聞 艷,胡愛民
(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,湖北 武漢 430061 ;2. 武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430065)
橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是免疫系統(tǒng)攻擊自身甲狀腺組織引起的一種疾病。此病以患者血液中存在針對甲狀腺的相關(guān)抗體為主要的臨床特征。在HT 發(fā)病的早期,少數(shù)患者可發(fā)生甲狀腺功能亢進癥(甲亢)。在HT發(fā)病的晚期,患者常因甲狀腺功能受損而發(fā)生甲狀腺功能減退癥(甲減),對其進行甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TGAb)檢測、甲狀腺過氧化物酶(thyroid peroxidase,TPOAb)檢測的結(jié)果均呈陽性[1]。西醫(yī)對HT 的治療以改善患者甲狀腺的功能為主。若HT 患者的甲狀腺功能正常,可不對其進行治療,只需定期檢測其甲狀腺功能即可。部分HT 患者在發(fā)病的早期會出現(xiàn)甲亢的癥狀,此癥狀多為一過性,一般無需進行特殊處理。在HT 發(fā)病的晚期,若患者出現(xiàn)甲減的癥狀,可采用左旋甲狀腺素片對其進行治療,促使其血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平恢復(fù)正常。對于甲狀腺迅速增大、壓迫癥狀明顯并懷疑存在惡性病變的HT 患者,可對其進行甲狀腺全切手術(shù)[2]。目前,臨床上沒有針對HT 病因的特效西藥。中醫(yī)藥療法在降低HT 患者血液中甲狀腺抗體水平方面的效果顯著[3-5]。胡愛民教授在治療HT 方面有獨到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗。筆者在跟隨胡愛民教授學(xué)習(xí)階段,整理了胡教授采用中藥治療HT 的經(jīng)驗,并附典型醫(yī)案1 則。
郭喜平等[6]認為,可將HT 分為甲亢期、亞臨床甲減期、甲減期三個時期。病情處于甲亢期的HT 患者,其中醫(yī)證候多為肝郁化火證、陰虛火旺證。病情處于亞臨床甲減期的HT 患者,其中醫(yī)證候多為痰瘀互結(jié)證。病情處于甲減期的HT患者,其中醫(yī)證候多為陽虛痰瘀證。錢橙等[7]認為,HT 的中醫(yī)證型可分為氣滯型、痰濕型、血瘀型和體虛型。臨床上治療HT 的方法主要包括治氣、化痰、化瘀和補虛。胡愛民教授認為,早期HT 的病性以實證居多。早期HT 的病機為肝郁氣滯,肝失疏泄,氣不行水,津液運行障礙而成痰濕,痰濕郁結(jié)日久化火,灼傷津液,煉液成痰,導(dǎo)致痰火互結(jié)。中期HT 的病機為肝氣乘脾,脾失健運,使脾運化水液的功能出現(xiàn)障礙,痰濕內(nèi)生,痰氣交阻。脾為氣血生化之源,脾失健運則氣血運行不暢,久則耗損氣血。晚期HT 的病機為脾氣虧虛,久病及腎,脾腎陽虛,陰陽俱損。胡愛民教授認為,早期HT 患者病情的中醫(yī)證型以氣郁痰凝型為主,中期HT 患者病情的中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)型為主,晚期HT 患者病情的中醫(yī)證型以脾腎陽虛型為主。
胡愛民教授使用自擬方治療痰瘀互結(jié)型HT,療效確切。該方的藥物組成是:半夏、厚樸、紫蘇葉、茯苓、黃芪、大貝、白芍、當歸、丹參、桃仁、柴胡、郁金、香附。方解為:1)半夏可化痰散結(jié)、降逆和胃,為君藥。2)大貝可清熱化痰散結(jié),厚樸可下氣除滿、助半夏行散結(jié)降逆,丹參、桃仁可活血祛瘀,共為臣藥。3)茯苓可健脾滲濕,黃芪可益氣健脾。脾為生痰之源,若脾之健運功能恢復(fù),則痰自消。4)蘇葉可順氣寬胸。5)白芍可養(yǎng)血柔肝,恢復(fù)肝之疏泄功能,使氣機通暢。6)柴胡、郁金、香附可疏肝解郁、理氣行滯。
朱某某,女,39 歲。2020 年9 月19 日因“甲狀腺功能異常2 年”至我院內(nèi)分泌科就診。2 年前,患者被確診患有甲亢,未予治療。2 個月前,患者復(fù)查甲狀腺功能,外院診斷其病情為甲減,患者拒絕服用優(yōu)甲樂進行治療。患者現(xiàn)覺咽喉不適,乏力,肢體麻木,二便正常,月經(jīng)量少?;颊呒韧嬖诩卓?、乳腺結(jié)節(jié)病史。查體結(jié)果為:未觸及甲狀腺腫大,舌苔白膩,舌質(zhì)暗紅,脈滑。2020 年7 月27 日,患者在本市一家醫(yī)院進行甲狀腺功能5 項檢查,檢查結(jié)果為:TSH :10.11 mmol/L,F(xiàn)T3(-),F(xiàn)T4(-),TGAb:22.1 pmol/L,TPOAb :907.7 pmol/L。其進行甲狀腺B 超檢查的結(jié)果為:甲狀腺形態(tài)失常,體積增大,內(nèi)部回聲不均勻,回聲減低,可見片狀低回聲,近峽部可見結(jié)節(jié)(0.68 cm×0.54 cm)。西醫(yī)診斷結(jié)果:患者患有HT、亞臨床甲減。中醫(yī)診斷結(jié)果:患者患有癭病,病情的中醫(yī)證型為痰瘀互結(jié)型。使用自擬方加減對患者進行治療?;A(chǔ)方的藥物組成是:丹參、荔枝核、生黃芪各30 g,法半夏、厚樸、紫蘇葉、云苓、大貝、白芍、當歸、郁金、香附、青皮、桃仁、川芎各10 g,柴胡、甘草各6 g。水煎服,每日服1 劑,分2 次服用,共服7 劑。9 月26 日,患者的二診結(jié)果為:咽喉不適好轉(zhuǎn),存在乏力癥狀,夜寐欠安,舌苔白膩,舌質(zhì)暗紅,脈滑。在基礎(chǔ)方中加入黨參、酸棗仁。水煎服,每日服1 劑,分2 次服用,共服7 劑。10 月2 日,患者的三診結(jié)果為:自覺咽喉異物感,舌苔白膩,舌質(zhì)暗紅,脈滑。在基礎(chǔ)方中加入云苓、白術(shù)。水煎服,每日服1 劑,分2 次服用,共服7 劑。10月10 日,患者的四診結(jié)果為:自覺咽喉異物感減輕,舌苔白、微膩,舌質(zhì)暗紅,脈滑。在基礎(chǔ)方中加入三棱、莪術(shù)。水煎服,每日服1 劑,分2次服用,共服7 劑。11 月27 日,患者的五診結(jié)果為:頸前無不適,舌苔薄白,舌質(zhì)暗紅,脈滑。2020 年11 月22 日,患者進行甲狀腺功能5 項檢查,檢查結(jié)果為:TSH:4.295 mmol/L(-),F(xiàn)T3(-),F(xiàn)T4(-),TGAb :6.1 pmol/L,TPOAb :442.1 pmol/L。去除基礎(chǔ)方中的三棱、莪術(shù),加入桑枝、豨薟草、丹參。水煎服,每日服1 劑,分2 次服用,共服14 劑。
按語:本例患者病情的診斷結(jié)果明確,血清TSH >10 mmol/L,可口服優(yōu)甲樂進行治療,但患者要求單用中藥進行治療。胡愛民教授認為,患者的病情處于HT 中期,其病情的辨證分型為痰瘀互結(jié)型,治療時應(yīng)以行氣活血、化痰散結(jié)為主要原則,故使用自擬方對其進行治療。二診時,患者主訴乏力、夜寐欠安,此為心脾兩虛、心神失養(yǎng)的典型表現(xiàn),因而加黨參以益氣健脾,加酸棗仁以養(yǎng)心安神,兩藥合用可補益心脾、養(yǎng)心安神。三診時,患者自覺咽喉異物感,此為肝氣郁結(jié)的典型表現(xiàn)。肝氣乘脾,脾失健運,脾虛失運,痰氣交阻于咽喉,故加用陳皮以理氣健脾、燥濕化痰,加用云苓、白術(shù)以加強益氣健脾化痰之效。四診時,患者咽喉不適好轉(zhuǎn),此時加用三棱、莪術(shù)可破血行氣。五診時,患者的病情穩(wěn)定,故去掉方中的三棱、莪術(shù),防止用藥時間過長而傷及正氣。為了防止患者血清TSH 水平降低的速度太快而發(fā)生甲亢,加用桑枝、豨薟草、丹參以祛風(fēng)養(yǎng)血。本例患者拒絕使用西藥進行治療,單用中藥治療3 個月,其血清TSH 的水平恢復(fù)正常,血清TgAb 及TPOAb 的水平下降明顯,治療效果顯著。
采用西醫(yī)療法對HT 患者進行治療,可控制其甲狀腺激素的指標,但無法明顯改善其自身抗體的指標。使用中藥對HT 患者進行治療,可降低其血液甲狀腺激素及自身抗體的水平。胡愛民教授在治療HT 時,首先辨證。對于痰瘀互結(jié)型HT 患者,以行氣活血、化痰散結(jié)法對其進行治療,同時注重調(diào)暢情志,并囑其調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣,常能取得理想的臨床療效。