吳銀根治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)

★ 周鍇（上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200010）

咳嗽是各級(jí)醫(yī)院呼吸科患者最常見的癥候，其中慢性咳嗽尤為多見,慢性咳嗽是指以咳嗽為主要主訴癥狀，病程大于8周。慢性咳嗽原因較多，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)通常分為兩類：一類是檢查X線胸片或肺部CT發(fā)現(xiàn)有明顯病變者；另一類是X線胸片或肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，以咳嗽為主要癥狀者，稱為不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。而慢性咳嗽臨床上常見病種有5種：上氣道綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎、胃-食道反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽。這5種疾病約占呼吸專科門診慢性咳嗽比例的70.0%～95.0%［1］。本病病因復(fù)雜，病情反復(fù)，遷延難愈，治療頗為棘手，而吾師吳銀根教授治療慢性咳嗽，遣方用藥，效如桴鼓。吳銀根教授為著名中醫(yī)呼吸病專家，全國第5、6批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班導(dǎo)師。筆者有幸侍診收獲良多，茲將吳師運(yùn)用中醫(yī)理論治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 分清外感與內(nèi)傷

從八綱辨證來說，慢性咳嗽當(dāng)屬于表還是里？可能一般醫(yī)者認(rèn)為慢性咳嗽病程已久，當(dāng)屬于里證。而歷史上是由明代張景岳首先提出咳嗽分為外感與內(nèi)傷：“咳嗽之要，止唯二證……一曰外感，一曰內(nèi)傷?！彼J(rèn)為內(nèi)傷咳嗽：“其病來有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有微咳而日漸以甚，其征則或?yàn)橐篃?、潮熱，或?yàn)樾稳菔轀p，或面顴常赤，或氣短喉干?！庇纱丝煽闯鰪埵险J(rèn)為的內(nèi)傷咳嗽非外感引起，乃是由內(nèi)傷積損而成，而外感之咳，是因外邪襲之，由皮毛而入，因此不能認(rèn)為時(shí)間已久，外邪已去，而外感不重要。觀張景岳之書，其談及的外感咳嗽是感外邪所致的咳嗽，因此治療亦以辛溫的六安煎隨癥加減治之。吳師亦認(rèn)同此理，認(rèn)為凡由外邪引起的咳嗽均屬于外感咳嗽，辨證亦應(yīng)重視外感。當(dāng)外感咳嗽經(jīng)久不愈，內(nèi)傳臟腑，秏傷正氣，導(dǎo)致肺、脾胃、腎等臟精氣損耗，那么外感咳嗽才轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽。因此慢性咳嗽證屬外感而起者，即使病程已經(jīng)大于兩月，在治療上仍應(yīng)注意祛邪。吳師則喜用桂枝、荊防、紫蘇葉等解表；以蒲公英、紫花地丁、梔子等清熱；并輔以胡頹子葉、川浙貝母、半夏、蘇子等化痰。當(dāng)外邪已除，證屬正氣虧虛者，當(dāng)佐以扶正，可仿張景岳金水六君煎，或參入玉屏風(fēng)、六君子湯、六味地黃、淫羊藿、巴戟肉等以治之。外感與內(nèi)傷的治療方法不一樣,所以當(dāng)首辨外感與內(nèi)傷。

2 辨別實(shí)邪與正虛

吳師認(rèn)為慢性咳嗽在病機(jī)上要重視邪實(shí)，治療上注重祛邪?！秲?nèi)經(jīng)·咳論》篇指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！睆埦霸酪嘀赋觯骸巴飧锌人?，無論四時(shí)，必皆因于寒邪?！眳菐熣J(rèn)為慢性咳嗽當(dāng)重視祛除寒邪，臨床上可酌用麻黃、桂枝、附子等辛溫散寒之品。對于反復(fù)使用清熱苦寒之品或反復(fù)使用抗生素而效果不佳的慢性咳嗽，加用辛溫之劑后往往收效顯著。此外,慢性咳嗽還要考慮風(fēng)邪為患，國醫(yī)大師晁恩祥［2］亦認(rèn)為部分咳嗽均具有風(fēng)的特點(diǎn)，表現(xiàn)為陣咳，急迫性、攣急性咳嗽，以及突然發(fā)作、突然中止、變化莫測、咽癢難忍等表現(xiàn)。吳師認(rèn)為，選用祛風(fēng)藥可明顯增強(qiáng)此類咳嗽的療效。古方中亦可常見祛風(fēng)藥的使用：如止嗽散中用荊芥、玉屏風(fēng)散中用防風(fēng)來疏散風(fēng)寒；桑菊飲中用桑葉、菊花來疏散風(fēng)熱；蒼耳子散中用蒼耳子、辛夷來疏風(fēng)利鼻竅。葉天士提出了久病入絡(luò)的理論，慢性咳嗽病程日久可見風(fēng)邪入絡(luò)，吳師喜歡用蟲類藥祛風(fēng)搜絡(luò)，治療久咳頑咳，特別是過敏明顯的支氣管哮喘等慢性咳嗽。常用蟲類藥有僵蠶、蟬衣、地龍、蜈蚣、全蝎等，蟲類藥功效祛風(fēng)解痙通絡(luò)鎮(zhèn)咳，能疏通氣道壅阻及肺絡(luò)瘀痹，能明顯緩解支氣管痙攣、改善肺組織缺氧［3］。慢性咳嗽日久以后，秏傷正氣，可見邪減正虛，扶正之時(shí)當(dāng)辨舌脈。舌苔白，脈細(xì)緩以玉屏風(fēng)、香砂六君子加減，酌加黨參、靈芝、太子參等；舌苔白膩，脈滑選加化濕消導(dǎo)之品如蒼術(shù)、神曲、草果、砂仁等；舌少苔、無苔，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)選沙參麥冬湯、大補(bǔ)陰丸加減；見內(nèi)熱重者加地黃、鱉甲、知母、黃柏等；如見有低熱，可選青蒿、銀柴胡、白薇等。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)遲，陽虛明顯者，可重用補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鎖陽、巴戟天等補(bǔ)腎而收功。臨床見偏向不明確，癥狀不典型者，從補(bǔ)脾著手容易收功。沈金鰲曾謂：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾咳不甚，其大較也?！贝_是此理。

3 區(qū)分治咳與治嗽

吳師認(rèn)為，臨證當(dāng)區(qū)分咳與嗽。有聲無痰稱之咳，有痰無聲稱之嗽，有痰有聲稱之咳嗽。如果咳嗽同時(shí)存在，既有聲又有痰，就應(yīng)該先去治痰，痰去則聲自息。劉河間曾謂：“治嗽當(dāng)先治痰，因?yàn)槟闲恰胂闹畬偎频弥翁抵ㄒ?。”吳師認(rèn)為南星、半夏燥濕化痰功效顯著，痰多者必用。痰多往往責(zé)之于脾、肺，吳師治痰多選用二陳湯系列方如溫膽湯、導(dǎo)痰湯等。朱丹溪曾言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行。”吳師亦認(rèn)為瀉肺理氣之法治療氣滯痰壅多可獲良效，臨證常選用葶藶大棗瀉肺湯、四磨飲、五磨飲等。吳師認(rèn)為，沉香一味能納氣平喘、降肺氣、定喘嗽，臨證多用，但因藥材來源比較珍稀，沉香屑較少，現(xiàn)多用沉香木，亦可臨證選用。對于超過2個(gè)月的慢性咳嗽治痰之法與普通外感咳嗽的治痰之法有何區(qū)別？慢性咳嗽痰多考慮屬于痰熱，痰黃屬于痰火。痰熱者選用蒲公英、金銀花、金蕎麥、魚腥草等；痰火進(jìn)一步加用梔子、黃芩等；如患者頑痰粘稠，咯吐不暢，可選用皂角刺、牛蒡子、桔梗、甘草、天竺黃、鮮竹瀝、黛蛤散等利咽祛痰。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》曾講“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，待病情穩(wěn)定或改善以后，當(dāng)從脾論治，以香砂六君子、二陳湯等加減健脾化痰以清余邪，鞏固善后。

吳師認(rèn)為干咳往往責(zé)之于肺、肝，故干咳的治療常從肺、肝著手。治肺之法以滋養(yǎng)肺陰為主，常用南北沙參、麥冬、石斛等，而治肝之法常有清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡(luò)等諸法。清肝用黃菊花、冬桑葉、梔子；瀉肝用青黛、夏枯草、黃芩；涼肝用生地、丹皮、赤芍；柔肝用白芍、當(dāng)歸、女貞子；通肝絡(luò)用地龍、旋覆花、蜈蚣、全蝎。用上述方法按圖索驥治療干咳，常或顯效。

4 辨析宣肅與收斂

吳師認(rèn)為宣肺肅肺是咳嗽的常用治療方法。宣肺肅肺均可使水氣正常輸布，轉(zhuǎn)化為津液滋潤身體而不是聚而成痰。宣肺如霧露之溉常帶宣表、透邪、祛痰之意，咳嗽如兼寒邪以麻黃、桂枝、防風(fēng)、紫蘇葉辛溫透表，如兼熱邪以桑葉、菊花、金銀花、薄荷辛涼透邪。肅肺可通調(diào)水道常具降氣、止咳、下氣、潤腸之功，選藥如枇杷葉、桑白皮、紫苑、白前、葶藶子等。處方時(shí)宣肅?？山Y(jié)合使用，如麻黃與杏仁；前胡與白前；胡頹子葉與金蕎麥、黃荊子等，組成藥對使用收效更宏，可使用在咳嗽的任何階段，加強(qiáng)止咳化痰的療效。收斂止咳法適合于久咳肺虛少痰者，在痰多時(shí)、表未解時(shí)均不宜使用，臨床癥見久咳乏力氣短少痰、舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)辨證為肺氣秏傷時(shí)可選用五味子、烏梅、罌粟殼等，九仙散（《衛(wèi)生寶鑒》）為最著名的斂肺處方，可加減使用，因?yàn)槔浰跉楣苤破?，可用訶子等替代。

5 驗(yàn)案舉例

5.1 咳嗽變異性哮喘案 何某，男，45歲，2018年12月19日初診。主訴：咳嗽近2年?，F(xiàn)病史：患者近2年前出現(xiàn)咽癢、咳嗽，外院診斷為咳嗽變異性哮喘，予口服順爾寧、舒利迭吸入，癥狀無緩解，有鼻炎史。刻診：患者咽癢咳嗽時(shí)作，受刺激即咳嗽有泡沫痰，夜間有異聲，入睡以后噴嚏、咳嗽，有哮鳴音，舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：哮證。辨證分型：痰飲阻肺證。中醫(yī)治法：溫肺化痰，清熱平喘。方擬：桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，附片15 g，黃芩15 g，桃仁9 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g，紫菀15 g，鬼箭羽30 g，澤漆15 g，甘草9 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2019年1月22日二診：患者咳嗽病情好轉(zhuǎn)，鼻炎仍時(shí)有發(fā)作，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)，方擬：桑白皮30 g，法半夏15 g，白果仁30 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，附片15 g，黃芩15 g，桃仁9 g，胡頹子葉30 g，黃荊子30 g，紫菀15 g，蒲公英30 g，黃芪24 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g, 14劑，每日1劑，水煎服。

2019年2月27日三診：咳嗽偶有，鼻炎時(shí)有，夜間偶?xì)獯?，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)，方擬：桑白皮30 g，法半夏15 g，白果仁30 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，附片12 g，黃芩15 g，桃仁9 g，干姜3 g，桂枝15 g，炒白芍30 g，蒼耳子9 g，茜草15 g，辛夷15 g，白芷15 g，14劑，每日1劑，水煎服。

2019年4月2日四診：鼻炎好轉(zhuǎn)，咳嗽緩解，無氣促，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)，方擬，桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，附片15 g，黃芩15 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g，蒼耳子9 g，茜草15 g，辛夷15 g，白芷15 g，黨參 15 g，黃芪 24 g，14 劑 , 每日 1 劑，水煎服。

按：患者咳嗽近2年，西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，屬于慢性咳嗽之一種，西醫(yī)方法治療效果不佳，吳師認(rèn)為哮證病機(jī)為陽虛寒盛，寒痰伏肺，日久伏痰郁而化熱，故治之以定喘湯之桑白皮、白果仁、法半夏合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒、宣肺止咳，并配合清熱化痰之野蕎麥根、胡頹子葉、黃芩、黃荊子、紫菀、澤漆等，寒溫并用，患者咳嗽顯減，鼻炎仍發(fā)作，吳師以治療鼻炎之經(jīng)驗(yàn)方辛夷、蒼耳子、白芷治之，蒼耳子有小毒，吳師配合茜草同用，以減輕其毒性，終收顯效，哮喘控制后，標(biāo)本兼治，再加用黨參、黃芪益氣健脾固其本，而獲得滿意的療效。囑患者西藥逐漸減量至停用，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

5.2 胃-食道反流性咳嗽案 宋某，女性，67歲，2019年4月16日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1年余，現(xiàn)病史：患者1年前出現(xiàn)咳嗽，逐漸加重，咽部有酸上泛及燒灼感，外院肺部CT提示：兩肺少許條索改變，考慮慢性炎癥。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，反流性食管炎。曾輸抗生素10余天（具體藥名不詳），未緩解?？淘\：患者晨起咳嗽有痰，不易咯出，胸悶,無氣促，泛酸時(shí)作，咽癢，舌質(zhì)暗紅，苔薄白稍膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃-食管反流性咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽?。槐孀C分型：痰飲阻肺，胃失和降證；中醫(yī)治法：清肺化痰，和胃降逆。方擬：蒲公英30 g,紫花地丁30 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子 30 g，紫菀 15 g，黨參15 g，白術(shù) 15 g，法半夏15 g，香附12 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g，黃連3 g，廣木香12 g，甘草9 g，14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2019年4月30日，二診，咳嗽仍作，有痰，夜間明顯，泛惡，苔薄，脈弦細(xì)，方擬，桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，黃芩15 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，附片15 g，桃仁9 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g，香附12 g，廣木香12 g，甘草9，14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2019年5月14日，三診，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰不易咯出，口干，痰粘，胸悶偶有，無泛酸，苔薄白，脈弦細(xì)，方擬：桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，附片15 g，黃芩15 g，桃仁9 g，胡頹子葉15 g，川貝粉3 g，桔梗9 g，紫菀15 g，款冬花15 g，甘草9 g，14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2019年5月28日，四診，咳嗽好轉(zhuǎn)，入睡以后咳嗽基本控制，近日納呆，夜寐欠安，苔薄，脈弦細(xì)，方擬：桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，附片15 g，黃芩15 g，桃仁12 g，陳皮9 g，酸棗仁 30 g，五味子 9 g，龍骨 15 g先煎，牡蠣15 g先煎，神曲30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草 9 g，14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

按：慢性咳嗽治之非易，本例患者為胃-食管反流性咳嗽，病程已較長，使用抗生素效果不顯。初診肺胃同治，以蒲公英、紫花地丁、胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子清肺化痰，以香砂六君健脾和胃，以海螵蛸、煅瓦楞子制酸和胃。二診咳嗽仍做，改變思路，以定喘湯之桑白皮、白果、半夏，加胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子宣肺化痰，以吳師經(jīng)驗(yàn)方之麻黃、附片、細(xì)辛、桃仁、黃芩溫陽散寒祛瘀化痰，吳師曾說過，寒溫并用有時(shí)能收到意想不到的效果，同時(shí)以海螵蛸、煅瓦楞子、香附、廣木香降氣制酸。三診咳嗽明顯減輕，泛酸已除，加止嗽散之桔梗、紫菀及款冬花、川貝粉加強(qiáng)止咳之功。四診患者咳痰已基本控制，患者出現(xiàn)納呆、寐差，以酸棗仁、五味子、龍骨、牡蠣、神曲、雞內(nèi)金安神助運(yùn)以收功，隨訪半年未復(fù)發(fā)。