經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)的研究進(jìn)展

陳金磊 王爽 王昕

1982 年，Harms 和Rolinger 在后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）的基礎(chǔ)上提出經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF），后者目前已成為經(jīng)典腰椎融合術(shù)之一[1]。與PLIF 相比，TLIF 可通過單側(cè)入路部分或完全切除患側(cè)小關(guān)節(jié)，從而充分切除病變椎間盤，并可保留對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和肌肉等正常結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好的優(yōu)勢。隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的不斷發(fā)展進(jìn)步，TLIF已由從前的正中切口開放TLIF 發(fā)展為現(xiàn)在的旁切口改良TLIF、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MISTLIF）、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（PETLIF）、機(jī)器人輔助微創(chuàng)TLIF 等，其相應(yīng)內(nèi)固定方式也變得更加多樣。

1 開放TLIF

1.1 手術(shù)切口及入路

根據(jù)手術(shù)切口及入路不同，開放TLIF 可分為兩種：一是采用正中切口，剝離患側(cè)椎旁肌，顯露椎體上下關(guān)節(jié)突及橫突的傳統(tǒng)開放TLIF；二是采用旁切口，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，顯露術(shù)野的Wiltse 肌間隙入路TLIF。Wiltse 等[2]提出Wiltse 肌間隙入路TLIF，該術(shù)式在鈍性分離該肌間隙后即可見橫突根部及關(guān)節(jié)突，無需大范圍剝離和過度牽張椎旁肌肉。研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse 肌間隙入路TLIF 可極大減少不必要的肌肉損傷和對重要血管、神經(jīng)的傷害，保持脊柱的穩(wěn)定性，減少患者的不適感，并可提高患者的術(shù)后康復(fù)速度及生活質(zhì)量[3]。與傳統(tǒng)開放TLIF 相比，Wiltse 肌間隙入路TLIF 具備以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中出血少，術(shù)后引流量少；②肌肉損傷小，可很好地保持脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性；③術(shù)后功能恢復(fù)快，Wiltse 肌間隙入路可以減少對軟組織的剝離和牽拉，加速手術(shù)后康復(fù)[4-5]。但經(jīng)Wiltse 肌間隙入路手術(shù)也存在不足之處，如椎管內(nèi)情況難以充分顯露可導(dǎo)致神經(jīng)根顯露不徹底、植骨量不足等。此外，經(jīng)Wiltse 肌間隙入路手術(shù)技術(shù)難度較傳統(tǒng)TLIF 大，需要手術(shù)經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)生才能完成[6]。

1.2 內(nèi)固定方式

TLIF 常見的固定方式有4 種，分別是雙側(cè)椎弓根螺釘固定（BPS）、單側(cè)椎弓根螺釘固定（UPS）、單側(cè)椎弓根螺釘＋對側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定（UPS ＋TFS）和皮質(zhì)骨釘?shù)溃–BT）螺釘內(nèi)固定。臨床上TLIF 多采用BPS 方式，可保證融合節(jié)段擁有較好的穩(wěn)定性，并保持最小的應(yīng)力。但其缺點(diǎn)較多：①與UPS 相比，BPS 手術(shù)暴露范圍更廣，時(shí)間更長，創(chuàng)傷更大；②與其他固定方式相比，BPS發(fā)生鄰近椎間盤退變的風(fēng)險(xiǎn)更高；③與其他固定方式相比，BPS 手術(shù)費(fèi)用更高，術(shù)者和患者輻射暴露時(shí)間更長[7]。

有學(xué)者采用循證醫(yī)學(xué)方法對歷年來TLIF 手術(shù)單雙側(cè)椎弓根進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)與BPS 相比，UPS 的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾方面：①可減少手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血和放射暴露以及手術(shù)損傷更少；②可減少脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞，對健側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及軟組織無損傷，從而減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥；③術(shù)中神經(jīng)損傷概率較??；④醫(yī)療費(fèi)用明顯更少，但其視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）和融合率等均與BPS 無明顯差異；⑤對相鄰椎體影響較小，發(fā)生相鄰椎間盤退變的概率較小[8]。然而，UPS 也有不足之處：①與BPS 相比，UPS 不夠穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生椎間融合器移位和椎間融合器沉降的概率也更大。②單側(cè)內(nèi)固定術(shù)抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的能力較弱[9-10]。盡管現(xiàn)有研究已通過短期隨訪證實(shí)，在TLIF 中采用UPS 可獲得與BPS 同樣的穩(wěn)定性，且可同時(shí)發(fā)揮UPS 的優(yōu)勢，然而，由于有關(guān)籠子下沉和相鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥的長期隨訪證據(jù)不足，故暫不推薦將UPS 作為BPS 的替代方法，UPS 的可行性還需后續(xù)通過更長時(shí)間隨訪的大型多中心聯(lián)合研究加以證實(shí)。

UPS ＋TFS 是學(xué)者們的技術(shù)革新，目的是在加強(qiáng)UPS 穩(wěn)定性的同時(shí)保留其優(yōu)點(diǎn)。一些文獻(xiàn)對UPS ＋TFS 與BPS 進(jìn)行生物力學(xué)比較，證實(shí)UPS ＋TFS 在屈伸、側(cè)彎、軸向旋轉(zhuǎn)等各個(gè)方向均具有與BPS 相同的穩(wěn)定性和支撐剛度[11]。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，與傳統(tǒng)BPS 相比，采用UPS ＋TFS 方式的TLIF 手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，軟組織損傷更小，手術(shù)費(fèi)用更低，且其臨床療效和脊柱力學(xué)穩(wěn)定性均與采用BPS 方式的TLIF 相同[12]。但UPS ＋TFS 也存在手術(shù)操作步驟繁瑣、非直視下置入小關(guān)節(jié)螺釘易損傷神經(jīng)等缺點(diǎn)，只有具備豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并能熟練應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)的術(shù)者才能做出準(zhǔn)確的判斷。

2009 年Santoni 等[13]提出CBT 螺釘內(nèi)固定技術(shù)。CBT 螺釘?shù)穆菁y能夠以最大面積接觸皮質(zhì)骨，可加大螺釘穩(wěn)定性，從而減少螺釘松動的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎融合手術(shù)中，CBT 技術(shù)可以提供與椎弓根螺釘技術(shù)相似的臨床結(jié)果和融合率，但其術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間和切口長度更短[14]。CBT 螺釘固定患者的相鄰椎間隙高度、椎間孔高度和椎間孔寬度丟失均更少，相鄰節(jié)段退變發(fā)生率也更低[15]。在骨質(zhì)疏松患者中，CBT 螺釘固定較傳統(tǒng)椎弓根固定更具穩(wěn)定性[16]。目前，已知的CBT 螺釘固定缺點(diǎn)是在包括S1在內(nèi)的長節(jié)段CBT 固定融合術(shù)中其螺釘松動率會增加。因此，在使用CBT 螺釘進(jìn)行長節(jié)段固定時(shí)，術(shù)者應(yīng)注意S1的融合程度[17]。Kotheeranurak 等[18]已證實(shí)，前路腰椎椎間融合術(shù)（ALIF）結(jié)合單側(cè)CBT 螺釘固定可以很好地治療脊柱疾病，并可提供穩(wěn)定支持。單側(cè)CBT 螺釘固定在TLIF 中是否適用尚不明確，這是一個(gè)很好的研究方向。

1.3 減壓范圍

根據(jù)術(shù)中減壓范圍，TLIF 可以分為傳統(tǒng)TLIF和改良TLIF。傳統(tǒng)TLIF 需在保留椎板的情況下切除上下關(guān)節(jié)突，完全通過椎間孔區(qū)域進(jìn)行操作，這將導(dǎo)致神經(jīng)根與下位椎弓根的間距限制籠子高度，可能增加神經(jīng)根損傷率。

改良TLIF 是將傳統(tǒng)PLIF 的減壓區(qū)域外移，并將TLIF 的減壓區(qū)域內(nèi)移，向外顯露出上下關(guān)節(jié)突和椎板，然后切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突和椎板下2/3，并暴露出患側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，由椎間孔進(jìn)入處理椎間盤并放入籠子進(jìn)行椎體間融合。改良TLIF 具備以下優(yōu)點(diǎn)：①無需暴露橫突，可保留脊柱后部結(jié)構(gòu)，僅咬除一側(cè)下關(guān)節(jié)突及椎板下2/3；②可同時(shí)有效減壓中央管、術(shù)側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管；③可減少術(shù)中對硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉，有效降低術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，TLIF 通常為改良后的TLIF。除對減壓區(qū)域改良，TLIF 也可做其他改良。有研究者對籠子和棒的放置順序進(jìn)行調(diào)整，發(fā)現(xiàn)先放置棒后放入籠子會比先放置籠子后放置棒更有利于擴(kuò)大椎間孔面積、維持椎間隙高度以及減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[19]。通過上述方式改良的TLIF 也可稱為改良TLIF。

2 MIS-TLIF

Foley 等[20]于2002年提出MIS-TLIF。MISTLIF 是指采用不同的技術(shù)以減少醫(yī)源性損傷和手術(shù)切口、加快患者術(shù)后康復(fù)、改善患者醫(yī)療體驗(yàn)的技術(shù)[21-22]。目前隨著科技和醫(yī)療水平的提升，MISTLIF 的手術(shù)適應(yīng)證已十分廣泛，包括腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、退變性脊柱側(cè)凸等脊柱退行性疾病，其禁忌證則包括嚴(yán)重的腰椎滑脫和椎管狹窄、既往接受過腰椎手術(shù)、椎間孔區(qū)域已被嚴(yán)重破壞等。 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病的優(yōu)勢在于其臨床療效、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和融合率均與開放手術(shù)相當(dāng)，且隨訪評估證實(shí)，MISTLIF 出血量、住院時(shí)間和VAS 較開放TLIF 明顯更少[22-23]。但與開放手術(shù)相比，MIS-TLIF 也存在以下缺點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間增加，可導(dǎo)致術(shù)中輻射暴露時(shí)間增加；②技術(shù)難度增加，可導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線增加；③器械水平要求較高，不宜在偏遠(yuǎn)地區(qū)開展，下級醫(yī)院無法實(shí)施；④對肥胖患者而言，其手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥使用量均會增加[24]。但瑕不掩瑜，MIS-TLIF 的缺點(diǎn)無法掩蓋自身的巨大潛力，隨著技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，MIS-TLIF 的缺點(diǎn)正在被一步步改善。

與傳統(tǒng)開放TLIF 一樣，MIS-TLIF 既可以通過剝離椎旁肌到達(dá)手術(shù)區(qū)域，也可以通過Wiltse 肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)操作，但因剝離椎旁肌對椎旁肌損傷較大，有違微創(chuàng)理念，因此MIS-TLIF 大多采用Wiltse 肌間隙入路。傳統(tǒng)開放TLIF 可以采用的內(nèi)固定方式均可用于MIS-TLIF，且同樣具有諸多優(yōu)點(diǎn)[25-26]。MIS-TLIF 共有3 種形式，分別是微創(chuàng)小切口TLIF、管狀通道TLIF 和PETLIF。

2.1 微創(chuàng)小切口TLIF

微創(chuàng)小切口TLIF 與傳統(tǒng)的開放TLIF 類似，但它采用了更先進(jìn)的方式方法，以盡可能減小手術(shù)切口和手術(shù)損傷。隨著可視化和照明技術(shù)的發(fā)展，開放小切口TLIF 似乎又迎來了春天。這對于精通開放外科技術(shù)的資深外科醫(yī)生來說，是一個(gè)好消息。相比傳統(tǒng)開放TLIF，微創(chuàng)小切口TLIF 具有的優(yōu)點(diǎn)如前文所述。

雖然與其他兩類MIS-TLIF 相比，微創(chuàng)小切口TLIF 患者術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后早期VAS 和ODI 并無顯著差異；但其具有術(shù)中X 線透視時(shí)間更短、費(fèi)用更低、學(xué)習(xí)曲線更短、手術(shù)適應(yīng)證更廣的優(yōu)勢。當(dāng)然，其缺點(diǎn)也同樣明顯：①手術(shù)切口較長；②術(shù)野小，對手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求高；③不利于教學(xué)[27]。

2.2 微創(chuàng)管狀通道TLIF

根據(jù)工作通道的不同，微創(chuàng)管狀通道TLIF 可分為兩類。

一類是經(jīng)典MIS-TLIF 技術(shù)，即先通過導(dǎo)絲將經(jīng)過固定的管狀通道引導(dǎo)至手術(shù)區(qū)域，再進(jìn)行手術(shù)操作，常用的微創(chuàng)通道系統(tǒng)為Spotlight 微創(chuàng)管狀通道。固定通道的優(yōu)點(diǎn)在于可使手術(shù)切口和對通道旁的肌肉損傷更小，并可維持脊柱后柱的穩(wěn)定性；其缺點(diǎn)則是手術(shù)視野較可擴(kuò)張通道更小，手術(shù)操作難度更高，理論上手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也更高。

另一類則是采用可擴(kuò)張通道的MIS-TLIF，即先將可擴(kuò)張通道插入Wiltse 肌間隙，再鈍性分離Wiltse 肌間隙后抵達(dá)手術(shù)部位，常用的微創(chuàng)通道系統(tǒng)有METRx X-tube 工作套管、MAST Quadrant 通道等?？蓴U(kuò)張通道的優(yōu)點(diǎn)在于通道直徑較大，術(shù)中視野更好，后續(xù)手術(shù)操作過程相對簡便；其缺點(diǎn)則是在手術(shù)過程中通道會持續(xù)擠壓其附近肌肉，從而造成這部分肌肉缺血壞死，并且一旦軟組織進(jìn)入通道內(nèi)就需要予以切除以保證術(shù)野清晰，而這會加重肌肉損傷。

2.3 PETLIF

微創(chuàng)管狀通道TLIF 中術(shù)野較差，術(shù)者只能通過肉眼在狹窄的工作通道內(nèi)進(jìn)行操作，還需要頻繁的切換顯微內(nèi)鏡以觀察術(shù)野，技術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長，神經(jīng)損傷率高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于脊柱外科，PETLIF 技術(shù)逐步成熟[28]。PETLIF技術(shù)是近十年來從經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎椎間盤切除術(shù)演變而來的新興技術(shù)，其通過Kambin 三角進(jìn)行腰椎椎間融合。與MIS-TLIF 相比，PETLIF 侵入性更小，造成的醫(yī)源性損傷也更小，這為非全身麻醉下行手術(shù)治療提供了可能[29]。目前的研究證實(shí)，與MIS-TLIF 相比，PETLIF 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、隱性失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但兩種技術(shù)的中短期手術(shù)結(jié)果并無顯著差異。PETLIF 可用于治療相鄰椎間盤退變（ASD），其治療單節(jié)段ASD 的臨床效果與后外側(cè)植骨融合術(shù)（PLF）相似，但PETLIF 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短的優(yōu)勢。發(fā)展PETLIF 的目的是為了進(jìn)一步降低腰椎融合手術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性損傷發(fā)生率。內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)TLIF 相似，包括退行性腰椎疾病和低度腰椎滑脫，PETLIF 可能是老年人等特定患者的首選。在過去十年中PETLIF 不斷發(fā)展，其侵入性逐漸變得更小。在向超微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)過渡的過程中，PETLIF 的臨床療效和放射學(xué)評估結(jié)果均有很大提升，這與術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）理念非常匹配。但PETLIF 的學(xué)習(xí)曲線較陡峭，術(shù)者需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證[30]。此外，由于Kambin 三角空間有限，PETLIF 對籠子的大小、形狀以及放置技巧都有更高的要求，故其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輻射暴露時(shí)間均延長，同時(shí)患者及醫(yī)生的健康風(fēng)險(xiǎn)均增加[31]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能選擇合適的適應(yīng)證，最大限度揚(yáng)長避短[32]。

3 輔助技術(shù)

隨著時(shí)代的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)步，骨科機(jī)器人、O 形臂透視機(jī)、C 形臂透視機(jī)、計(jì)算機(jī)輔助置釘和可視化等各類TLIF 輔助技術(shù)的發(fā)展如火如荼。有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助下MIS-TLIF的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率和住院時(shí)間均與傳統(tǒng)透視輔助下MIS-TLIF 相似，但其術(shù)中輻射暴露卻顯著減少，可有效彌補(bǔ)MIS-TLIF 的缺點(diǎn)[33]。Zhao 等[34]對全可視系統(tǒng)輔助下PETLIF 治療腰椎管狹窄癥的臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并與MIS-TLIF 進(jìn)行比較。他們發(fā)現(xiàn)，全可視系統(tǒng)輔助下PETLIF 組術(shù)中出血量和住院時(shí)間均明顯低于MIS-TLIF 組，且可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中輻射量，降低學(xué)習(xí)曲線，便于錄制視頻進(jìn)行教學(xué)。Safaee 等[35]提出了一種技術(shù)，即先利用術(shù)中計(jì)算機(jī)斷層掃描來輔助椎弓根螺釘?shù)姆胖茫儆脗鹘y(tǒng)透視方法檢查椎弓根螺釘及籠子的位置。與傳統(tǒng)透視相比，這項(xiàng)技術(shù)可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，最大限度地減少術(shù)中輻射量。脊柱融合術(shù)通常高度依賴透視的引導(dǎo)，帶導(dǎo)航的C 形臂透視機(jī)和錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描O 形臂透視機(jī)均為常規(guī)選擇。與開放TLIF相比，MIS-TLIF 聯(lián)合O 形臂透視機(jī)導(dǎo)航不但可以提高椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確度，還可以加強(qiáng)微創(chuàng)手術(shù)減少術(shù)中出血量的作用并縮短住院時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)[36]。C 形臂透視機(jī)與O 形臂透視機(jī)效果相同，但兩者術(shù)中輻射情況仍有待進(jìn)一步研究。Chang 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，行單節(jié)段MIS-TLIF 手術(shù)時(shí)，O 形臂透視機(jī)的輻射量是C 形臂透視機(jī)的2 倍。但當(dāng)患者肥胖或進(jìn)行兩節(jié)段及以上MIS-TLIF 手術(shù)時(shí)，O 形臂透視機(jī)和C 形臂透視機(jī)帶給患者的輻射量相近，但O 形臂透視機(jī)幾乎不會輻射醫(yī)生，這是其與C 形臂透視機(jī)相比最大的優(yōu)點(diǎn)。

4 結(jié)語

隨著時(shí)代的進(jìn)步以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種輔助技術(shù)不但能夠強(qiáng)化各類TLIF 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，而且能夠改善或克服其缺點(diǎn)，使TLIF 技術(shù)不斷趨于完美。運(yùn)用各類高科技輔助技術(shù)輔以分子細(xì)胞學(xué)材料加速TLIF 技術(shù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)手術(shù)與再生醫(yī)學(xué)的結(jié)合，更是未來的發(fā)展方向[38]。醫(yī)療全過程實(shí)施ERAS 路徑，可提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，并縮短住院時(shí)間。總而言之，微創(chuàng)、無痛、快速康復(fù)是未來TLIF 手術(shù)發(fā)展的目標(biāo)和方向。