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    芻議腎主骨生髓與腎性貧血的關系

    2023-01-04 13:18:40
    光明中醫(yī) 2022年15期
    關鍵詞:中醫(yī)理論腎精性貧血

    楊 惠

    慢性腎臟病是中國的重要公共衛(wèi)生問題之一,而腎性貧血(RA)是慢性腎臟病(CKD)患者常見的并發(fā)癥之一[1]。腎性貧血是由于慢性腎臟的疾病導致腎功能下降,腎臟所形成的促紅細胞生成素(EPO)減少及血漿中的毒性物質干擾紅細胞生成所致的一種貧血類型[2]。 EPO在腎臟及骨髓等均可分泌,它的減少也就加速了機體貧血的進程[3]。中醫(yī)理論有“腎主骨生髓”“腎藏精”等,且有精髓生血化血的記載,其和現(xiàn)代醫(yī)學腎臟可分泌EPO,EPO促進生血的理念相同,EPO就相當于中醫(yī)理論“腎主骨生髓”其中的“髓”,是一種能生血化血的精華物質。腎氣腎精不足,不能主骨生髓,髓不可生血,也就導致血液化生無源,所以現(xiàn)代醫(yī)學所提到的慢性腎臟疾病引起腎功能減低,從而導致腎及骨產(chǎn)生EPO減少,而它的減少最終導致紅細胞生成減少也就有著相應的中醫(yī)理論基礎作為其支撐。

    1 腎主骨生髓及髓生血的中醫(yī)源流

    1.1 腎主骨生髓的中醫(yī)源流腎主骨生髓的中醫(yī)理論最早見于《黃帝內經(jīng)》,其中記載了“腎主骨”“腎生骨髓”“在體為骨”等。其提出腎與骨的關系?!端貑枴っ}要精微論》曰“腎主身之骨髓”“髓者,骨之充也”“骨者,髓之府”等。指出髓居于骨中?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“丈夫八歲腎氣實,發(fā)長齒更……三八腎氣平均,筋骨勁強,故真牙生而長極”,表明骨骼隨著腎氣的充實而生長發(fā)育?!端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“腎者……精之處也……其充在骨”,《素問·痿論》中:“腎主身之骨髓……骨枯而髓減”,均提出腎與骨,骨與髓的關系,并進一步指出腎氣、腎精充盈導致骨髓充足。《醫(yī)經(jīng)精義》記載:“腎藏精, 精生髓……精足則髓足, 髓足者則骨強”。從另一方面指出腎精生髓,進一步說明腎精充足,藏精可充髓,髓足則骨骼得髓滋養(yǎng),骨骼強勁。而精髓減少則導致骨枯不榮,更加明確腎與骨與髓的相互關系。隋代《諸病源候論》指出“腎主骨髓……若血氣盛,則腎氣強,腎氣強,則骨髓充滿”。明代趙宜真《外科集驗方》記載: “腎實則骨有生氣”。清代黃元御《四圣心源》曰:“髓骨者,腎水之所生也,腎氣盛則髓骨堅凝而輕利”,可見各朝各代的中醫(yī)文獻均沿用這一理論,指出了“腎主骨生髓”,腎氣充足則骨能生髓,髓為腎精的一種延伸。

    1.2 髓生血的中醫(yī)源流《素問·陰陽應象大論》提出“腎生骨髓,髓生肝”,又有“肝藏血”“精血同源”之論。髓可化血,《景岳全書·血證》書中有云:“人之初生,必從精始……血即精之屬也,但精藏于腎,所蘊不多,而血富于沖,所至皆是”。其中指出了髓與血之間的關系?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分兄赋觥肮撬鑸怨蹋瑲庋詮摹?,這也說明了骨髓充足即可生血。《張氏醫(yī)通》謂:“血之源頭在乎腎”;《諸病源候論》曰:“髓虛血弱”??闪私饩膩碓春湍I密切相關,而血的多少與髓密切相關。“腎藏精,精聚生髓,髓居骨中而化生血液”等傳統(tǒng)理論,結合現(xiàn)代醫(yī)學的技術探討出腎生髓,精髓生血的中醫(yī)理論依據(jù)。

    2 腎性貧血的現(xiàn)代醫(yī)學研究

    現(xiàn)代醫(yī)學研究導致腎性貧血的最重要的發(fā)病機制是內源性促紅細胞生成素(EPO)缺乏,還有一些機制研究如尿毒癥的毒素影響、鐵的缺乏及其代謝紊亂、炎癥影響以及感染、營養(yǎng)不良等因素均可進一步加重腎性貧血[4]。腎性貧血的診斷同貧血的診斷(即海平面地區(qū)的成年人):男性的血紅蛋白<130 g/L,女性的血紅蛋白<120 g/L。近年來大量研究證實脯氨酸羥化酶-低氧誘導因子-鐵調素信號軸在腎性貧血發(fā)生的機制中起到了重要作用[5]。PHD作為哺乳動物的氧傳感器,其中最重要的亞型之一PHD-2是缺氧狀態(tài)下HIF活性的主要調節(jié)因子,HIF-α可調節(jié)低氧相關基因。EPO是一種造血生長因子,可增加缺氧/缺血時的氧利用率[6],PHD對調控HIF-α及EPO有重要意義。鐵調素是體內鐵穩(wěn)態(tài)的中央調節(jié)器。它主要是從尿液中提取的。鐵調素是一種25個氨基酸的長鏈肽,炎癥或鐵超載極大地刺激肝細胞產(chǎn)生肝磷脂。它在不同類型的貧血中起著至關重要的作用,主要是炎癥性貧血,其中鐵調素的濃度增加了100倍。并且它對腎臟疾病、心臟病、癌癥和肥胖相關疾病都有一定的影響[7]。

    目前治療多使用重組人促紅細胞生成素聯(lián)合鐵劑[8],或者使用羅沙司他,嚴重貧血的患者用輸血去治療[9],但仍不能更好地治療腎性貧血,尤其是在腎衰竭進一步加重,腎性貧血隨之進一步加重的情況下,所以仍需配合中醫(yī)理論治療,才能有更多的收益,從臨床上改善患者的癥狀。

    3 腎主骨生髓與腎性貧血的關系

    3.1 腎性貧血中醫(yī)病名腎性貧血沒有明確的中醫(yī)病名,在中醫(yī)典籍中應屬于“虛勞”“腎勞”的范疇。根據(jù)其有貧血的特點又可歸類為“血虛”“血勞”“髓勞”等?!稖Y源道妙洞真繼篇》曰:“人久立則傷骨,勞于腎也”?!澳I勞”病名體現(xiàn)了勞損傷骨傷腎,勞損日久導致腎臟疾病出現(xiàn),而腎病日久,髓虧而血難化生,自然就導致后期出現(xiàn)了“血勞”。而“髓勞”的病名從另一方面說明髓少則生血無能,腎病后期出現(xiàn)髓勞,即指腎性貧血的出現(xiàn)。

    3.2 腎性貧血的診斷現(xiàn)代醫(yī)學指出腎性貧血是腎臟疾病導致EPO絕對或相對生成不足或其他腎臟因素導致的慢性貧血,并且隨著腎功能逐漸減退,貧血的發(fā)病率會逐漸增高,貧血嚴重程度更會逐漸加重[10]。長期慢性腎病患者也可導致營養(yǎng)不良性的貧血、透析導致的出血性貧血、或者出現(xiàn)再生障礙性貧血,腎移植后的貧血等[11]。這些貧血也都符合中醫(yī)所講腎病后期出現(xiàn)的“血虛證”。中醫(yī)腎病學指出腎性貧血患者可見面色黑黃無華,皮膚干枯,腰膝酸軟,乏力,男子遺精陽痿,女子月經(jīng)量少,舌淡,脈沉細無力等,均為腎精虧虛、氣血不足的表現(xiàn)。

    3.3 腎主骨生髓致腎性貧血的病機中醫(yī)理論里中腎性貧血的病機頗多,但是與“腎主骨生髓”理論相關的主要有以下幾種。

    3.3.1 腎精虧虛 血失所化若腎病日久,腎精會逐漸虧虛,導致骨髓空虛,《侶山堂類辨》稱:“腎為水臟,主藏精而化血”。若髓空,精髓不沖,則精髓不能化血生血,導致血虧之證。

    3.3.2 腎陽衰憊 陰陽兩虛腎病日久,陽氣虧虛,日久損及腎陰,而導致腎精虧損,精不化髓,髓不生血,也就導致了腎病血虛。

    3.3.3 脾腎陽虛 血無化源腎為先天之本,脾為后天之本,若腎病纏綿日久,自會耗損脾腎之陽氣,脾陽虛則失于健運,導致水谷精微不能生氣化血,腎陽虛衰導致氣血生化乏源,從而導致血虛之證。

    3.3.4 腎氣不足 瘀血阻絡腎氣虧虛,則氣虛不能推動血液運行,血流緩慢,瘀阻腎絡,從而導致瘀血內阻,化血行血困難,終成血虛之證。

    3.3.5 濕濁內蘊 血行不暢脾腎氣虛,三焦運化失常,水濕內蘊,濕濁邪毒留存體內,則戕害正氣,使脾腎陽氣更虛,釀成濁毒,《證治準繩》云:“濕氣入腎,腎主水,水流濕,從其類也”,水濕留存,使腎脈血行不暢,終會因虛致實,加重腎臟損害。

    3.4 從腎主骨生髓理論討論腎性貧血的治療

    3.4.1 腎精虧損證證候:面色暗淡無華,神遲乏力,眩暈健忘,耳鳴耳聾,腰膝酸軟,男子陽痿、不育,女子月經(jīng)失調、不孕,舌淡紅,苔白,脈沉細而弱等。治則:益腎填精,生髓養(yǎng)血。選方多用補益腎精及血肉有情之品,可選方劑六味地黃丸或者河車大造丸加減,常用藥為紫河車、熟地黃、杜仲、當歸、砂仁、茯苓、枸杞子、山萸肉、天冬、麥冬等。臨床應用廣泛,吳志奎等[12]研究貧血時基于“腎虛髓損, 精血化生無源”的理論基礎治療上采用補腎益髓,收到了良好的療效,雖不是直接治療腎性貧血,但其運用中醫(yī)理論治療相關貧血的意義也是相同的。

    3.4.2 陰陽兩虛證證候:形體羸瘦,面色蒼白晦暗不華,神疲懶言,唇甲色淡,頭暈心悸,腰膝酸軟,形寒畏冷,自汗,舌淡少津,脈細數(shù)無力。治則:陰陽并補,滋腎生血。選方多用滋腎陰及補腎陽的中藥,可用金匱腎氣丸或龜鹿二仙膠或三黃三仙湯等加減,常用藥可選黨參、淫羊藿、山藥、酒山萸肉、牡丹皮、肉桂、桂枝、肉蓯蓉、何首烏、生地黃、熟地黃、補骨脂、菟絲子、淫羊藿、鹿角膠、龜甲膠等配合補血生血的中藥等加以治療。其中很多中藥都有補髓填精的功效,由此可助生血化血。蔣玉霞等[13]采用三黃三仙湯治療腎陰陽兩虛型貧血,可以提高治愈率,改善臨床貧血癥狀??梢娺@些藥方對腎陰陽兩虛導致的貧血有一定的療效。

    3.4.3 脾腎陽虛證證候:面色萎黃或面色白而虛浮,形寒肢冷,泄瀉便溏,少氣懶言,神疲乏力,口唇色淡,或兼見尿少或浮腫,心悸不適,舌淡,體胖,或可見齒痕,苔薄白而潤,脈細弱或脈沉遲。治則:溫補脾腎,益氣生血。方可選用歸脾湯合附子理中湯等,常用藥有炮附片、肉桂、干姜、黃芪、炒白術、黨參、熟地黃、白芍、當歸、龍眼肉、川芎、遠志、大棗、甘草等。陳揚等[14]運用補脾益腎湯改善脾腎兩虛證血液透析患者腎性貧血狀態(tài),減輕血清炎癥反應有較好的臨床療效,其中也用到脾腎雙補改善腎性貧血,并有較好的獲益。喇登海等[15]觀察溫陽健脾法,其選藥為:巴戟天、炮附片、仙茅、肉蓯蓉、茯苓、白術、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、補骨脂等藥物,配合促紅細胞成素治療腎性貧血的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)治療組臨床癥狀總有效率明顯高于對照組,其中溫陽健脾的所用的中藥即為溫補脾腎雙臟,從而達到補氣生血的作用。

    3.4.4 瘀血阻絡證證候:面色晦暗無華,腰部刺痛固定不移,肌膚甲錯或皴裂,四肢爪甲不榮,可伴有胸悶憋氣,胸痛腹痛。舌紫暗,有瘀點或瘀斑,脈澀或沉澀。治則:行氣活血,化瘀養(yǎng)血。方可選用血府逐瘀湯合當歸養(yǎng)血湯等,常用藥物有:桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、炒白芍、熟地黃、茯苓、貝母(去心)、瓜萎、陳皮、厚樸(姜汁炒)、香附、炒蘇子、沉香、黃連(用吳茱萸炒,去吳茱萸)等?;蛘咂渌哂幸鏆饣钛饔玫慕M方均有療效。耿芳[16]以益氣活血方(生黃芪 30 g,當歸 15 g,鱉甲 15 g,三七 9 g,海藻 30 g,生牡蠣 30 g)治療腎性貧血,其機制可能與調節(jié)HIF-鐵調素信號及降低IL-6、TNF-α水平以改善微炎癥狀態(tài)有關,能有效改善腎性貧血,從而得出益氣活血軟堅散結可以防治腎性貧血。

    3.4.5 濕濁內蘊證證候:面色無華,頭暈目眩,乏力,雙下肢水腫,肢體沉重,納呆,惡心嘔吐,少腹脹滿,大便黏膩,小便渾濁,舌淡苔白膩,脈沉滑。治則:化濕降濁,活血祛瘀,方用萆薢分清飲加減或其他健脾化濁的湯藥。常用藥物有:萆解、烏藥、益智仁、石菖蒲、丹參、車前子、茯苓、白術、黃柏、黨參、薏苡仁等。王文紅[17]以自擬健脾益腎化濁湯(生黃芪30 g,當歸10 g,黨參15 g,生薏苡仁15 g,制何首烏15 g,生大黃(后下)6 g,阿膠(烊化)10 g,枸杞子15 g,白芍10 g,川芎10 g,丹參15 g,紫河車(分沖)6 g,陳皮10 g,制半夏10 g,鹿角膠(烊化)10 g,熟地黃15 g)治療慢性腎功能衰竭所致腎性貧血的患者,發(fā)現(xiàn)使用本方的治療組優(yōu)于對照組,可提高血紅蛋白數(shù)目,對改善腎性貧血有一定療效。

    3.5 從腎主骨生髓理解腎性貧血現(xiàn)代醫(yī)學的各種研究從不同角度也證實了“腎主骨生髓,髓生血”的中醫(yī)理論基礎。如促紅細胞生成素,它主要是腎臟分泌的一種激素樣物質,其能夠促進紅細胞生成。HIF-1α本身也可以刺激骨髓造血細胞再生,因此,促紅細胞生成素及HIF-1α在某種意義上可以看作是中醫(yī)理論中的腎精,腎臟功能正常,腎精充足,促進血液正常生化。而如果腎臟損傷,導致腎精虧損,血液化生乏源就會產(chǎn)生慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一的腎性貧血。

    4 小結

    中醫(yī)所提出的“腎主骨生髓”有著深遠的理論源流,其在中醫(yī)理論中有著廣泛的應用,由此理論源流可以得知腎主骨,骨生髓,髓生血,從現(xiàn)代醫(yī)學方面可以明確長期慢性腎病,導致腎功能下降,也就是中醫(yī)理論所說的腎精虧損,那么自然其腎衰而髓少,髓就不能化為血液這種精微物質,終可導致貧血的產(chǎn)生,也就是CKD最終的并發(fā)癥之一的腎性貧血。同時基于“腎主骨生髓”的中醫(yī)理論,又可指導臨床對腎性貧血有更適合的中醫(yī)藥物治療,可從根源去醫(yī)治腎病,補腎強骨,填精生髓,更好地治療腎性貧血??蓮哪I精虧損,腎陰陽兩虛,脾腎陽虛等導致腎失主骨生髓作用的根本去治療腎臟疾病,從而更好地醫(yī)治腎性貧血,更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在腎臟疾病上的優(yōu)勢作用。并且中醫(yī)理論的深度挖掘也為更好地治療現(xiàn)代醫(yī)學治療效果較差的慢性疾病提供了更多的治療思路及方法,對于目前醫(yī)學上的慢性疾病管理有著較好的啟迪作用。

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