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    國醫(yī)大師張震基于疏調(diào)氣機理論治療不孕癥經(jīng)驗

    2023-01-04 12:13:14普文靜
    云南中醫(yī)中藥雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:張震國醫(yī)不孕癥

    普文靜

    (云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650000)

    不孕癥是婦科常見疾病,始見于《內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)稱“全不產(chǎn)”、“斷續(xù)”。近年來其發(fā)病率呈上升趨勢,是影響育齡夫婦生殖健康的主要疾病。病因較多,首要病因診斷依次是:排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內(nèi)膜異位癥和其他如免疫學不孕[1]。國醫(yī)大師張震,是開創(chuàng)我國中醫(yī)證候?qū)W系統(tǒng)研究的先驅(qū)學者之一,全國第五批國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)藥專家,中西醫(yī)結(jié)合資深研究員、教授、主任醫(yī)師。疏調(diào)氣機湯是國醫(yī)大師張震基于“疏調(diào)氣機”理論首創(chuàng)的名方,藥物組成:柴胡、炒白芍、炒枳實、制香附、郁金、川芎、丹參、白術(shù)、茯苓、仙靈脾、薄荷、甘草。功于疏肝解郁,疏暢氣機,理氣活血。用于治療肝郁不舒,氣機失調(diào)有關(guān)病證。張老認為疏調(diào)氣機為中醫(yī)內(nèi)治大法之一,倡導從疏調(diào)氣機角度出發(fā),以疏調(diào)氣機為根基,對多種病癥辨病與辨證論治相結(jié)合,臨床每獲良效。筆者有幸跟師學習,受益匪淺,現(xiàn)將張老治療不孕癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 病因病機

    中醫(yī)認為,腎為先天之本,父母之精相博,兩性相合,始成胎孕。不孕癥病機多與肝、脾、腎有關(guān)。腎為先天之本,腎精虧虛,腎氣不足,沖任氣血失和。脾為后天之本,脾虛則氣血生化無源,影響生育并可致不孕。肝藏血,負責儲存血液和調(diào)節(jié)血液流動,在調(diào)節(jié)人類精神和心理方面發(fā)揮著重要作用。張老認為不孕癥的病因治療從臟腑角度主要責之于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。肝氣不舒可致疏泄失司,血海蓄溢失?;驓庥艋痍幯岛模旃锊荒芤詴r下而孕不可成。脾胃虛弱氣血生化乏源致天癸量少而先后不定難以成孕,或因脾失健運,痰濕阻內(nèi)經(jīng)脈不通而致不孕。此外氣滯、血瘀、痰阻、宮寒;中任督帶脈不調(diào)等皆可導致不孕。腎氣虧虛則難以攝精成孕,腎陽不足不能溫化腎精則難以成孕,腎陰不足虛熱內(nèi)生擾動血海,致天癸不足難養(yǎng)胞脈而難成孕。而婦人多憂忿郁傷情,且肝郁甚亦郁[2],故不孕癥的治療應(yīng)結(jié)合女子生理特性?;凇笆枵{(diào)氣機”,從多個角度進行綜合考慮后多方面同時進行治療。構(gòu)建以肝為主體,脾腎為兩翼的“一體兩翼”基本治療理念。

    2 治療特色

    2.1 重視疏調(diào)氣機的運用,以自創(chuàng)“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ),臨證加減 傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為婦人病多憂忿郁傷情,且肝郁甚亦郁。肝主“謀慮”,與精神情志密切相關(guān),肝氣條暢,則氣血調(diào)和,且肝主疏泄,暢達全身氣機,促進氣血津液的運行輸布,肝郁氣滯,氣機不利,血行受阻,沖任瘀滯,經(jīng)血滯于胞宮久則難以受孕則為不孕之癥。因此,疏調(diào)氣機,舒肝解郁,行氣活血,有利于氣血通暢,沖任調(diào)和,經(jīng)行和順,胞宮通暢則受孕無阻,故在治療中疏肝理氣,調(diào)理沖任,活血化瘀,是施治的重點,肝疏泄功能正常,氣機調(diào)暢則氣血調(diào)和,經(jīng)行通暢[2]。人體氣機升降來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論體系,是人體正常生命活動的基本形式?!夺t(yī)學求是》:“明乎臟腑陰陽升降之理,凡病皆得其要領(lǐng)?!比梭w氣機升降有3組主要矛盾:心與腎為升降之根本、脾與胃為升降之中軸、肝與肺為升降之外輪。臟腑氣機的升降猶如一架生命之車,使人體生命活動正常運轉(zhuǎn)不息。在病理狀態(tài)下,臟腑氣機升降失常,臨床上方劑配伍組成與遣方用藥,須運用升降相反相成的不同作用趨向的藥物,使氣機升降恢復正常,升降有度[3]。因此,張老注重疏肝理氣的運用,結(jié)合其臨床診療與科研工作60余年,自創(chuàng)“疏調(diào)氣機湯”(方藥組成:柴胡、白術(shù)、白芍、丹參、茯苓、川芎、丹參、枳實、薄荷、香附、郁金、仙靈脾、生甘草)為基礎(chǔ)方,國醫(yī)大師張震認為疏調(diào)氣機治療法則:標本兼顧,攻補得宜,病、證、癥三對應(yīng)而有所側(cè)重。制方理念:疏調(diào)為本,一體兩翼,不偏不倚,便于化裁。組方設(shè)計:以四逆散為核心基團和主體,輔以健脾益氣為兩翼及協(xié)同增效藥物。功效:疏肝解郁,疏暢氣機,理氣和血。主治:肝郁不舒,氣機失調(diào)有關(guān)病證。并在此基礎(chǔ),審證求因,辨證加減,如痰濕內(nèi)阻者加蒼術(shù)、半夏燥濕化痰,厚樸、陳皮寬中理氣:脾胃虛弱者白術(shù)、白術(shù)健脾和胃。痰氣交結(jié)者加前胡、桔梗、枳殼以化痰理氣:氣逆不降,噫氣不除者,加旋覆花以化痰降逆:胸膈滿悶較甚者,加薤白、枳實以理氣寬中:肝郁化熱心煩口干者,可加黃芩、梔子以清熱;氣滯血瘀,小腹脹痛者加青皮,枳殼,延胡索,川芎:寒濕凝滯,宮冷久不受孕小腹冷痛者加肉桂,炒小茴香,臺烏,澤蘭:肝腎陰虛,腰膝酸軟者加續(xù)斷,桑寄生,菟絲子,氣血虛弱,腹痛綿綿者加黃芪,專證專方,靈活加減,臨床使用得當,往往效果較佳[5]。

    2.2 整體觀念與辨證論治相結(jié)合 由于不孕癥的原因復雜,臨證需辨證論治,而治療不孕癥大多較困難,療程較長,但亦有通過短期一般治療即受孕者,臨證必須因人施治。國醫(yī)大師張震認為不孕癥的辨證要點在于臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的寒、熱、虛、實。治療重點是溫養(yǎng)腎氣,填精益血,調(diào)理沖任、氣血,使經(jīng)調(diào)病除,則胎孕可成。常見的證型是腎虛、肝氣郁結(jié)、瘀滯胞宮和痰濕內(nèi)阻。

    2.2.1 腎虛證 (1)腎氣虛證癥見:婚久不孕,月經(jīng)不調(diào)或停閉,經(jīng)量或多或少,色黯:頭暈耳鳴,腰酸膝軟,精神疲倦,小便清長:舌淡、苔薄,脈沉細,兩尺尤甚。國醫(yī)大師張震認為腎氣不足,沖任虛衰,不能攝精成孕,而致不孕:沖任失調(diào),血海失司,故月經(jīng)不調(diào),量或多或少:腰為腎之府,腎虛則腰酸膝軟:神疲,小便清長,舌淡、脈沉細,尺脈弱均為腎氣虛之象。在治療中酌情使用補腎益氣,溫養(yǎng)沖任之品,共奏滋陰補腎、固中、助孕、安胎之功。方中常用熟地、菟絲子、杜仲、鹿角霜溫養(yǎng)肝腎,調(diào)補沖任,使精血充足,沖任得養(yǎng),胎孕可成。(2)腎陽虛證癥見:婚久不孕,月經(jīng)遲發(fā),或月經(jīng)后推,或停閉不行,經(jīng)色淡暗,性欲淡漠,小腹冷,帶下量多,清稀如水?;蜃訉m發(fā)育不良:頭暈耳鳴,腰酸膝軟,夜尿多,眼眶黯,面部黯斑,或環(huán)唇黯,舌質(zhì)淡黯,苔白,脈沉細尺弱。國醫(yī)大師張震認為腎陽不足,命門火衰,以致寒凝而不受孕。因此,在治療中特別重視調(diào)理沖、任督脈,方中酌情使用歸、鹿等血肉有情、通補任督之品,調(diào)補腎之陽。(3)腎陰虛證。如陰虛火旺,方中酌情使用天花粉、白芍、丹皮、知母之類滋陰降火。

    2.2.2 肝氣郁結(jié)證 癥見:婚久不孕,月經(jīng)或先或后,經(jīng)量多少不一,或經(jīng)來腹痛,或經(jīng)前煩躁易怒胸,脅乳房脹痛,精神抑郁,善太息,舌黯紅或舌邊有瘀斑,脈弦細。張老認為肝氣郁結(jié),氣機不暢,疏泄失司,血海蓄溢失常,故月經(jīng)或先或后,經(jīng)量多少不一。肝失條達,氣血失調(diào),沖任不能相資,故婚久不孕;肝郁氣滯,血行不暢,不通則痛、故經(jīng)來腹痛,經(jīng)前煩怒、胸乳脹痛,脈弦。國醫(yī)大師張震在治療中酌情使用疏肝解郁、理血調(diào)經(jīng)之品,共奏疏肝理氣、解郁安神、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、助孕、安胎之功。方中常酌情使用柴胡、郁金、香附、枳殼、佛手、青皮、合歡花疏肝解郁,調(diào)補沖任,使精血充足,沖任得養(yǎng),胎孕可成。

    2.2.3 瘀滯胞宮證 癥見:婚久不孕,月經(jīng)推后或周期正常,經(jīng)來腹痛,甚或呈進行性加劇,經(jīng)量多少不一,經(jīng)色紫黯,有血塊,塊下痛減。有時經(jīng)行不暢、淋漓難凈,或經(jīng)間出血,舌質(zhì)紫黯或舌邊有瘀點,苔薄白,脈弦或弦細澀。國醫(yī)大師震認為瘀血內(nèi)停,阻滯沖任胞宮,月經(jīng)推后,不能攝精成孕,故婚久不孕,瘀血阻滯。中任不暢,不通則痛,故經(jīng)來腹痛,經(jīng)色紫黯有塊,瘀阻胞宮,血不歸經(jīng),故經(jīng)來難凈,或經(jīng)間少量出血,舌黯脈澀也是瘀滯之征。在治療中酌情使用逐瘀蕩胞,調(diào)經(jīng)助孕之品。方中常酌情選用赤芍、澤蘭、丹參、當歸、川芎、莪術(shù)、三棱等活血化瘀行氣之品等以改善盆腔瘀滯,促進懷孕。

    2.2.4 痰濕內(nèi)阻證 癥見:婚久不孕,多自青春期始即形體肥胖,月經(jīng)常推后、稀發(fā),甚則停閉不行,伴胃脘痞滿,悶塞不舒,胸膈滿悶,納呆,口淡不渴,或偶惡心嘔吐,頭暈目眩,頭重如裹,小便清,大便溏軟,舌淡紅,舌體胖大、邊有齒痕、苔白厚膩,脈沉滑。國醫(yī)大師張震認為痰濕內(nèi)阻,阻滯沖任胞宮,氣血化生無源,沖任不暢,痰濕瘀阻胞宮,不能攝精成孕,故婚久不孕,沖任不暢,故月經(jīng)后期,經(jīng)量少。在治療中常酌情使用祛濕除痰,調(diào)經(jīng)助孕之品。方中常常酌情使用浙貝、澤蘭、車前子、陳皮、薏苡仁、半夏、茯苓、炒白術(shù)、瓜蔞殼、蒼術(shù)、厚樸、豆蔻等活血化瘀行氣之品等以改善痰濕內(nèi)阻,氣滯不暢,以化痰祛濕,理氣和胃,從而改善盆腔瘀滯,促進懷孕。

    2.3 倡導中西醫(yī)協(xié)同 國醫(yī)大師張震認為雖引起不孕原因很多,但通過中西協(xié)同診治能夠增加受孕幾率,故在臨床診療中提倡中西并重,中西結(jié)合協(xié)同治療。張老認為從西醫(yī)的角度受孕是一個復雜而又協(xié)調(diào)的生理過程,此環(huán)節(jié)中任何一個異常,便可導致不孕癥。故中西協(xié)同治療有助于改善助孕情況及生理環(huán)境。應(yīng)根據(jù)不同的致病因素采用不同的中西協(xié)同治療方法。對于病因明確的,應(yīng)積極采用相應(yīng)的措施治療,以提高其懷孕質(zhì)量。對于不明原因造成的不孕,可以嘗試采用現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)藥聯(lián)合調(diào)整精神狀態(tài)、生活習慣來改善精液質(zhì)量,若效果不明顯,或合并其他不孕原因、女方年齡大、不孕年限長等,應(yīng)及時采用輔助生殖技術(shù)。

    2.4 重視臨診心理疏導 國醫(yī)大師張震認為情志舒暢有助于增加受孕幾率。每臨床診療中囑患者注重日常情緒的調(diào)試,避免長時期精神緊張、抑郁或焦躁,尤其是在月經(jīng)前期、經(jīng)期更應(yīng)注重心理與生理衛(wèi)生,勞逸結(jié)合,避免過度勞累和劇烈運動,保證充足的睡眠。非生理期適當鍛煉,增強體質(zhì)、提高自身免疫力。再者,注意飲食結(jié)構(gòu),忌食或少食辛辣刺激性食物。張老常說:“隨著現(xiàn)代經(jīng)濟社會的發(fā)展與生活水平的提高,人類正不斷經(jīng)受著來自社會和自然界的壓力,并由此給健康帶來一定的危害及影響。隨著生活節(jié)奏的加快,競爭加劇,部分人群自我保護意識越來越強,諸事追求完美的人越來越多,于是較敏感之人,常處于“百憂其心”的緊張狀態(tài),每因夙愿難償而情志不舒,致使氣機郁滯,肝失疏泄,氣機不暢,血行受阻,沖任瘀滯于胞宮而發(fā)此病”[2]。因此,國醫(yī)大師張震從治療本病的臨床實踐中總結(jié)到情志因素在本病中的重要作用,且該病主體為不同年齡階段女性,來自社會、家庭、工作的多方壓力無疑對病情加重有關(guān),故臨床診療中,每遇此病人,張老均耐心勸說開導,消除其緊張情緒,正確引導個人情緒的適應(yīng)性調(diào)節(jié)。

    3 典型病案

    郭某,女,32歲,初診日期:2015年9月14日。主訴:婚后未避孕而未孕2年?;颊咂剿卦陆?jīng)后期,經(jīng)行量少,色暗,經(jīng)前伴乳房脹痛煩躁,舌微紅,脈弦。末次月經(jīng)2015年8月23日。此前未曾進行系統(tǒng)治療,患者素工作壓力大,性情抑郁與煩躁交替,易感疲勞。查體:患者神清,精神可,近期體重無明顯變化,腹部無壓痛、反跳痛,無陰道流血。彩色多普勒超聲報告示:盆腔、子宮、雙側(cè)附件、膀胱未見異常。性激素6項、支原體衣原體、宮頸分泌物培養(yǎng)檢查單示未見異常。其配偶檢查報告未見異常。LH:10.12 mU/mL,F(xiàn)SH:5.67 mU/mL,A MH:3.97 ng/mL。中醫(yī)診斷:全不產(chǎn)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性不孕。辨證屬:肝氣郁結(jié)證。診斷依據(jù):患者平素性情抑郁,肝氣郁結(jié),氣機不暢,血行瘀阻,結(jié)于沖任,肝失條達,肝經(jīng)阻滯,氣血瘀結(jié)于胞脈故不孕。予“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ)酌情加減治療。

    處方:醋炒柴胡10 g,白芍10 g,白術(shù)10 g,茯苓20 g,丹參15 g,川芎10 g,薄荷6 g,香附12 g,郁金12 g,淮山藥20 g,山茱萸10 g,熟地15 g,黨參20 g,菟絲子20 g,桑寄生15 g,續(xù)斷15 g,淫羊藿15 g,生甘草6 g。6劑,水煎服,每日3次,2天1劑。

    2015年10月16日二診:心情較前舒暢,時感多夢,睡眠不佳,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。予上方基礎(chǔ)上予合歡皮15 g,夜交藤20 g。6劑,水煎服,每日3次,2天1劑。2015年11月13日三診:自訴服上方后,月經(jīng)期小腹及乳房已不覺痛感,性情較前平和。予上方繼續(xù)6劑水煎服,每日3次,2日1劑。2016年 1月26日四診:患者兩月月經(jīng)未至,B-HCG37594 mIU/mL,孕酮36.77 nmol/L,雌二醇1083.85 pg/mL。彩超提示宮內(nèi)早孕6周,確診宮內(nèi)妊娠6周。矚患者心態(tài)平和,飲食清淡,定期孕檢及復查,并定期隨訪。

    按:患者肝氣不疏,氣機不暢氣血瘀滯胞宮,日久胞宮失養(yǎng)不孕,方中柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng),柔肝緩急,兩藥相配使肝氣得疏、肝血得養(yǎng),共為君藥。山茱萸補益肝腎、山藥脾腎雙補、熟地填精益髓,重在補腎,三藥共為臣藥,同補肝脾腎三臟,即“三陰并補”。香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛,郁金行氣解郁、活血止痛,二藥與柴胡相配增其疏肝解郁之功,并有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。川芎活血行氣,為血中氣藥,佐君藥疏肝氣、補肝血。氣滯易致血瘀,瘀血不去則新血不生,丹參活血祛瘀通經(jīng),使瘀血去、新血生,助白芍補養(yǎng)肝血,與川芎相配則增活血行氣之功。木郁克土,見肝之病知肝傳脾當先實脾,故用黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣,使氣血生化有源,并使氣旺血行,助丹參、川芎行氣活血。菟絲子、桑寄生、續(xù)斷皆可補益肝腎,助山茱萸補益脾腎之功,肝腎同補則使肝血與腎精互相資助相互化生。淫羊藿溫補腎陽,意在微微生火,鼓舞腎氣,即“少火生氣”。肝郁則易化火,薄荷辛涼,可助柴胡疏散郁遏之氣,并可透達肝經(jīng)郁熱。甘草可助黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣,調(diào)和藥性,二者為使藥之用。全方用藥平和、氣血兼顧、肝脾腎三陰同調(diào),可達疏肝調(diào)經(jīng)助孕之效用[5]。

    4 小結(jié)

    近年來不孕癥的發(fā)病率逐漸升高,紿患者的身心及家庭都帶來了較大的壓力。由于不孕癥的原因復雜,臨床中以“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ)處方加減辨證論治不孕癥,可有效調(diào)整患者的月經(jīng)情況,改善患者排卵障礙,增強患者卵巢儲備功能,提高各種因素所致不孕患者妊娠率。隨著對于以“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ)處方辨證論治不孕癥更加深入的研究,探討其治療不孕癥的作用機制,為臨床治療不孕癥提供更多的借鑒與思路,為廣大不孕患者帶來新的希望。

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