對市場競爭和患者(尤其是權(quán)貴患者)的主動擇醫(yī)形成了重個體療效、重技術(shù)保密、重個人決斷的個體化特征，醫(yī)者與患者的關(guān)系也只是醫(yī)療關(guān)系圈子的一部分。醫(yī)者并不承擔面向大眾的效率醫(yī)療的職責，而只滿足“適醫(yī)階層”即中上階層的需求(于賡哲，2015)。這其中“問題的關(guān)鍵即是個體療效和社會化效率醫(yī)療的矛盾。傳統(tǒng)醫(yī)學的主要特點是技術(shù)與診療模式的封閉，對醫(yī)人個人素質(zhì)有著極高的要求，所以建立一支成規(guī)模的合乎名醫(yī)要求的醫(yī)人隊伍難上加難。封閉式的診療模式拒絕開放與分工，所以效率醫(yī)療的基石——醫(yī)院也不可能在(古代)中國誕生”(于賡哲，2020，p.104)。這使得古代中國社會中占人口大多數(shù)的底層民眾實際上難以普遍享受到士人階層所描繪的“醫(yī)患溫情”，實質(zhì)上游離于醫(yī)患關(guān)系之外，或求助于巫覡寺觀，或?qū)嵤┳跃龋蚵犔煊擅?。在這種情況下，即使存在一定的醫(yī)患沖突也基本上只體現(xiàn)為個體間的人際沖突，而不至于成為撕裂社會認同的群際威脅。同時，古代社會主要是一個熟人社會，醫(yī)者的身份還深度嵌入于親屬鄰里等血緣地緣關(guān)系之中，找熟人就醫(yī)或托熟人就醫(yī)的方式非常普遍，而四處走訪的所謂“江湖郎中”在中文語境中往往被視為一個貶義詞，很難得到普通百姓真正的信任。

隨著現(xiàn)代社會的來臨和現(xiàn)代醫(yī)院體系的建立，這種“自發(fā)性”且“熟人化”或“擬熟人化”的醫(yī)患互動模式就不再是醫(yī)患關(guān)系的主流。一方面，行醫(yī)的前提條件，包括各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)護師等資格證書不是由高度體制化的國家力量(包括立法機構(gòu)和行政機構(gòu))頒發(fā)(如我國)，就是由高度專業(yè)化的行業(yè)協(xié)會頒發(fā)(如諸多西方國家)，“無證行醫(yī)”不僅不被認可，甚至還要受到法律的制裁。由此，行醫(yī)者通過讓渡部分的行醫(yī)自由，換取職業(yè)地位的穩(wěn)固與維系；反過來，求醫(yī)者通過讓渡部分的擇醫(yī)自由，換取醫(yī)生資質(zhì)、求診質(zhì)量的底線保障。由此，醫(yī)患關(guān)系逐漸由熟人關(guān)系和私人化關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槟吧岁P(guān)系和事務性關(guān)系，其中的人格化因素逐漸被抽空，而制度化的力量開始成為形塑醫(yī)患關(guān)系的絕對性力量。這使得醫(yī)學職業(yè)在很大程度上已成為“國家治理的一個延伸”(Johnson,1995)。而僅從醫(yī)生職業(yè)在中國社會的演變形態(tài)上看，自1949年以后，國家通過將醫(yī)生從自由職業(yè)者轉(zhuǎn)化為單位人而使醫(yī)生職業(yè)成為國家機器的一部分。這種模式一直持續(xù)至今，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格與社會身份仍主要依附于公立醫(yī)療機構(gòu)，而公立醫(yī)療機構(gòu)又屬于“有編制”的國家事業(yè)單位，受到政府的強有力管控。因此，中國的醫(yī)生群體自始至終沒有像美國等國的同行那樣形成獨立于政府的高度自治性職業(yè)協(xié)會(姚澤麟，2015)。護師、藥師等相關(guān)醫(yī)務職業(yè)的演進情況亦與此類似。這并不是說中國的醫(yī)療體制不如美國或其他國家，而只是從現(xiàn)代性發(fā)展的角度客觀陳述醫(yī)療的職業(yè)化進程對醫(yī)務工作者身份關(guān)系的限定性，且這種限定性在不同國家有不同的表現(xiàn)形式。其實，在當代中國，重視以黨和政府為代表的“國家力量”對于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的全面形塑力，一直是討論和推進醫(yī)患關(guān)系建設(shè)的基本前提。

另一方面，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，除了少數(shù)個體行醫(yī)的醫(yī)師，絕大多數(shù)醫(yī)患糾紛主體中的“醫(yī)方”，都從醫(yī)師或其他醫(yī)務人員變成其所在的醫(yī)療機構(gòu)?；蛘哒f，所謂的醫(yī)療糾紛或醫(yī)患糾紛，盡管多數(shù)是發(fā)生于具體醫(yī)務人員對特定患者的相關(guān)治療過程，但從法律意義上和實際處理進程講，基本都會轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機構(gòu)與患者個體或其代理人之間的糾紛調(diào)解與訴訟處理問題。我國現(xiàn)行的《侵權(quán)責任法》第七章《醫(yī)療損害責任》第五十四條明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！边@里規(guī)定了“由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”而非由醫(yī)務人員自身承擔賠償責任，從而把醫(yī)療訴訟中的醫(yī)方主體由醫(yī)務人員個人轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌鶎俚尼t(yī)療機構(gòu)。這是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系治理的一個基本原則，也是一種現(xiàn)代性的風險轉(zhuǎn)移機制。在這一職業(yè)化與現(xiàn)代化的過程中，醫(yī)務人員與醫(yī)療機構(gòu)以簽訂勞動合同、確定人事關(guān)系的形式進行風險分擔：醫(yī)療機構(gòu)通過承擔所雇傭醫(yī)務人員的侵權(quán)責任，換取醫(yī)務人員的穩(wěn)定勞動關(guān)系締結(jié)；醫(yī)務人員通過轉(zhuǎn)移賠償責任，換取個人工作與報酬的穩(wěn)定持續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)既然承擔起醫(yī)務人員的日常管理義務，就需要建立各種制度化的措施以確保其所管理的醫(yī)務人員能夠盡到醫(yī)者仁心的醫(yī)學天職，以便盡可能減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生以維護醫(yī)療機構(gòu)自身的利益。因此，現(xiàn)代社會中對于醫(yī)療糾紛的防范與化解，也較多地對醫(yī)療機構(gòu)這一主體提出要求，而非向醫(yī)務人員本身提出要求。如我國自2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，就對醫(yī)療機構(gòu)應當履行的職責做出明確的規(guī)定，并在第二章第九條明確指出“醫(yī)療機構(gòu)應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓，并加強職業(yè)道德教育”。如此一來，雖然表面的治療行為總是直接發(fā)生于醫(yī)患之間，但醫(yī)療活動的產(chǎn)生空間、醫(yī)療儀器的提供與使用、甚至醫(yī)務人員自身資質(zhì)的證明與審查，都遠超出醫(yī)務人員自身所能掌控的范圍。而醫(yī)療費用的結(jié)算與醫(yī)務人員的報酬之間也非直接關(guān)聯(lián)，而是通過患者—醫(yī)療機構(gòu)—醫(yī)務人員的中間鏈條形式完成“轉(zhuǎn)移支付”，中間可能還會有醫(yī)療保險及其代理機構(gòu)(如國家和地方醫(yī)保局，以及各類商業(yè)保險機構(gòu))的參與。

醫(yī)療職業(yè)化的推進和醫(yī)療風險的責任分攤與轉(zhuǎn)移，一方面極大地保障了醫(yī)患雙方的基本權(quán)益，使得各國的醫(yī)療體制以可持續(xù)的方式為本國國民提供了若干基礎(chǔ)性健康服務；另一方面，各種制度性因素對醫(yī)患關(guān)系的系統(tǒng)性嵌入，也極大地改變了傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的人際化面目，使得熟人信任在醫(yī)療活動中的作用日漸式微，而制度信任的作用不斷強化。此時，醫(yī)患自身不僅逐漸成為“病床邊的陌生人”，他們身邊還圍繞著學者、律師、立法者、法官等其他“陌生人”(羅斯曼，2020.p.4)，這一切使得醫(yī)療照護整體上成為“對陌生人的照護”(Rosenberg，1987)。從現(xiàn)代性的視角看，這正是現(xiàn)代職業(yè)分工體系的擴張、制度信任替代人際信任的過程中不可避免的現(xiàn)象。同樣，由于醫(yī)療過程中不可避免的信息不對稱性，患方的信息弱勢地位必然強化他們對醫(yī)務人員的集體性道德焦慮，以及對更為抽象的醫(yī)療體制能否保障自身利益的根本性擔憂。醫(yī)患信任問題，正是在這個意義上構(gòu)成了現(xiàn)代性視角下的信任問題。醫(yī)患沖突也正由此而具備了從“個體沖突躍遷為群際威脅”(尹紅艷等，2021)的現(xiàn)代性條件。

二、風險社會中的醫(yī)患共同體

現(xiàn)代醫(yī)患信任問題的本質(zhì)之一是由現(xiàn)代化的分工模式引發(fā)的集體性社會焦慮在醫(yī)患場域的顯現(xiàn)。它已無法簡單通過回歸傳統(tǒng)社會中那種人格化的信任而獲得安全感的保障，而作為個體的患者對醫(yī)療制度及這一制度背后的專家信任還容易受到某些不稱職專家或某些不道德事件的侵襲而遭到損害甚至瓦解。如此，作為現(xiàn)代醫(yī)療制度最直接的前臺代理人，醫(yī)務人員(尤其是其中的醫(yī)生個體)與普通患者之間的交匯就構(gòu)成了“抽象體系的薄弱環(huán)節(jié)，又是信任得以維系和建立的交叉點”(吉登斯，2000，pp.7-8)。在這種社會中，風險是一種常態(tài)，且這種風險往往是由社會而非自然構(gòu)建，而由此構(gòu)成了現(xiàn)代性的自反性：即現(xiàn)代化發(fā)展的同時又孕育了破壞現(xiàn)代社會之根基的威脅(貝克，吉登斯，拉什，2014，p.10)。醫(yī)患共同體的建設(shè)，也必須在這種風險社會的語境中才能得到更全面的理解與推進。

可惜的是，目前不少建設(shè)醫(yī)患共同體的主張依然停留在醫(yī)與患的合作本身，而未能從更全局、更廣闊的視野來考慮醫(yī)患關(guān)系治理和醫(yī)患共同體建設(shè)的路徑。若只看到醫(yī)患之間的人際互動或沖突，而看不到背后形塑這種互動或沖突的制度性因素及各類與此相關(guān)的“陌生人”(即其他專家系統(tǒng)的代理人)，就無法理解現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)屬性與醫(yī)患信任締結(jié)的根本性困境：脫域性而非本地性——不僅是局部或個別醫(yī)療機構(gòu)的問題，而是全域性的問題；以及制度性而非個人性——主要不是醫(yī)生個體醫(yī)德有虧而是普遍性的制度信任無法達成等。反過來，要緩解這種緊張，也必須找到除了醫(yī)患個體之間的直接合作、忍讓、協(xié)商之外的社會機制，做到既解除造成醫(yī)患緊張的制度性因素，又增強有利于醫(yī)患個體之間信任與合作的制度性激勵，如此才能有效地緩解醫(yī)患之間的群體性緊張。這就需要將所謂的“陌生人”不斷納入到醫(yī)患共同體的視野中，并將之作為醫(yī)患共同體建設(shè)的重要主體，進而發(fā)揮其積極作用、抵制其消極影響。為此，還須進一步厘清醫(yī)患共同體的理論本質(zhì)與行為主體。

首先，醫(yī)患共同體具有風險共同體的理論性質(zhì)。這里所謂的“風險共同體”，是指為防范和化解風險而結(jié)成的社會群體?！霸陲L險共同體中，風險是共同的治理單元，風險詞匯是理性對話的通行語言，對風險的適當評估和管理是國家與公民應當促進與堅守的共同福利”(菲舍爾，2012)。同時，風險既有實體性，也有建構(gòu)性；“風險具有某種非真實性。風險論證的真正社會動力來自預期中的未來危險”(吉登斯，2000，p.24)。由于共同體中的成員對風險的理解方式與建構(gòu)方式并不完全相同，雖然各方目標均在于消除或控制風險，但其對風險承擔原則、分配方式等風險控制途徑的認知不完全統(tǒng)一，從而使風險共同體中的行動主體往往處于相互博弈和“既合作、又提防”的矛盾狀態(tài)，使得風險共同體具有高度的不穩(wěn)定性和易瓦解性。因此，風險共同體的目的往往由追求共同福祉的終極目標和最高綱領(lǐng)轉(zhuǎn)化為化解雙方的焦慮不安這類表面目的和最低綱領(lǐng)，并由此衍生出各類風險化解機制。同時，由于風險本身具有認知建構(gòu)性而非純?nèi)豢陀^外在性的特征，在風險共同體的建構(gòu)中，共同福祉目標即共同命運也只起到宗旨性的激勵作用，其最終達成除了需要各類剛性制度的規(guī)范和激勵，還需要通過情感認同、道德許可、信任締結(jié)等社會心理機制才能實現(xiàn)。

就中國情境下的醫(yī)患共同體而言，其共同福祉在于“人民健康至上”的基本宗旨。不論是醫(yī)方還是患方，都是人民群眾的有機組成部分，具有最本質(zhì)利益的相通性；“人民健康至上”的表述，雖有中國特色的政治化表述的一面，其實質(zhì)也與國際社會和國際醫(yī)學界通行的“患者利益至上”的表述相通。但由于職業(yè)分工必然造成的角色分化和利益分化，并由此構(gòu)成了不同程度的認知差異，醫(yī)患之間又很難對醫(yī)療資源的分配原則、醫(yī)療過程的步驟細節(jié)、醫(yī)療糾紛的處置責任等具體內(nèi)容達成完全共識。尤其是在醫(yī)學知識和專業(yè)技能方面處于絕對劣勢的患者，不可避免地對醫(yī)方的具體行為產(chǎn)生道德焦慮，懷疑自身的健康利益是否未被置于如官方宣傳中的優(yōu)先考慮地位。同樣地，醫(yī)生職業(yè)也存在“職業(yè)自主性與社會控制間的博弈”，使得“(醫(yī)生的)決策自然基于醫(yī)生的專業(yè)知識之上，然而卻不一定以病患的利益為依歸。換言之，醫(yī)生除了考慮專業(yè)知識與病患利益外，也可能融入其他的考量因素，比如醫(yī)保的約束、自身的經(jīng)濟利益等”(姚澤麟，2018)。

在此種現(xiàn)代風險語境下，為更好地應對信任風險及各種其他風險，醫(yī)患雙方及其他相關(guān)各方均會自發(fā)地做出一些努力?！搬t(yī)患各自的風險考量與應對就需兼顧兩個層面：人際層面針對醫(yī)患個體行為的風險，結(jié)構(gòu)層面針對醫(yī)患共同面對且置身其中的體制及文化因素形塑的風險?！虼?，現(xiàn)代社會中全球性的醫(yī)患緊張，患方對醫(yī)方之‘道德焦慮’和醫(yī)方對患方的‘可信度考量’，均可理解為醫(yī)患雙方為應對多重現(xiàn)代性風險而進行權(quán)宜博弈的必然反應，其目的都是降低不確定性而提升安全感”(呂小康、王叢、汪新建、郭琴，2021)。醫(yī)患個體由于經(jīng)常感受到現(xiàn)有體制、法律和規(guī)定均未必及時有效地保障自身所理解的合法權(quán)益，致使雙方對于醫(yī)患溝通與治療過程自發(fā)形成的風險防范措施日臻繁復。于患方而言，就診前的互聯(lián)網(wǎng)知識查詢、托熟人打招呼進行“關(guān)系就醫(yī)”、給醫(yī)務人員塞紅包以獲得心理安全、對就診過程進行錄音錄像、不滿意治療過程或治療效果時頻繁換醫(yī)(包括換醫(yī)生和換醫(yī)院)問診等等，成為一些常見的風險化解手段。于醫(yī)方而言，盡可能地做到完備而不留“后患”的病例書寫、要求患者盡可能多地做檢查以避免遺漏可能病因而遭到投訴、溝通過程中盡量采用模棱兩可的話術(shù)而不給患方過高的治療期待等等，也成為醫(yī)方常見的防御性行為。由于雙方都已看到作為個體無法改變當下的醫(yī)患關(guān)系背景，醫(yī)患作為群體又會集體性訴諸各種力量要求有利于己的體制機制變革，尋求社會力量和公權(quán)力的保護，進而推動相關(guān)法規(guī)政策的生成，這就使得醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)越來越多的“陌生人”，醫(yī)患關(guān)系的溝通鏈條也變成愈發(fā)漫長，醫(yī)患共同體的外延也因此不斷擴大。

在醫(yī)療體制的改革進程中，以政府為代表的國家力量主要以提供制度規(guī)范、改進激勵手段的形式為醫(yī)患共同體建設(shè)創(chuàng)造良好氛圍，如推出醫(yī)療糾紛防范與化解的制度、建立懲治“醫(yī)鬧”的相關(guān)機制、對醫(yī)保藥品進行集中招標采購以降低醫(yī)療費用負擔等。這在很大程度上引導和規(guī)范了醫(yī)患關(guān)系的基本走向。可惜的是，并不是所有的國家規(guī)制行為都能產(chǎn)生預期的良好效果：政策自身的不合理性，或者是政策的意外后果，可能從實質(zhì)上妨礙醫(yī)患共同體的結(jié)成。例如，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局是多年來中國醫(yī)改的基本方向，但是造成這一問題有其歷史原因：即改革開放后的一段時間內(nèi)政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入不足造成了醫(yī)療經(jīng)費缺口增大，政策探索期形成的負面效應累積反而使得良性醫(yī)患關(guān)系的締結(jié)背上沉重包袱(張新瑞、傅志敏，2001)；為保護受害患者的權(quán)益和訴訟地位而推出的“舉證責任倒置”制度(1)即于2002年4月1日實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。，使醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療損害責任糾紛訴訟中處于不利地位而形成防御性醫(yī)療的傾向，最后反過來加重了絕大多數(shù)患者的醫(yī)療負擔并損害其實質(zhì)權(quán)益(楊立新，2009；楊彪，2011)。這里又一次看到現(xiàn)代風險社會的自反性，即社會成為其自身的主題和問題，對風險的防范本身又催生了新的風險。

所有這些，都明確指向了一點：醫(yī)患共同體并不僅僅是醫(yī)與患之間的群體疊加，更是涉及多個外部行為主體；醫(yī)患共同體的建設(shè)，也無法通過每一個主體在自身角度下的單向努力而達到社會最優(yōu)，而必須置于整體性的視角才能加以把握和推進。

三、醫(yī)患共同體的建設(shè)主體及其協(xié)同路徑

表面看來，醫(yī)患共同體只是醫(yī)務工作者和患者這兩大群體的社會成員集合體。但患者實際上包含除了醫(yī)務工作者之外的所有社會成員，甚至醫(yī)務工作者自身也可能成為患者。從這個意義上講，醫(yī)患共同體本質(zhì)上是全社會成員的共同體。如此一來，醫(yī)患共同體與社會共同體幾乎就成了同義反復，不利于理論分析的深入和建成路徑的探索。為此，對醫(yī)患共同體建設(shè)主體的分析要點不應只限于對醫(yī)與患的角色分立與職責分工，而應注重對涉及的由醫(yī)務人員或患者構(gòu)成的其他功能性主體及其運作關(guān)系的完整分析。

為此，本文認為：醫(yī)患共同體的建設(shè)主體，即推進實現(xiàn)醫(yī)患共同福祉最大化的相關(guān)行為主體，除了醫(yī)務人員與患者這兩個明顯的自然人及其群體外，還應包括黨政管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學仲裁與調(diào)解機構(gòu)、商業(yè)化醫(yī)療健康保險機構(gòu)、藥品制造企業(yè)、公共衛(wèi)生相關(guān)的慈善組織等黨政組織和各類社會組織。其中，醫(yī)與患的人際互動構(gòu)成了人際層面的共同體交匯點；而其他機構(gòu)則以各種顯性或隱性的方式，為醫(yī)患關(guān)系的締結(jié)、調(diào)解、修復提供空間；而當各主體之間的短期利益或思想認識出現(xiàn)分歧時，它們又會構(gòu)成醫(yī)患共同體建設(shè)的阻礙力量。由于主體眾多，它們之間如何進行協(xié)同也成為一個關(guān)鍵議題。當代醫(yī)患關(guān)系治理的復雜性，正在于其涉及主體多、牽扯面廣、利益糾葛與觀念沖突多，要達到社會治理中“善治”的目的，殊非易事。如何在黨政部門的主導下，充分發(fā)揮各方的協(xié)同功能從而推進醫(yī)患共同體的建設(shè)，不是自然而然就能實現(xiàn)的過程，而涉及了多重的協(xié)同層次，需要復雜的治理技藝。例如，這種協(xié)同既涉及政府內(nèi)部各職能部門的橫向協(xié)同和各級政府之間的縱向協(xié)同，也包含政府與社會組織之間的協(xié)同，還包括社會組織之間的協(xié)同；既包括常態(tài)化的、過程性的協(xié)同機制，也包括非常態(tài)化、突發(fā)性的協(xié)同機制，以應對日常管理和應急管理的需求。因此，醫(yī)患共同體認同的培育需要明確各關(guān)聯(lián)的責任義務、協(xié)同原則與流程，才能明晰社會協(xié)同的基本邏輯。

而醫(yī)患共同體之協(xié)同建設(shè)的宗旨，就是如何在黨政部門的主導之下，聯(lián)合多方力量、尤其是社會自身的力量參與共同體的建設(shè)與維系，從而建立醫(yī)患矛盾的風險分散系統(tǒng)與信任修復機制，使得醫(yī)患矛盾能夠得到及時有效的緩解，抑制醫(yī)患之間相互提防、互不相信的心態(tài)根源，松動涉醫(yī)群體性事件發(fā)生的社會土壤，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時盡可能通過民間的、第三方的糾紛解決機制而減少公安和司法等稀缺公共資源在醫(yī)患關(guān)系上的投入，從而以較小的社會成本達到“善治”結(jié)果。這需要充分挖掘醫(yī)患共同體的各利益關(guān)聯(lián)方的有生力量，而不能只著眼于醫(yī)方與患方這兩個直接互動的群體，以最大程度地激活社會組織對醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)參與，并在得到政府授權(quán)的前提下進行醫(yī)患共同體的建設(shè)。

此外，醫(yī)患共同體的協(xié)同建設(shè)也意味著不能僅局限于制度建設(shè)來理解共同體建設(shè)，認為制度(如醫(yī)保政策與醫(yī)療糾紛處理條例等)到位就等同于治理到位，而應當重視社會協(xié)同的不同層次。其實，只有制度協(xié)同、組織協(xié)同與心態(tài)協(xié)同、文化協(xié)同并行，才能達到最佳效果。當下社會治理領(lǐng)域?qū)Α皡f(xié)同治理”的論述，可能過多地偏重了制度建設(shè)和組織干預，而多少忽視了對社會心態(tài)的培育和文化價值觀的整合，這兩者應作為醫(yī)患共同體的“軟實力”得到更充分的重視。而協(xié)同可以分為結(jié)構(gòu)性協(xié)同和過程性協(xié)同，以及常規(guī)性協(xié)同和應急性協(xié)同，分別用于應對不同性質(zhì)的醫(yī)患關(guān)系問題。首先，在協(xié)同的關(guān)系結(jié)構(gòu)方面，進一步厘清政府與社會組織在醫(yī)患共同體協(xié)同建設(shè)中的職能關(guān)系、權(quán)力關(guān)系、責任關(guān)系和利益關(guān)系；其次，在治理能力方面，政府應加強醫(yī)療資源配置、醫(yī)療秩序維護和醫(yī)療制度供給等能力建設(shè)，社會組織也應通過對醫(yī)療糾紛調(diào)解、醫(yī)學健康活動推廣與醫(yī)學知識的科普宣傳等方面的積極參與，提高自身存在感、提升醫(yī)患雙方的獲得感；再次，在協(xié)調(diào)機制方面，政府與社會組織彼此間應增進共識與互信，累積社會信任資本，為醫(yī)患關(guān)系的協(xié)同治理聯(lián)合行動提供信任和規(guī)范保障，以形成多元化、網(wǎng)絡化的共同體推進力量。

最后，醫(yī)患共同體的建成，還需要分析“協(xié)同失靈”的風險因素并提出預防對策。任何一種機制都有可能失靈，醫(yī)患問題之所以難解，往往是因為政府失靈、市場失靈和社會失靈多重因素作用疊加的結(jié)果。單純依靠政府治理、市場治理或社會自身的治理，都有可能造成顧此失彼的局面，因此必須從系統(tǒng)性、全局性的角度統(tǒng)籌醫(yī)患共同體的建設(shè)。例如，醫(yī)療健康相關(guān)的公共政策之間可能存在沖突，這需要從頂層設(shè)計的角度改變令出多門的局面；市場的逐利性可能導致某些涉及公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)性藥品在短期內(nèi)偏離正常價格，造成醫(yī)藥短缺，進而影響醫(yī)療機構(gòu)與患者的關(guān)系；醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)的不規(guī)范和不專業(yè)，則有可能直接傷害患方或醫(yī)方對相關(guān)調(diào)解機制的信任感。因此，還需要更為全方位地總結(jié)醫(yī)患關(guān)系治理相關(guān)實踐過程遇到的難點問題，分析治理失靈和協(xié)同失靈的癥結(jié)，據(jù)實提出相應的對策建議。

四、邁向人性化情感化的醫(yī)患共同體

顯然，并不是共同體應當存在，就會必定存在；從“應然”到“實然”之間，往往存在著諸多的阻礙與陷阱。只有從理論上進一步闡明醫(yī)患共同體的概念內(nèi)涵、學術(shù)脈絡和理論資源，深入地論證醫(yī)患共同體建設(shè)的可能性和可行性，并從實踐上尋找具體切入點并動員相關(guān)社會資源、推進制度性的改善，才能真正培育理想中的醫(yī)患共同體，或者至少從一定程度上改變當下“醫(yī)患分殊”乃至“醫(yī)患沖突”的不良局面。同時，如何從社會心理學的學科視角出發(fā)推進醫(yī)患共同體建設(shè)，也同樣需要進一步的理論說明與實踐檢驗。而且，正如并不是所有的社會問題都必然轉(zhuǎn)化為社會學問題、所有的倫理問題都必然轉(zhuǎn)化為倫理學問題一樣，在把現(xiàn)實問題轉(zhuǎn)化為學理問題加以理解與應對時，還需要通過學科自身的理論視角與研究積淀為現(xiàn)實問題的理論解釋與實踐干預提供具有解釋力和行動力的學科智慧。這里之所以強調(diào)從社會心理學的學科視角出發(fā)來推進醫(yī)患共同體的建設(shè)，是因為這一學科的理論基礎(chǔ)和現(xiàn)實使命完全符合醫(yī)患共同體建設(shè)的實際需要。從社會心理學、尤其是中國特色社會心理學的立場出發(fā)推進醫(yī)患共同體的建設(shè)，同時具有必要性和可行性。

首先，在必要性方面，可從“共同體”這一源生性概念出發(fā)，進一步思考醫(yī)患共同體的理論本質(zhì)與建設(shè)方向，以此凸顯社會心理學之于共同體建設(shè)的學科價值。古典社會學家滕尼斯將“共同體”與“社會”作為傳統(tǒng)與現(xiàn)代的社會形態(tài)的代表，是社會學領(lǐng)域的常見兩分法，暗含著以血緣、情感和倫理為紐帶的“共同體”到以獨立自由個體之間的職業(yè)分工和平等契約為紐帶的“社會”、從低級到高級的演變軌跡(騰尼斯，1999)。但如已有研究注意到的，滕尼斯將“共同體”擺到“社會”的對立面，并非只是單純要求用“社會”代替“共同體”，而實際上已經(jīng)認識到“現(xiàn)代性”背后人情疏離、人人為敵的困境，并力圖在“社會”的條件下，通過激活傳統(tǒng)共同體來培育人性的溫情并塑造新的倫理生活(張巍卓，2017)。勞動分工的細化會帶來專家系統(tǒng)的權(quán)威地位及其與普通人的知識區(qū)隔，由此形成的“非人格化信任”容易造成本體性安全缺失與社會焦慮蔓延，進而引發(fā)現(xiàn)代性與自我認同的危機(吉登斯，2000)。醫(yī)患信任缺失正是這種信任關(guān)系與認同危機演變的一種具體顯現(xiàn)。

在這一背景下重新審視“共同體”概念的社會心理學內(nèi)涵，目的并不是完全否認現(xiàn)代性發(fā)展過程對“社會”的重建新構(gòu)過程引發(fā)的風險問題，也不是要求完全從現(xiàn)代“社會”回歸到傳統(tǒng)“共同體”，而是要去挖掘共同體概念中蘊含的人性、倫理等社會聯(lián)結(jié)紐帶的功能，并將之應用于醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域，從而為和諧醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu)提供理論洞察和實踐依據(jù)。醫(yī)患關(guān)系治理和醫(yī)患共同體建設(shè)并不等價于剛性的制度建設(shè)本身，也應包括心態(tài)建設(shè)和文化建設(shè)這些柔性內(nèi)容。如今在醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域談社會協(xié)同治理的研究已有不少，但如何避免“空談”卻頗為不易。就醫(yī)患共同體的建設(shè)而言，這既需要研究者對當下中國的醫(yī)療體制有著深入的了解、對于政府部門運作的規(guī)律與流程有清晰的掌握，還需要他們對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務工作者的現(xiàn)實處境有共情的理解，此外還應對醫(yī)患關(guān)系本身有著切身的體驗，體察中國情境下的醫(yī)患關(guān)系的多方面癥結(jié)并思考其多元成因、提出綜合對策。

其實，“醫(yī)療糾紛妥適處理的關(guān)鍵，并非建立公正之仲裁制度，設(shè)立專業(yè)之醫(yī)事法庭，或引進醫(yī)療保險制度等即可竟其全功，而是在于對醫(yī)患關(guān)系的根本厘清與認識”(吳志正，2006，第16頁)。而良好的醫(yī)患關(guān)系，既有賴于良好的制度設(shè)計，也依賴于醫(yī)患之間的心理認同。當下中國的醫(yī)患信任危機，不只是健康與醫(yī)學的現(xiàn)代性風險在特定社會關(guān)系上的反映，也是現(xiàn)代社會的心態(tài)危機在醫(yī)患關(guān)系中的投射。心態(tài)危機不除，醫(yī)患信任就難以重建，醫(yī)患共同體建設(shè)也就無從談起。而心態(tài)秩序危機產(chǎn)生的直接根源即在于基本共識、集體情感及道義調(diào)節(jié)的缺失(成伯清，2016)。就醫(yī)患關(guān)系治理而言，這就需要在對醫(yī)患社會心態(tài)進行全面準確把握的基礎(chǔ)上提出相應的治理和建設(shè)主張。這正好遵循了費孝通先生晚年提出的從“生態(tài)秩序”到“心態(tài)秩序”轉(zhuǎn)變的方法論主張，以期建設(shè)“一個所有人類均能遂生樂業(yè)，發(fā)揚人生價值的心態(tài)秩序”(費孝通，1993)。只有醫(yī)患心態(tài)秩序達到和諧的境界，才能最終說明醫(yī)患共同體的建設(shè)達到了理想的狀態(tài)。這必然意味著在現(xiàn)代性已經(jīng)充分發(fā)展的前提下，去發(fā)揚傳統(tǒng)的共同體所具有的人性化和情感化紐帶，從而使醫(yī)與患之間能夠達到真誠的、作為人與人之間的醫(yī)患溝通狀態(tài)，而非人與疾病、人與生物化學術(shù)語、人與現(xiàn)代電子儀器等生物醫(yī)學化場景下的“醫(yī)患溝通”過程。正是在這個意義上，我們才能將醫(yī)患共同體建設(shè)這一涉及醫(yī)療體制改革和社會文化變革的問題，理解為中微觀層面的社會心理問題，并從社會心理學的學科視角出發(fā)為之提供理論洞察和實踐建議。

其次，在可行性方面，任何共同體的建成都不可能脫離共同體成員發(fā)自內(nèi)心的認同，而這種認同同時具有認知屬性和情感屬性，一方面內(nèi)化為個體的價值觀與意志，一方面外化為個體的行為傾向，從而在“知情意行”這四個基本維度上對應現(xiàn)代心理學的基本研究內(nèi)容，并可從心理學的相關(guān)研究中尋找理論啟迪與干預啟示(管健、杭寧，2021)。同時還應強調(diào)，這種社會心理學完全是一種中國特色的社會心理學。其特色有二：一是注重繼承和闡發(fā)中國的本土文化傳統(tǒng)，是一種具有文化心理學導向、即以塑造中國人的文化自信為使命的心理學；二是注重解決當下中國現(xiàn)實的社會心理問題，是一種具有政策科學導向、面向社會問題而非狹義的“科學問題”、追求社會方案設(shè)計而非普遍心理機制探尋的心理學(呂小康、汪新建，2020)。近些年來，建設(shè)中國特色社會心理學的學術(shù)共識不斷凝聚，理論資源不斷豐富，實踐策略不斷出新，為醫(yī)患共同體建設(shè)之社會心理學策略的提出奠定了良好的基礎(chǔ)。這體現(xiàn)在以下兩方面。

一是研究成果不斷積累。在國際研究層面，關(guān)于群際沖突及其解決方案的社會心理學研究已經(jīng)較為普遍，此類研究雖多集中于種族沖突和黨派紛爭等西方社會的常見主題(如Van Bavel & Pereira,2018；Getha-Taylor et al.,2019；Solomon & Martin,2019；B?hm et al.,2020)而較少集中于中國語境下的基于職業(yè)分工產(chǎn)生的“人民內(nèi)部矛盾問題”，但其研究方法與沖突解決策略仍為研究醫(yī)患關(guān)系、警民關(guān)系、干群關(guān)系、民族關(guān)系等轉(zhuǎn)型中國的特殊群際社會關(guān)系提供了有益的借鑒視角。在國內(nèi)研究層面，近些年來關(guān)于社會心態(tài)的研究成果不斷涌現(xiàn)，且普遍呈現(xiàn)出從“學理”到“治理”的研究趨勢，體現(xiàn)出極強的使學術(shù)研究服務于社會實踐的自覺意識，醫(yī)患社會心態(tài)治理已相對獨立于醫(yī)患關(guān)系治理、成為具有主題特異性和理論拓展性的研究場域與治理主題(王俊秀，2020；汪新建、柴佩星，2022)，這為從社會心理學視角提出醫(yī)患共同體的建設(shè)路徑做出了最直接的研究鋪墊。

二是實踐策略不斷豐富。以行為助推(nudge)為中心、具有極強心理學特色的行為干預策略開始在公共政策領(lǐng)域嶄露頭角，并已在國內(nèi)包括醫(yī)患關(guān)系在內(nèi)的相關(guān)領(lǐng)域中得到一定程度的應用與驗證，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系演變與促進的心理學研究也越來越多(參見張書維、申翊人、周潔，2020；郭晟豪、張書維，2021；陶愛華、王沛，2021)，這在很大程度上更新了人們對社會治理工具包的想象力。同時，隨著社會心理服務體系建設(shè)這一國家戰(zhàn)略的提出，社會心理學對健康中國和平安中國建設(shè)的實用價值進一步彰顯，而如何培養(yǎng)良性的醫(yī)患社會心態(tài)正是“培育積極向上的社會心態(tài)”這一社會心理服務體系建設(shè)的目標在醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，這一方面也已經(jīng)有了很好的經(jīng)驗摸索與理論思考(參見王俊秀，2020；辛自強，2020；閆洪豐等，2021；張淑敏、呂小康，2021)。這些研究成果和實踐探索，使得我們已有較好的學術(shù)底蘊來圍繞建設(shè)中國特色社會心理學的基本方向而提出醫(yī)患共同體建設(shè)的相關(guān)策略。

總之，不論是從傳統(tǒng)醫(yī)患倫理與現(xiàn)代人文醫(yī)學的立場，還是從中國特色社會心理學立場出發(fā)，醫(yī)患共同體都必將是一種人性化、重情感的“有溫度”的共同體。但是，這種溫度不僅體現(xiàn)在狹義的醫(yī)與患之間的、狹義的“醫(yī)學的溫度”(韓啟德，2020)，還應廣泛體現(xiàn)為“社會的溫度”，即醫(yī)患共同體的參與各方應在追求充分共識的基礎(chǔ)上去積極主動地承擔和分攤現(xiàn)代社會、現(xiàn)代醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)療體系給予醫(yī)患雙方及各關(guān)聯(lián)方的各種風險，提升社會整體的人文情懷，緩解醫(yī)患群體的集體焦慮，彌合醫(yī)患之間的認知與情感距離，防止社會因醫(yī)療問題而產(chǎn)生裂痕和認同撕裂。當然，如何就這種醫(yī)患共同體的建設(shè)提出更具可操作化、更有社會心理學特色的學術(shù)主張與政策建議，仍需要進一步的論證和總結(jié)，并有賴理論研究、實踐調(diào)查和政策分析的不斷深入。