劉艷驕主任醫(yī)師診治老年慢性失眠學術思想初探

許彥臣 劉艷驕

劉艷驕從事中醫(yī)診治睡眠障礙的臨床與研究工作近30年，編寫相關書籍10余部，發(fā)表各類專題論文達百篇。劉老及其睡眠研究團隊分別對老人、女性、小兒等特殊群體，高寒高原地區(qū)、地方中藥(京、冀、遼、吉、黑、內(nèi)蒙、豫、魯、浙、云、貴、川等)、民族醫(yī)藥(蒙、藏、回、維吾爾)等相關中醫(yī)、民族醫(yī)睡眠文獻及臨床研究進行系統(tǒng)整理、歸納并做評述研究，見解獨到，論點不落窠臼。

失眠是中老年人常見的睡眠障礙。將劉老診治老年失眠(中醫(yī)稱不寐)的學術思想及臨床經(jīng)驗初步探索和總結如下。

1 診斷標準

1.1 中醫(yī)診斷標準目前中醫(yī)尚無老年失眠的診斷標準，建議參考《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南(WHO/WPO)》[1]及中華中醫(yī)藥學會頒布的《不寐中醫(yī)診療方案》：入睡難，或睡而易醒、醒后不能再入睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴多夢、心煩易怒、頭昏、頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀[1，2]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準采用《國際睡眠障礙分類》(ICSD-3)標準關于成人失眠的診斷標準[2，3]：①主訴：入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；②此類睡眠紊亂至少每周發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上；③日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果；④對睡眠質(zhì)量的不滿意引起明顯苦惱或影響社會及職業(yè)功能。

專家共識的成人失眠癥診斷標準也可作為老年失眠癥的診斷標準，使老年不寐的中醫(yī)診治流程與國際同步，這有利于開展中醫(yī)循證醫(yī)學經(jīng)驗總結及臨床療效評價等研究。

2 病因病機

老年失眠有生理性衰老的特征因素，也有社會因素的影響；老年人多伴隨慢性病的增多及服用多種藥物控制慢病，可能會對睡眠產(chǎn)生較大影響，使其睡眠障礙的發(fā)病率不斷增加，嚴重影響其生活質(zhì)量[4]。中醫(yī)對老年不寐病機認識最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“老壯不同氣，陰陽異位……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”[5]。

2.1 老年不寐與體質(zhì)相關老年不寐與臟腑氣血衰少、衛(wèi)氣耗傷有關，營衛(wèi)氣血虧虛為本[6]?！峨y經(jīng)正義》“老人血氣衰，肌肉干枯，血氣之道澀滯，故晝不精明，夜多不寐……是老人之寤而不寐，少壯之寐而不寤，系乎榮衛(wèi)氣血之有余不足”[7]。表明老人不寐與榮衛(wèi)氣血的不足有關外，還與其運行正常與否有關；由于衰老造成的氣血虧虛致營衛(wèi)運行之力不足[4-6]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》: “衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”。張志聰認為“氣至陽則臥起而目張，至陰則休止而目暝”。如果影響營衛(wèi)之氣血的運行，使其不能正常入于陰則會不寐，反之，使其不能順利出于陽則引起多寐[4-6]。隨年齡增長，老人所需的睡眠時間漸少，白晝小睡的次數(shù)可能增加，常見白晝小寐、夜間不寐等睡眠顛倒現(xiàn)象[8]。由于老人的特殊體質(zhì)類型引起的不寐，劉老強調(diào)要辨體論治。

2.2 老年不寐與藥物相關劉老非常重視老年病對睡眠的影響。老年人患原發(fā)性高血壓、糖尿病者較多，合并慢性失眠的比率也較高[9]；有的降壓藥會導致失眠、嗜睡或/和夢魘。此外，一些降脂藥也可引起睡眠障礙。劉老重視藥物對人體整體的影響，如因藥毒內(nèi)陷所致不寐，在治療中要兼顧他病[8]；由安定或其他物質(zhì)依賴引起的不寐，治要戒“毒”及解“毒”。

2.3 老年不寐與慢性病相關老年慢性病與不寐互相影響，呼吸系統(tǒng)如慢阻肺、哮喘、肺心病等引起夜間咳、喘、悶等；循環(huán)系統(tǒng)如原發(fā)性高血壓、冠心病、心律失常、慢性心衰等；消化系如炎癥、潰瘍、腫瘤等；神經(jīng)系統(tǒng)如腦血管意外、偏頭痛、癲癇、眩暈、神經(jīng)肌肉疾病等；精神障礙如焦慮、抑郁、精神分裂癥等；內(nèi)分泌如甲狀腺和垂體病變、糖尿??；中老年特有慢病如阿爾茨海默病、帕金森病等。此外，有些治療急慢性病的常用藥也可引起睡眠障礙，如抗菌素(包括抗結核藥)、降壓藥、降脂藥、麻醉藥、利尿藥、抗抑郁、抗精神病、抗腫瘤、激素類等[8]。故診治不寐要考慮更多復雜的影響因素。

3 老年不寐的辨證論治

老人不寐多與情志異常、氣機失調(diào)、臟腑虛損、慢病或藥物影響相關，總體病機為陰不入陽、陰陽失交；病因多為情志、勞倦、久病傷及臟腑，精血內(nèi)耗，彼此影響，日久而成；臟腑陰陽、營衛(wèi)氣血不足為本，夾雜氣滯、血瘀、痰濁、氣機失調(diào)為標，多伴慢性病及安定依賴，病機復雜，治療頗為棘手[4]。劉老強調(diào)可先辨別中醫(yī)體質(zhì)類型，常見9種體質(zhì)中氣郁、氣虛、瘀血、陰虛、濕熱、痰濕、特稟多見睡眠障礙[10]；其次要明確藥物耐受程度，在WHO/WPO失眠癥中醫(yī)辨證9種分型[1]上適當精簡證候類型，簡明扼要，以便應用時得心應手；經(jīng)辨病、辨體、辨證之后劉老總結老年不寐的中醫(yī)證型多見肝郁氣滯、氣滯血瘀、氣血不足、痰熱擾心、陰虛熱擾。

3.1 肝郁氣滯 肝火擾心針對老人不寐的病機特點，劉老強調(diào)辨證多從肝、腎、脾著手，治以疏肝理氣、平肝潛陽、補腎健脾為主，選基礎方促眠方加減：柴胡、白芍、遠志、石菖蒲、生龍骨、生牡蠣、生曬參、茯苓或茯神、首烏藤、甘草[11]。該方源于漢代張仲景《傷寒雜病論》的柴胡加龍骨牡蠣湯和清代陳士鐸的舒魂湯及《醫(yī)學心悟》的安神定志丸加減化裁。如伴夢多，考慮肝火擾心，加燈芯草、蓮子心等；如合并肝腎陰虛，加養(yǎng)陰安神的百合地黃湯、解郁安神的三花湯(白梅花、玫瑰花、合歡花)[12]。

3.2 氣滯血瘀 神不守舍由于情志失常、飲食起居不慎等因素的影響導致老人肝氣郁結日久，加上多種慢病纏身，久病多瘀，均可引起心神失養(yǎng)、神不守舍而不寐。劉老深得清代王清任活血化瘀治療疑難頑疾的深邃，治不寐多從郁和瘀著手，擅用癲狂夢醒湯加減治療老年慢病并不寐[13]。全方由柴胡、桃仁、赤芍、香附、姜半夏、大腹皮、陳皮、青皮、木通、桑白皮、紫蘇子、甘草12味中藥組成，共奏理氣開郁、化痰活血之功，可加化瘀安神之品，達到通達上下、醒腦安神等目的，是主治癲狂、不寐或并其他慢病的常用方，是治療氣郁痰結、瘀血內(nèi)阻之名方。劉老擅用此方或血府逐瘀湯加減治老年不寐外，還用此類方治療抑郁、焦慮、更年期、癲癇、癡呆、高血壓病、糖尿病、心腦血管病、哮喘及慢阻肺等多種慢病。只要符合氣滯血瘀的基本病機，辨證準確，圓機活法，多可取效。這體現(xiàn)異病同治之理念[12，13]。

3.3 氣血不足 心神失養(yǎng)劉老認為老人常見臟腑陰陽氣血不足為本。中藥湯劑選歸脾湯合促眠方加減：黃芪、白術、人參、當歸、遠志、茯神、炒棗仁、木香、龍眼肉、柴胡、芍藥、遠志、石菖蒲、首烏藤、牡蠣、龍骨、甘草[14]。久病成瘀，對合并慢病的頑固不寐，遵朱良春國醫(yī)大師之法，加血肉有情之品，如阿膠、雞子黃、水蛭、土蟲、九香蟲、地龍等，以補益氣血的同時通絡安神[15]。

3.4 痰熱擾心 心神不寧劉老據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》膽為中正之官、主決斷，與肝相表里，性喜寧靜而惡煩擾等理論[5]，認為久郁生火，虛火上擾則夜臥不安；肝木克脾土，則脾胃之土因木郁而不達，久則漸生痰濁，肝膽郁火生熱煉痰，擾動心神而致不寐[16]。明代張景岳《景岳全書·不寐》引：“痰火擾亂……火熾痰郁而致不眠者多”。指出不寐常見原因為痰火內(nèi)擾；中醫(yī)認為“百病多由痰作祟”，氣滯多生痰涎，易壅塞經(jīng)絡，經(jīng)絡不通而變生諸癥。劉老認為不寐病位在心，與肝、膽、脾胃關系密切；“邪去則正安”，實證多從膽熱、痰熱、胃不和等處著手，治以燥濕化痰、清膽除煩[16]，選加味溫膽湯以清膽祛怯，并心腎不交加交泰丸以交通心腎、引火下行；夢多加卷柏、燈芯草以安眠消夢[8，11]；氣郁肝火者合促眠方佐梔子、牡丹皮、郁金以清肝膽之火。劉老用溫膽湯加減不但治不寐，還用于治嗜睡、鼾眠證、多夢、夜間周期性腿動等[16，17]。

劉老及睡眠研究團隊選用溫膽湯合四逆散聯(lián)合帕羅西丁治療焦慮障礙[18]，中西藥結合使“肝膽之氣得升、胃氣得降”，通過調(diào)暢氣機來緩解焦慮及軀體化障礙。

3.5 陰虛熱擾 心腎不交劉老認為心主神，腎主志、藏精,神之所化，腎精充足能陰陽相交，寐寤正常?！靶哪I兩虛,神不守舍,則多夢紛紜,每至暮夜,溲溺且多”“心火居于上……而精輒自出，難交心腎”“腎水不足, 耳常虛鳴,寤難成寐；寤不成寐，頭目昏蒙，皆由真水不足,水不濟火”[19]。這是老人不寐及眩暈的病機之一。在中醫(yī)內(nèi)科、睡眠門診臨床常見不寐和眩暈互相影響的情況。治療上劉老認為多見陰虛為本、氣郁為標，心腎不交、心神不寧。用促眠方合百合地黃湯、甘麥大棗湯；如伴盜汗、自汗、虛煩，用促眠方合酸棗仁湯、梔子豉湯[11]。

4 老年不寐的替代治療及睡眠養(yǎng)生

老人多伴有慢性病，每天服多種藥物，其中慢性失眠者大都有安眠藥依賴。這會增加安定與其他藥的相互作用引起不良反應的風險頻率，也會加重肝腎負擔，可能引起藥物在體內(nèi)的蓄積。對于安眠藥依賴者可選替代治法[20]：首先強調(diào)醫(yī)患應了解安眠藥的分類、藥代動力學、適應證、禁忌證、不良反應、長期用藥的利弊、注意事項、常見誤區(qū)等，以免濫用和依賴[20,21]；提倡結合中藥、針灸、推拿、心理治療，逐漸把安眠藥減量至停藥；同時選用抗組胺藥、維生素類等替代，并重視藥物、食物對睡眠的影響[20-22]；做睡眠衛(wèi)生健康教育指導也很重要，很多老人通過認知行為調(diào)整，逐漸減去安定也可坦然入睡；有關老人睡眠環(huán)境與心理調(diào)節(jié)、老人睡眠養(yǎng)生遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)指導，并參考現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果[20]；提出睡眠養(yǎng)生九大關鍵點：流通氣(不覆首)、選好床、用好枕、多按摩、暖好足、臥如弓、擇時睡、補足水、蓋好被[20]。

5 總結

劉艷驕主任醫(yī)師診治睡眠障礙經(jīng)驗豐富。其分別對老人不寐的中醫(yī)病因、病機、臨床特征及辨證論治均有較詳細的歸納論述和拓展研究，對老年不寐的辨體論治、辨證論治與辨證論治，應用戒“毒”中藥對安眠藥物依賴的中醫(yī)替代治療及安眠藥減藥理論等均有創(chuàng)新突破，進一步完善了老年不寐的中醫(yī)診治方略，進一步發(fā)展了老年不寐的中醫(yī)辨治理論，進一步細化并補充了中醫(yī)睡眠醫(yī)學的理論體系。其學術思想的本質(zhì)是以人為本、辨證論治、戒“毒”解“毒”。