于志強教授運用升降散經(jīng)驗*

黃丹妮，朱林平，吳 昀，張嘉琨

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

于志強教授是國家級名老中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。于志強教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)工作五十余載，學(xué)驗俱豐，擅長運用經(jīng)方治療多種內(nèi)科疑難雜病[1-6]，臨證強調(diào)抓主癥、守病機，推崇“郁滯論”，認(rèn)為“郁滯”為百病之始，尤以“氣機之郁”為先[7]，并善用升降散，于教授認(rèn)為凡病不論外感和內(nèi)傷，只要證見內(nèi)有郁熱，氣機升降失調(diào)者，皆可予升降散加減。有幸跟師于教授門診學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合于教授“郁滯論”思想與“異病同治”理論，舉其靈活運用升降散治療蕁麻疹、帶狀皰疹及偏頭痛的驗案如下，以饗同道。

1 于教授基于“氣機之郁”理論簡述升降散

1.1 郁滯伊始，開郁為務(wù) 于教授認(rèn)為“郁滯”為百病之始，尤以“氣機之郁”貫穿疾病始終，倡導(dǎo)“宣通郁滯，調(diào)氣為先”，“恢復(fù)氣機平衡”[7]，主張“內(nèi)傷雜病以開郁為先務(wù)”[8]。氣機指氣的運動，包括升降出入四種形式，《素問·六微旨大論》指出“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。升降出入，無器不有”[9]，說明氣機維持著人體生理活動的動態(tài)平衡，素有“百病生于氣”，氣機升降出入失常，病乃叢生。朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。人體氣機中，中焦脾胃為一身氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，《四圣心源》云“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱”，如此則五臟六腑安和，反之氣機逆亂，“清氣在下，則生飧瀉；濁陰在上，則生瞋脹”。于教授強調(diào)氣郁?；?，致火郁(郁熱)，無論內(nèi)傷雜病郁熱還是外感三焦郁熱，常由氣機升降失調(diào)所致，臨證善察郁熱諸象，注重舌脈二便，主抓“氣機郁滯”病機，使臨床指針更確切，對于“郁熱”諸癥，火郁發(fā)之，以開郁為務(wù)，開郁理氣，氣暢則郁熱自消。于老主張病機十九條中“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達”，在錯綜復(fù)雜的病理變化中，要注意分析五行相生相克規(guī)律，抓住病變臟腑之根本，疏通氣血，暢達氣機。

1.2 尋根溯本，問道求源 升降散作為氣機調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)方，其藥物組成首見于明代龔?fù)①t所著的《萬病回春·卷二·瘟疫》所載的“內(nèi)府仙方：治腫項大頭病、蝦蟆瘟病”。后清代陳良佐《二分析義》將龔氏的“內(nèi)府仙方”改分量、變服法，更名為陪賑散，言“為定熱疫方，藥甚平常，功極神速，因名《陪賑散》，又曰《二分析義》，以熱疫多在春分后、秋分前也”。方名首見于清代楊栗山所著的《傷寒瘟疫條辨》[11]：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量變服法，名為賠賑散，用治溫病，服者皆愈，以為當(dāng)隨賑濟而賠之也。予更其名曰升降散。”原方由白僵蠶(酒炒，二錢)，全蟬蛻(去土，一錢)，廣姜黃(去皮，三錢)，川大黃(生四錢)組成，輔以黃酒、蜂蜜調(diào)勻冷服?！秱烈邨l辨》[12]云“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！睏罾跎接蒙瞪⒅髦巍皽夭∫嚯s氣中之一也，表里三焦大熱，其證治不可名狀者”，并認(rèn)為“溫病得天地之雜氣，由口鼻而入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復(fù)合，受病于血分，故郁久而發(fā)”，強調(diào)“怫熱內(nèi)熾”，自里達外，由血分而發(fā)出氣分，指出溫病毒邪通過口鼻侵入機體，首先侵犯中焦，然后按三焦傳變，其基本病理變化為“熱毒內(nèi)郁”。

1.3 君臣佐使，組方有道 楊氏稱升降散為溫病十五方之總方，方中僵蠶為君藥，味辛咸氣薄輕浮，為清化之品，蠶感邪而僵，色白質(zhì)堅，是木為金閉，金木合德之象，既有金之開破又有風(fēng)木之疏散，且亦體濁陰而用清陽，可直入邪氣結(jié)聚之處，疏散外達[13]，喜燥惡濕，能祛風(fēng)勝濕，清熱解郁，為陽中之陽；蟬蛻為臣藥，味咸且甘性寒，為清虛之品，輕浮發(fā)散，能宣肺透疹，得天地風(fēng)露之精華，善勝風(fēng)除濕，滌熱解毒，為陽中之陰。蟬飲而不食，溺而不糞。蠶食而不飲，糞而不溺。二者皆稟金水之精，合用宣郁透熱，透邪外達，升而不霸，無化燥傷陰之弊；姜黃為佐藥，味辛且苦性熱，苦能瀉熱，辛能散結(jié)，稟天冬寒之水氣，得地金火之二味，能行氣解郁，破血化癥，祛邪解毒?！侗静萸笤费浴敖S，益火生氣，辛溫達火化氣，氣生化則津液行于三陰三陽，清者注于肺，濁者注于經(jīng)、溜于海，而血自行，是理氣散結(jié)而兼瀉血也”；大黃為使藥，味苦性寒，苦能瀉火，善瀉熱行瘀，上通下行，推陳致新。米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)。后世以酒性辛烈，易動火生風(fēng)，而蜂蜜味甘，易致痞滿，不利濕熱分散，故臨床應(yīng)用時，多數(shù)去此2味，以其余4味入藥[14]，共奏升清降濁，暢達氣機，透邪外出之效。于教授認(rèn)為該方寒溫同用、升降相兼、透瀉共施，藥簡力宏效專，乃氣機失調(diào)之基礎(chǔ)方，亦乃邪熱內(nèi)郁之基礎(chǔ)方，其透發(fā)郁熱、升清降濁療效在臨床上屢試不爽，效如桴鼓。

2 臨證守方，靈活化裁

2.1 病案1 蕁麻疹，高某，男，66歲。2021年4月6日初診，蕁麻疹反復(fù)發(fā)作3年，以春、夏兩季多發(fā)。癥見皮膚紅疹搔癢，色暗紅，連結(jié)成片，伴口苦咽痛，大便秘結(jié)，2～3 d一行，舌暗紅，苔黃少津，脈象滑。中醫(yī)診為癮疹，證屬風(fēng)熱瘀結(jié)肌表，熱毒內(nèi)郁。治以疏風(fēng)清熱，涼血解表法，方宗升降散加減，處方如下：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，生大黃5 g(后下)，姜黃8 g，牛蒡子15 g，地膚子15 g，丹皮10 g，玄參15 g，生甘草10 g，黃芩10 g，生地10 g。4劑水煎服。每日1劑。2021年4月10日二診，藥后諸證好轉(zhuǎn)，大便已行，上方去生大黃7劑而愈。隨診3個月，未見復(fù)發(fā)。

按：蕁麻疹俗稱風(fēng)疹團，中醫(yī)稱之為“癮疹”?！夺t(yī)宗金鑒》述此病為“鬼飯疙瘩”。本病案患者雖年過六旬，其正氣仍十分充盛。臨證表現(xiàn)皮膚紅疹瘙癢，色暗紅，知風(fēng)熱瘀結(jié)肌表無疑；見口苦咽痛、大便秘結(jié)、苔黃少津脈滑，知熱毒郁結(jié)于內(nèi)無誤，故選用升降散調(diào)暢氣機，透達郁熱。方中牛蒡子疏散風(fēng)熱、透疹利咽，正如《藥品化義》云“牛蒡子能升能降，力解熱毒。味苦能清火，帶辛能疏風(fēng)，主治上部風(fēng)痰，面目浮腫，咽喉不利，諸毒熱壅，馬刀瘰疬，頸項痰核，血熱痘，時行疹子，皮膚癮疹，凡肺經(jīng)郁火，肺經(jīng)風(fēng)熱，悉宜用此”；地膚子既通利小便，導(dǎo)熱于下，與姜黃、大黃相伍，使瘀熱從二便分消，又祛風(fēng)清熱止癢，與黃芩、玄參合用，以達清熱解毒之效；玄參堅陰降火，熱去津液自生；丹皮、生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，體現(xiàn)“時時顧護津液”之旨；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方共奏疏風(fēng)清熱，涼血解表之效。二診，諸證好轉(zhuǎn)，大便已行，去苦寒清瀉之大黃，繼服7劑以鞏固療效。

2.2 病案2 帶狀皰疹，沈某，女，43歲。2021年3月2日初診，下嘴唇內(nèi)側(cè)燒灼樣疼痛2天，可見透明的、串聯(lián)的小水泡4枚，頭痛身熱(體溫37.3℃)，口苦咽干，小便黃赤，大便干，2日未行。舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診為蛇串瘡，證屬風(fēng)熱襲表，脾經(jīng)濕熱。治以疏風(fēng)清熱解毒，清瀉脾經(jīng)濕熱之法，擬升降散合瀉黃湯加減治療，處方如下：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃9 g，生石膏15 g，大青葉15 g，金銀花15 g，(打碎先煎)霍香10 g，防風(fēng)6 g，梔子6 g，炙甘草10 g。4劑，水煎服，每日1劑。2021年3月6日二診，藥后諸證好轉(zhuǎn)，身熱己退，大便已行，舌苔黃而微膩。前方去生石膏，續(xù)服7劑而愈。

按：帶狀皰疹屬中醫(yī)腰纏火丹、蛇串瘡范疇，《外科大成》中云：“纏腰火丹，一名火帶瘡，俗稱蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎”。于老以經(jīng)絡(luò)為綱，以發(fā)病的部位為目辨證，由于帶狀皰疹病毒最多侵犯肝經(jīng)循行所過的胸脅及膽經(jīng)循行所過的顳頰部，本病案患者帶狀皰疹發(fā)生在口腔，口苦咽干，于老認(rèn)為其病位在肝膽，與脾胃相關(guān)，病機關(guān)鍵以濕熱火毒為要[6]，發(fā)病機理為濕熱內(nèi)蘊，外溢肌膚，與熱邪相結(jié)于口唇。頭痛身熱，口苦咽干，小便黃赤，大便干為內(nèi)有郁熱之象，結(jié)合舌脈為夾濕之象。《內(nèi)經(jīng)》言“火郁發(fā)之”，故用升降散合防風(fēng)宣發(fā)火毒，透發(fā)郁熱；瀉黃湯清瀉脾胃伏火；大青葉涼血解毒消斑；金銀花疏散風(fēng)熱，清熱解毒。全方共奏暢達氣機，宣發(fā)火毒，通里達表之效。對于外邪襲表所致的火郁證，于老常酌加金銀花、連翹、防風(fēng)、蘇葉之屬，又另加風(fēng)藥如防風(fēng)、荊芥穗之類以行氣開郁、調(diào)暢氣機、通達腠理，體現(xiàn)“火郁發(fā)之”之旨。

2.3 病案3 偏頭痛，劉某，女，32歲。2021年2月23日初診，患者素有偏頭痛1年多，每因生氣或惱怒誘發(fā)或加重，2天前，又因與家人爭吵后，左側(cè)偏頭痛又作，伴頭暈且脹，心煩易怒。口苦欲嘔，左側(cè)上肢麻木，便干，舌紫暗苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診為頭痛，證屬肝郁化火，化風(fēng)，夾瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)。治以開郁，升降氣機為先務(wù)，擬升降散加減，處方如下：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，梔子10 g，苦丁茶10 g，蜈蚣1條，桑枝30 g，水蛭3 g，蔓荊子10 g，細(xì)辛3 g，炙甘草6 g，竹茹10 g。7劑。水煎服，每日1劑。2021年3月2日二診，偏頭痛明顯好轉(zhuǎn)，大便微溏，原方去梔子，加白扁豆15 g，蓮子肉15 g，繼服7劑。2021年3月9日三診，諸證悉除，后以逍遙散合升降散加減，配蜜丸鞏固療效，二個月后隨仿，未見復(fù)發(fā)。

按：偏頭痛屬于中醫(yī)頭痛范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”之名。《東垣十書》首有“偏頭痛”病名，言：“如頭半邊痛者，此偏頭痛也?！薄妒備洝て^痛》云：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也。”本病案患者偏頭痛，病位為肝(膽)經(jīng)循行所過，每因生氣或惱怒誘發(fā)或加重，伴頭暈且脹，心煩易怒，為肝失調(diào)達，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)之象，左側(cè)上肢麻木為氣滯血瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)之象，患者病情日久郁而化火，化風(fēng)，夾瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，治以升降散加減開郁升降氣機?；颊卟〕涕L，病機復(fù)雜，當(dāng)分治標(biāo)治本先后次序，首診方中以升降散暢達氣機；梔子、竹茹瀉火除煩，正如《醫(yī)學(xué)啟源》言梔子“療心經(jīng)客熱，除煩燥，去上焦虛熱，治風(fēng)”。《本經(jīng)疏證》言“梔子為治煩要劑”?？喽〔枨甯问栾L(fēng)、清利頭目、除煩解渴；患者左側(cè)上肢麻木，以蜈蚣、桑枝、水蛭活血通絡(luò)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動……”“水蛭為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血”；蔓荊子、細(xì)辛祛風(fēng)止痛，《珍珠囊》言蔓荊子“涼諸經(jīng)血，止頭痛”，《本草綱目》云“細(xì)辛，辛溫能散，故諸風(fēng)寒風(fēng)濕頭痛、痰飲……宜用之”，《本草經(jīng)解》言細(xì)辛“風(fēng)為陽邪而傷于上，風(fēng)氣入腦則頭痛，腦動風(fēng)性動也，其主之者，風(fēng)氣通肝，入肝辛散也”；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏開郁瀉火祛風(fēng)化瘀止痛之功。二診，大便微溏，去苦寒清瀉之梔子，加健脾止瀉之白扁豆、蓮子肉。三診，諸證悉除，患者性急善怒，用逍遙散合升降散加減疏肝行氣活血化瘀以治本。對于氣郁之證，于老常酌加柴胡、青皮、香附之屬；夾血瘀者，常酌加丹皮、赤芍、紫草之類，血瘀甚者，加水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、三七粉等。

3 章末總結(jié)，拓寬思路

于志強教授臨證運用升降散加減論治雜病之經(jīng)驗，正是其倡導(dǎo)的“郁滯論”“宣通郁滯，調(diào)氣為先”，主張“恢復(fù)氣機平衡”等思想的具體體現(xiàn)。升降散原為治療瘟疫邪毒，表里三焦大熱之總方，于老認(rèn)為隨著人們生活方式及體質(zhì)的改變，郁熱之證比較普遍，無論內(nèi)傷雜病郁熱還是外感三焦郁熱，凡屬邪氣郁滯與氣機失調(diào)互為因果所致諸癥，皆可用升降散化裁。臨證強調(diào)抓主癥、守病機，認(rèn)為本方的病機關(guān)鍵是“內(nèi)有郁熱，氣機升降失調(diào)”，辨證尤重舌脈二便，凡屬郁熱之象，皆在此方基礎(chǔ)上加減，使氣暢郁熱自消，諸癥隨之而解，將此方廣泛用于治療各科雜病，拓寬了升降散的臨床應(yīng)用范圍。此外，還需要不斷總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗并對升降散的現(xiàn)代臨床研究及藥理機制做進一步探索，以提高臨床療效。