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    仲景方當歸四逆湯在肩關(guān)節(jié)周圍炎治療中的價值

    2023-01-04 05:04:08張玨李林通信作者
    中國社區(qū)醫(yī)師 2022年14期
    關(guān)鍵詞:通草營衛(wèi)桂枝

    張玨 李林(通信作者)

    201599上海市朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1,上海

    201599上海第六人民醫(yī)院金山分院2,上海

    當歸四逆湯的組方特點

    當歸四逆湯的方藥配伍意義:當歸四逆湯出自東漢時期張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》,其中第351 條:“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。當歸三兩,桂枝三兩(去皮),芍藥三兩,細辛三兩,通草二兩,甘草二兩(炙),大棗二十五枚。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服?!逼渲泄鹬?、細辛溫經(jīng)祛寒,當歸、芍藥養(yǎng)血和營,甘草、大棗補中益氣,佐以通草即木通,可入血分以通行血脈。原方以桂枝湯為基礎(chǔ),旨在桂枝湯善和營衛(wèi),在此方基礎(chǔ)上倍加大棗,則是補營血,防燥烈傷陰血,減去生姜,則是防止辛溫透散之性過強,再加當歸、通草、細辛,則是當歸可補營血,行血脈。故此方可充沛營血,振奮陽氣,祛寒散凝,通行經(jīng)脈,溫暖手足。諸藥合用,具有養(yǎng)血通脈,溫經(jīng)散寒之功效。

    當歸四逆湯的病機要點:歷代醫(yī)家認為,本方證中提到的厥證乃是血虛寒凝所致厥證。歷版《方劑學(xué)》教材亦指出本證由營血虧虛,寒凝經(jīng)脈,血行不利所致。素體血虛,經(jīng)脈受寒,寒邪凝滯,血行不暢,陽氣不能達于四肢末端,營血不能充盈血脈,則呈手足厥寒、脈細欲絕。臨證以:手足厥寒,或腰、股、腿、足、肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脈沉細或細而欲絕為辨證要點[1]。

    當歸四逆湯的組方原則:本方以養(yǎng)血溫經(jīng)為主。全方以“通”為重,兼具溫經(jīng)、散寒、養(yǎng)血、通脈之功,后世醫(yī)家皆因此方有緩解急慢性關(guān)節(jié)疼痛的作用,故適用于多種疼痛類疾病[2]。本篇所論述的骨傷科疾病中肩關(guān)節(jié)周圍炎作為一種肩關(guān)節(jié)疼痛類疾病,當歸四逆湯亦可適用。當歸四逆湯是《傷寒雜病論》的經(jīng)典方和現(xiàn)代臨床常用方,后世醫(yī)家常在原方上斟酌加減,廣泛應(yīng)用于各種疾病的診療[3]。

    肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因、病機與治療

    肩關(guān)節(jié)周圍炎的概要病因:肩關(guān)節(jié)周圍炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎,俗稱“五十肩”,又稱為“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“肩凝證”,屬于“痹證”范疇。肩關(guān)節(jié)周圍炎好發(fā)于50 歲左右的中老年人群,且以女性多見。臨床上可見患者肩部關(guān)節(jié)活動明顯受限,肩關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重,夜晚疼痛較為明顯,而長期的發(fā)展活動障礙與疼痛則會嚴重影響人們的正常生活與工作。其病因主要有長期關(guān)節(jié)受累勞損、肩關(guān)節(jié)退行病變或受傷后不及時治療等?,F(xiàn)代研究表明,肩關(guān)節(jié)是通過其周圍韌帶、肌腱及肌肉維持穩(wěn)定,但隨著患者年齡增長,肩關(guān)節(jié)活動較多,易產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)退變、缺血,其周圍軟組織發(fā)生慢性勞損[4]。中醫(yī)認為,肩痛病因分為內(nèi)因和外因,內(nèi)因為邪客于經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋,如《素問·繆刺論》云:“邪客于足太陽之絡(luò),令人頭項肩痛”。外因為營衛(wèi)失調(diào),氣血虧虛,如《素問·痹論》云:“其不痛不仁者,病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不痛。皮膚不營,故為不仁”。臨床上,本病各經(jīng)病癥特點如下:太陰經(jīng)證可見以肩前中府穴區(qū)疼痛為主,后伸疼痛加??;陽明、少陽經(jīng)證可見以肩外側(cè)肩髃穴、肩髎穴處疼痛為主、三角肌壓痛、外展疼痛加??;太陽經(jīng)證可見以肩后側(cè)臑俞穴、肩貞穴處疼痛為主,肩內(nèi)收時疼痛加劇[5]。

    肩關(guān)節(jié)周圍炎的病機:關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍炎的病機,歷代醫(yī)家各有見地,但大致可分為陽虛血弱、寒凝血瘀、血虛寒凝?,F(xiàn)代醫(yī)家認為,以上三種病機,前兩種分別強調(diào)氣血陰陽之虛和寒滯經(jīng)絡(luò)之實,雖然都揭示了本病的實質(zhì),但都較為片面,不能全面闡明其理。血虛寒凝是本病的病機的關(guān)鍵,“寒凝”因陰邪入里,必傷陽氣,“血虛”現(xiàn)象在本病中需要引起重視,此觀點虛實并舉,論點公允,以臨床為基點而各取所長,被現(xiàn)時多數(shù)醫(yī)家所公認[6]。其實,中醫(yī)學(xué)對肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因病機認識歷史悠久,源遠流長,如《針灸甲乙經(jīng)》曰:“肩痛不可舉,引缺盆痛,云門主之”,此乃中醫(yī)學(xué)關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍炎病癥及治療的最早論述。從此病病機來看,本病病性乃為本虛標實。中醫(yī)認為,“邪之所湊,其氣必虛”,患此病者大多為年過四十,故素體偏虛,正氣羸弱,營衛(wèi)漸衰,若肩關(guān)節(jié)局部不慎感受風(fēng)寒,造成氣血經(jīng)絡(luò)閉阻,久之則肩臂氣滯血瘀,經(jīng)脈不通,不通則痛而發(fā)為肩痹[7]。

    肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療:本病在治療上,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常會采用手術(shù)、理療、內(nèi)服、外用西藥等方式,但是以上療法均存在局限性,例如手術(shù)費用昂貴或是服用西藥不良反應(yīng)較大等。我國歷代醫(yī)家治療肩關(guān)節(jié)周圍炎有外治與內(nèi)服兩種方式,外治主要指推拿、針灸、拔罐等,而內(nèi)服方劑中的主要代表為當歸四逆湯與葛根湯[8]。本文主要探討的是代表方中的當歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周圍炎。

    肩關(guān)節(jié)周圍炎的類型:本病是一種肩關(guān)節(jié)囊以及周圍韌帶、肌腱和滑囊退行性病變和非特異性炎癥。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛活動受到限制,進而產(chǎn)生的慢性疾病,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾經(jīng)提起過肩關(guān)節(jié)周圍炎的相關(guān)表現(xiàn)癥狀,由于肩部位于人體的上半部,隨著年紀漸漸加大會出現(xiàn)正氣不充這一現(xiàn)象,當人體陽氣不足時,就會出現(xiàn)體內(nèi)空虛,這一現(xiàn)象導(dǎo)致肌肉、筋骨與關(guān)節(jié)之間在行動時出現(xiàn)阻礙,甚至氣血在運行時出現(xiàn)不正?,F(xiàn)象,整體不通,引發(fā)關(guān)節(jié)不利,或是關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛等癥狀。為此,在肩關(guān)節(jié)周圍炎治療的過程中,首先要了解到肩關(guān)節(jié)周圍炎的分型,除了最主要的血虛寒凝型,其他常見分型主要包括了以下3種:①風(fēng)寒濕阻型。本型癥狀為肩部冷痛、重著無力,特別是在陰雨天會出現(xiàn)疼痛加劇等現(xiàn)象;手足不溫惡寒,經(jīng)常會出現(xiàn)身體倦怠等狀況,并且脈象浮緊。在治療風(fēng)寒濕阻型肩關(guān)節(jié)周圍炎時,需要做到的是溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕,使用當歸四逆湯隨證增減,方用:當歸12 g,桂枝6 g,通草6 g,甘草6 g,細辛4 g,羌活10 g,片姜黃10 g,蔓荊子6 g,防風(fēng)12 g,五靈脂6 g,地龍10 g,藁本12 g,秦艽10 g,延胡索12 g。②氣血瘀滯型。本型癥狀為患者的肩膀部分疼痛處于反復(fù)發(fā)作的狀態(tài),并且疼痛感如同背刺,疼痛的位置是固定的,在白天疼痛相對減輕,而晚上疼痛相對較重,并且按壓痛處疼痛加重,舌質(zhì)紫暗,脈沉澀。氣血瘀滯型肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療重在活血化瘀,溫經(jīng)通絡(luò)。需要用當歸四逆湯合失笑散進行加減治療,方用:當歸12 g,通草6 g,甘草6 g,五靈脂6 g,地龍10 g,蒲黃5 g,白芍10 g,細辛4 g,片姜黃10 g,羌活10 g,防風(fēng)12 g,延胡索12 g。③氣血虧虛型。本型癥狀為肩部酸痛,且會出現(xiàn)肌肉日漸萎縮,關(guān)節(jié)活動受到極為明顯的限制,特別是在疲勞后疼痛會不斷地加重,同樣伴有頭暈?zāi)垦5痊F(xiàn)象,會出現(xiàn)心悸、失眠、四肢乏力、舌質(zhì)淡,并且脈細弱。這一階段治法為補益氣血,舒筋活絡(luò),選用當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯進行加減,方用:當歸12 g,桂枝6 g,白芍10 g,細辛4 g,通草6 g,甘草6 g,黃芪30 g,片姜黃10 g,羌活10 g,防風(fēng)12 g。對以上3 類證型進行治療的過程中,將藥物水煎服,1 劑/d,分2 次在飯后1 h 內(nèi)口服,10 d 為1個療程。

    當歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的原理:通過對當歸四逆湯與肩關(guān)節(jié)周圍炎的分析論證,筆者認為,當歸四逆湯適用于痹證,而方中君藥當歸、桂枝溫經(jīng)通脈,可善治本病,故此方劑治療肩痹效果明顯。當歸四逆湯主治血虛寒凝證,而證由營血虧虛,寒凝經(jīng)脈,血行不利所致。而肩關(guān)節(jié)周圍炎病證病機亦多在血虛、寒凝四字,此病亦由素體虧虛,營衛(wèi)虧損,外受寒邪,寒凝血脈,經(jīng)絡(luò)不通,不通則痛而發(fā)為此病。治法隨病機而變化,因而此方主要針對寒凝血虛證,以溫通、養(yǎng)血為主,調(diào)營衛(wèi),活氣血,溫經(jīng)脈。故根據(jù)當歸四逆湯的方證特征,便知此方在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎病證方面,屬于對癥下藥。桂枝、細辛溫經(jīng)散寒以治肩關(guān)節(jié)周圍炎的寒凝血脈;當歸、白芍養(yǎng)血益營以治肩關(guān)節(jié)周圍炎的營衛(wèi)虧損;通草通經(jīng)絡(luò)以治肩關(guān)節(jié)周圍炎的經(jīng)絡(luò)不通;甘草、大棗益氣養(yǎng)血以治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的血虛氣滯。

    當歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的現(xiàn)代相關(guān)研究:當代醫(yī)者大多會根據(jù)《傷寒論》中張仲景所述,從而辨證治療肩關(guān)節(jié)周圍炎。運用當歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周圍炎能有效地緩解癥狀,提高療效,降低復(fù)發(fā)率,減少不良反應(yīng)。部分相關(guān)研究有:①李宗清[8]選擇肩關(guān)節(jié)周圍炎患者680 例,隨機分為對照組340 例、觀察組340例,對照組選擇西藥治療,觀察組則選擇當歸四逆湯加減治療,持續(xù)3年療程,結(jié)果顯示,觀察組臨床治療總有效率為98.53%,高于對照組的76.47%,治療后視覺模擬評分法(VAS)評分(1.02±0.22)分,低于對照組(5.28±1.68)分,提示當歸四逆湯在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎中,能極大減輕疼痛感。②田金丹[9]等也開展了一項對照研究,入選患者1 000 例,隨機分為對照組500 例、研究組500 例,對照組治療方法為推拿聯(lián)合利多卡因、維生素B12、痛息通混懸注射液混合后浸潤注射到病損肌腱或肌肉內(nèi),研究組采用推拿聯(lián)合口服當歸四逆湯治療,結(jié)果顯示從總療效、VAS 評分方面均證實研究組的整體療效優(yōu)于對照組。③梁士友[4]通過選取96 例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者,持續(xù)1年時間,分為對照組和觀察組各48例進行比對研究,對照組采用常規(guī)西藥治療,觀察組采用當歸四逆湯治療,最終得出試驗結(jié)果為應(yīng)用了當歸四逆湯治療的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者,其VAS評分改善明顯,療效顯著,可大力推廣。

    典型臨床案例分析

    患者,女,57 歲,已退休,2020年3月13日初診,主訴:右側(cè)肩關(guān)節(jié)酸痛半年余?;颊咦栽V半年前女兒生孩子,便一直幫女兒照顧孩子,操持家務(wù)。2019年9月開始,右側(cè)肩部酸痛難忍,尤其晚上癥狀較為嚴重,偶有向頸部及整個上肢放射,得熱痛減。期間曾于外院就診,予以活血止痛類藥物,具體藥物名稱、劑量不祥,服用1個月,疼痛略有緩解,但是隨后因勞累受力和遇寒而誘發(fā)疼痛,且右肩關(guān)節(jié)酸痛較前更為明顯,甚則無法入眠,右肩關(guān)節(jié)活動明顯受限,2020年1月11日行右肩關(guān)節(jié)MRI 檢查提示右關(guān)節(jié)積液。診時證見:患者神疲體倦,面色少華,右肩關(guān)節(jié)僵直,左肩關(guān)節(jié)尚可,右肩關(guān)節(jié)壓痛點廣泛,右手臂上舉、外旋、后伸等動作均受限,飲食一般,二便尚可,夜寐欠佳,舌淡胖,少苔,邊有齒痕,脈弦細。當時考慮中醫(yī)診斷:肩痹證;西醫(yī)診斷:右肩關(guān)節(jié)周圍炎。故予以當歸四逆湯加減并針灸治療。處方如下:當歸30 g,黃芪30 g,黨參30 g,白芍30 g,桂枝15 g,細辛5 g,大棗10 g,通草6 g,川草烏9 g,川芎10 g,防風(fēng)10 g,羌活15 g,甘草6 g。水煎服,共7 劑,1 劑/d。并施以針灸療法,重用止痛穴,以患部取穴,施提插瀉法。2020年2月26日患者復(fù)診,自覺右肩關(guān)節(jié)酸痛癥狀明顯減輕,夜間睡覺右側(cè)臥位仍稍有疼痛,右肩關(guān)節(jié)活動仍稍有受限,較前明顯好轉(zhuǎn),胃納一般,二便如常,夜寐尚可。遂以上方14劑并針灸進行鞏固治療。經(jīng)隨訪3個月余,患者的肩關(guān)節(jié)活動已基本正常,未復(fù)發(fā)。

    綜上所述,當歸四逆湯對治療肩關(guān)節(jié)周圍炎有明確的療效,在緩解患者疼痛的同時,還能減少復(fù)發(fā)率,增加治愈率,避免諸多不良反應(yīng)的發(fā)生。

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