治未病理論對(duì)冠心病防治的意義

張 莉 朱 琳

當(dāng)今社會(huì)，隨著生活壓力的加重及生活條件的轉(zhuǎn)變，冠心病的發(fā)病率日漸升高。冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄，血液輸送不暢或受阻，導(dǎo)致的心肌缺血缺氧而引起的一系列臨床癥狀的病癥，也稱為缺血性心臟病。冠心病早期癥狀不明顯，經(jīng)冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度在50%以上，患者診斷為冠心病，通常情況下不會(huì)引起心肌缺血，除非患者運(yùn)動(dòng)量增大，心肌耗氧量增加時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心臟供血不足的癥狀。若管腔狹窄達(dá)到70%，大多數(shù)患者才表現(xiàn)出胸痛、胸悶、氣短、伴有放射痛，甚至惡心嘔吐等癥狀。故在早期冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄時(shí)不能引起患者的重視，以至于病情進(jìn)展危害身體健康甚至危及生命。冠心病的主要病理機(jī)制是內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說，認(rèn)為各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，由早期的血管內(nèi)皮損傷，形成脂質(zhì)條紋，相繼出現(xiàn)粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變的病理變化。發(fā)病原因主要有以下幾點(diǎn)：①心臟血管病變導(dǎo)致動(dòng)脈硬化;②吸煙、飲酒、熬夜等不良習(xí)慣;③遺傳;④原發(fā)性高血壓、高脂血癥以及糖尿病等慢性疾病[1]。

中醫(yī)“治未病”理念最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》；唐代著名醫(yī)者孫思邈充實(shí)疾病為“未病”“欲病”“已病”3個(gè)階段；明清時(shí)期“治未病”理論日臻成熟，清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分羞M(jìn)一步完善，提出“務(wù)在先安未受邪之地”，控制疾病發(fā)展的思想。該理論意義闡述是包括2個(gè)方面：①針對(duì)健康人群的預(yù)防保健，提醒人們?cè)诩膊∥窗l(fā)時(shí)或早期通過自身的調(diào)養(yǎng)，增強(qiáng)抗病能力，減少誘發(fā)因素；②針對(duì)病態(tài)人群的防治結(jié)合，在產(chǎn)生病痛后及時(shí)早期對(duì)癥治療，防治疾病的進(jìn)展，產(chǎn)生不良的預(yù)后效果。冠心病在中醫(yī)屬“胸痹”范疇，《靈樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛”，《靈樞·厥病》有“真心痛”之說，謂“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死”。《金匱要略》中將其作為專篇論述，且把病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為此病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣虛、陰傷、陽(yáng)衰為本，并可表現(xiàn)為氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，甚至陽(yáng)衰陰竭、虛陽(yáng)外脫，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、氣滯，又可互相為病。

1 冠心病 胸痹的病因

1.1 年老體虛中老年人，腎氣自半，精血漸衰，如腎陰陽(yáng)兩虛，可致心陽(yáng)不足、心陰失養(yǎng)而拘急痹痛。《景岳全書》曰:“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎腎”；《素問·五臟生成》中曰: “心之合脈也，其榮色也，其主腎也”；《素問·臟氣法時(shí)論》中曰: “腎病者……虛則胸中痛”；《素問·五臟生成》中曰: “心之合脈也，其榮色也，其主腎也”。諸上記載均認(rèn)為胸痹病癥與腎臟有必然聯(lián)系，劉志明闡釋冠心病發(fā)病，宗氣不足為病之因，心陽(yáng)虧虛為病之本，腎元匱乏是病之根[2]。

1.2 飲食不節(jié)飲食不節(jié)是內(nèi)傷主要病因之一，若飲食五味偏嗜，可因其陰陽(yáng)偏性而破壞人體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡，使五臟受損而發(fā)病。偏嗜咸則入腎，致腎氣受損，水濕內(nèi)生，水氣凌心，偏嗜苦則心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，而見胸痹悶塞。《儒門事親》也提到: “膏粱之人……酒食所傷，脹悶痞膈，酢心”。恣食肥甘厚膩，嗜煙酒均可侵犯心胸，致心脈痹阻。

1.3 情志失調(diào)《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血逆耗，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”，憂傷思慮，易傷脾氣，脾失健運(yùn)，痰濕停滯；急躁易怒，易損肝陽(yáng)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，痰阻氣結(jié)而致胸痹心痛。

1.4 勞逸失調(diào)孫思邈《備急千金要方·道林養(yǎng)性》說：“養(yǎng)生之道，常欲小勞，但莫疲及強(qiáng)所不能堪耳”。古人主張勞逸“中和”，有常有節(jié)，對(duì)調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行、益智防衰大有裨益。過逸傷氣，或勞倦傷脾，脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，心脈失養(yǎng)?；蛞蚍e勞傷陽(yáng)，心腎陽(yáng)微，陰寒內(nèi)盛，血行受阻而發(fā)。

1.5 寒邪內(nèi)侵寒邪侵入機(jī)體，氣機(jī)阻滯，胸陽(yáng)不足，發(fā)為此病。《類證治裁·胸痹論治》認(rèn)為：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也”。

2 治未病的防治 經(jīng)過兩千多年的發(fā)展與完善，結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療狀況，中醫(yī)治未病理論在冠心病的預(yù)防和治療中，可以發(fā)揮以下作用。

2.1 未病養(yǎng)生 防病于先

2.1.1 順應(yīng)自然中醫(yī)重視整體觀念，認(rèn)為人與自然是有機(jī)整體，人隨著自然界的變化而變化。冠心病易感人群應(yīng)順應(yīng)四時(shí)節(jié)氣，做到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，如冬季溫度過低對(duì)外周血管產(chǎn)生收縮作用，外周阻力增加，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，容易引起血管痙攣、斑塊破裂、血小板聚集以及冠狀動(dòng)脈血栓形成，提醒患者應(yīng)根據(jù)一年四季氣候陰陽(yáng)變化規(guī)律和特點(diǎn)調(diào)養(yǎng)身心，注意防寒保暖，從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡、臟腑協(xié)調(diào)、氣血旺盛、經(jīng)絡(luò)通達(dá)。

2.1.2 調(diào)攝精神精神情志是在臟腑氣血的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的為人體生理活動(dòng)的表現(xiàn)之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》極為重視“神”在人體中的作用，《素問·上古天真論》中提到“適嗜欲于世俗之間，無(wú)恚嗔之，行不欲離于世，舉不欲觀于俗，外不勞于事，內(nèi)無(wú)思想之患，以恬愉為務(wù)，以自得為功，形體不散，精神不散，亦可以百數(shù)”的言論。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心理因素與心血管發(fā)生有密切聯(lián)系，過激的情緒易誘發(fā)心血管疾病，有研究表明原發(fā)性高血壓可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞單層結(jié)構(gòu)的完整性，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[3]。其中性格是其發(fā)生的誘因之一，其中A型性格(即進(jìn)取心強(qiáng)，急躁易怒，敵意，急迫感)被認(rèn)為是冠心病的主要發(fā)病人群[4]。故預(yù)防冠心病需調(diào)和情志，精神樂觀，使七情不欲過激，邪氣不得入。

2.1.3 勞逸適度中醫(yī)認(rèn)為，勞力過度則耗氣，勞神過度則耗心血，房勞過度則耗腎精，過度安逸則致氣血瘀滯。勞動(dòng)能改善呼吸和消化功能，促進(jìn)血液循環(huán)，提高基礎(chǔ)代謝率，興奮大腦皮層對(duì)肌體各部的調(diào)節(jié)能力，調(diào)節(jié)精神。同時(shí)適當(dāng)休息也是必不可少的，有助于消除疲勞、恢復(fù)體力和精力，放松身心?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明，疲勞會(huì)使血管內(nèi)皮功能障礙，降低生物自身的免疫能力，易于受到病菌的侵襲[5]。只有科學(xué)、合理地安排作息，才能積精全神，防止疾病的發(fā)生。

2.1.4 形體鍛煉古人注重“形神合一”“行動(dòng)神靜”，鍛煉形體可以促進(jìn)氣血流暢，使人體肌肉筋骨強(qiáng)健，臟腑功能旺盛，對(duì)于冠心病患者，適量運(yùn)動(dòng)有助于增強(qiáng)血管彈性，穩(wěn)定血壓水平，加速新陳代謝，減少肥胖帶來的一系列身體危害，可以明顯減低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率。

2.1.5 調(diào)攝飲食《備急千金要方》論述：“不知食宜者，不足以有生也”，指飲食適度是生存的必要保障。冠心病最重要的危險(xiǎn)因素即為脂質(zhì)代謝異常[6]，糖尿病及糖耐量異常也占重要比重，以TC及LDL-C增高最受關(guān)注，而這大多是吃出來的，故應(yīng)注意切勿偏食，過食肥甘厚膩之物。同時(shí)，提倡戒煙也是預(yù)防冠心病一大重要措施，吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度可達(dá)10%～20%，動(dòng)脈壁內(nèi)氧合不足，內(nèi)膜下層脂肪酸合成增多，前列環(huán)素釋放減少，血小板易在動(dòng)脈壁黏附聚集，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[7]。

2.1.6 中醫(yī)保健操作如針灸、推拿、藥物調(diào)養(yǎng)等，即運(yùn)用針具與手法刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)整機(jī)體經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，扶助正氣并激發(fā)，抵抗外邪，最終達(dá)到陰陽(yáng)協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)平衡[8]。針對(duì)冠心病的預(yù)防一般針刺膻中、內(nèi)關(guān)、心俞等[9]心包經(jīng)的穴位，可以起到通陽(yáng)宣痹、寬胸理氣之功；保健茶飲可選靈芝調(diào)脂茶以降脂降壓、軟化血管、改善微循環(huán)。

2.2 既病防變?cè)缙谠\治，既病防變。發(fā)病早期，邪氣未深入機(jī)體，臟腑氣血未受損傷，此時(shí)正氣尚盛，病情輕病位淺，診治越早越好。否則邪氣入里，正邪交爭(zhēng)，邪去正衰，甚至喪失治療良機(jī)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》指出：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌肝，其次治筋脈，其次治五臟。治五臟者，半生半死也”。因此在冠心病發(fā)生早期，通過心電圖、動(dòng)脈血管造影等發(fā)現(xiàn)心肌缺血或血管狹窄時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，改善心肌灌注，將病邪消滅在萌芽中，使疾病在初期即被治愈，是防治疾病的重要原則。已有客觀證據(jù)表明，經(jīng)過合理防治可以延緩和阻止病變進(jìn)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)或消退病情，讓患者可以重新獲得生活和工作能力。本階段為冠心病的二級(jí)預(yù)防，應(yīng)針對(duì)發(fā)病誘因進(jìn)行改善和干預(yù)。西醫(yī)藥物治療一般包括抗缺血治療，如β受體阻斷劑可以降低心率，減少心臟耗氧，起到抗缺血作用；硝酸酯類藥物，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌缺血范圍；鈣拮抗劑，針對(duì)因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣引起的心絞痛，效果較好；抗血小板治療，如阿司匹林可減少血小板聚集，另外氯吡格雷存在同樣的作用；調(diào)脂治療，如他汀類藥物。同時(shí)積極治療可能導(dǎo)致冠心病的原發(fā)病，如原發(fā)性高血壓、高血脂、高血糖等。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓一經(jīng)形成，需有針對(duì)性的抗凝和溶栓，保證暢通的血管，維持正常的心肌灌注。中醫(yī)治療冠心病發(fā)作多采用益氣溫陽(yáng)、活血化瘀的治法，《素問·痹論》中有“脈者，血之府也，澀則心痛”的論述，明確指出瘀阻脈絡(luò)是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故以活血通瘀的中藥方劑、中成藥等為主要治療藥物如血府逐瘀湯、丹參滴丸、芪參益氣滴丸等，輔以宣痹通陽(yáng)、芳香溫通、祛濕除痰、益氣活血、益氣養(yǎng)陰[10]、益氣溫陽(yáng)等多種治療原則。中醫(yī)外治法可采用針灸、穴位貼敷、耳針等，起到一定的輔助治療作用。

2.3 防止傳變?cè)诠谛牟〔∏榘l(fā)展中，強(qiáng)調(diào)對(duì)冠心病的一、二級(jí)預(yù)防治療措施的落實(shí)對(duì)改善冠心病患者預(yù)后、減少并發(fā)癥的發(fā)生極為關(guān)鍵。對(duì)于已經(jīng)確診的患者，加強(qiáng)冠心病多種危險(xiǎn)因素的控制，持續(xù)降脂、降糖、降壓，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，定期隨訪，積極調(diào)整治療方案，適量運(yùn)動(dòng)，并聯(lián)合中醫(yī)療法，形成規(guī)范多元的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，使冠心病的不良后果如心力衰竭、心律失常發(fā)生率降到最低，預(yù)后得到進(jìn)一步改善，以防更危險(xiǎn)的并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型醫(yī)案

患者，男，56歲。因陣發(fā)性胸痛5 d就診，每天發(fā)作3～4次，每次持續(xù)時(shí)間約為5 min，伴有頭暈、心悸，平素喜食肥甘厚膩，每天抽半包煙，不飲酒，體型偏胖，既往有原發(fā)性高血壓病史，口服硝苯地平控釋片，平素血壓控制尚可。查心電圖示竇性心律、ST段改變、T波異常；心臟彩超示二尖瓣及三尖瓣輕度反流、左室增大；胸部CT可見冠狀動(dòng)脈高密度影；血生化示血脂正常，初步診斷為穩(wěn)定性心絞痛，建議行冠脈造影，結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈前降支狹窄60%，明確診斷為冠心病，囑患者調(diào)暢情志、清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙并口服藥物琥珀酸美托洛爾23.75 mg，每天1次；阿司匹林腸溶片0.1 g，每天1次，原發(fā)性高血壓藥物同前?；颊甙雮€(gè)月后復(fù)診訴胸痛及心悸頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心電圖示T波較前抬升，定期復(fù)查即可。本例治療以飲食運(yùn)動(dòng)與藥物相結(jié)合，即改善當(dāng)前不適癥狀，也及時(shí)防止冠心病的繼續(xù)進(jìn)展，充分體現(xiàn)了治未病“早期診治、既病防變”思想。

4 結(jié)語(yǔ)

至今為止，冠心病無(wú)法完全治愈，只有通過中西結(jié)合預(yù)防及治療防止冠心病的惡化，降低患病率、病死率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)“治未病”理念由來已久，是指采取多樣的防治方法積極消除內(nèi)在致病因素，不僅是針對(duì)冠心病，對(duì)各方面的疾病防治均有重要的指導(dǎo)意義。使中醫(yī)精粹與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)良好結(jié)合，才能更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。