內(nèi)側(cè)半月板外突診斷與治療研究進展

周毅強 何煒 林蔚莘 陳淘 許兆光 張建新

半月板位于股骨髁和脛骨平臺之間，為新月形的纖維軟骨組織，由內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分組成。半月板在膝關節(jié)中起重要作用，包括傳遞力、減震、關節(jié)潤滑以及維持關節(jié)穩(wěn)定性[1]。目前，國內(nèi)外關于內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的文獻報道較多，其治療方法包括保守治療、半月板部分切除及修復手術[2]。相比較而言，內(nèi)側(cè)半月板外突相關研究的國內(nèi)文獻報道較少，甚至其疾病名稱仍未統(tǒng)一，所使用的名稱包括“半月板突出、半月板擠壓、半月板半脫位、半月板周緣性脫位”等。我們回顧近年文獻，對內(nèi)側(cè)半月板外突診斷與治療的研究進展進行綜述。

1 內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病危險因素和發(fā)病機制

內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病的危險因素包括下肢力線異常、內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和前交叉韌帶（ACL）重建手術后。

1.1 下肢力線異常

黃競敏等[3]報道了97 例經(jīng)關節(jié)鏡檢查并行治療的內(nèi)側(cè)半月板損傷病例。他們根據(jù)患者術前膝關節(jié)冠狀面磁共振成像（MRI）圖像測量半月板外突情況將患者分為兩組：內(nèi)側(cè)半月板外突組（38 例，半月板外突≥3 mm），非內(nèi)側(cè)半月板外突組（59 例，無半月板外突）。研究結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)半月板外突組中膝內(nèi)翻25 例，而非內(nèi)側(cè)半月板外突組僅3 例；行多元Logistic 回歸分析顯示膝內(nèi)翻為內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病的危險因素。

Willinger 等[4]進行一項尸體研究，他們對8 具新鮮尸體在膝關節(jié)伸直位施以750 N 的軸向壓力，并模擬膝關節(jié)的內(nèi)翻位、中立位、外翻位3 種體位，記錄不同體位下膝關節(jié)的峰值接觸壓力和平均接觸壓力，采用超聲檢查評估內(nèi)側(cè)半月板外突程度。研究結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)半月板外突程度在膝關節(jié)內(nèi)翻位時顯著大于中立位和外翻位時，且與內(nèi)側(cè)間室的峰值接觸壓力、平均接觸壓力均呈正相關。該研究結(jié)果提示，內(nèi)側(cè)半月板外突的發(fā)病與下肢力線異常密切相關。

1.2 內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂（MMPRT）可導致膝關節(jié)的生物力學關系異常而誘發(fā)內(nèi)側(cè)半月板外突[5]。1 項臨床研究顯示，38 例內(nèi)側(cè)半月板外突者中18 例合并MMPRT，而59 例非內(nèi)側(cè)半月板外突者中僅5 例合并MMPRT；行多元Logistic 回歸分析顯示，MMPRT 是內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病的危險因素[3]。Furumatsu 等[6]對35 例有膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)疼痛癥狀且經(jīng)MRI 檢查確診的MMPRT 患者進行影像學研究。他們根據(jù)發(fā)病時間將患者分為急性組（＜1個月）、亞急性組（1 ～3 個月）和慢性組（4 ～12個月），測量各組患者膝關節(jié)冠狀面MRI 圖像上內(nèi)側(cè)半月板外突的絕對位移和相對位移（絕對位移值/半月板體部寬度×100）。結(jié)果顯示，隨著病程發(fā)展，有癥狀的MMPRT 患者的內(nèi)側(cè)半月板外突絕對位移和相對位移均逐漸增加。他們認為，早期、準確地診斷MMPRT 可能有助于預防內(nèi)側(cè)半月板外突的發(fā)展。

1.3 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構主要包括內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、內(nèi)側(cè)副韌帶深層和后斜韌帶，其中內(nèi)側(cè)副韌帶深層損傷時可誘發(fā)內(nèi)側(cè)半月板外突，且可繼發(fā)關節(jié)不穩(wěn)定以及造成內(nèi)側(cè)間室壓力增加，進而導致軟骨損傷[7]。

1.4 ACL 重建手術后

ACL 損傷時合并半月板損傷的發(fā)生率非常高，其中以內(nèi)側(cè)半月板后角損傷最為常見[8]。而內(nèi)側(cè)半月板又是ACL 重建手術后限制脛骨前移的次級穩(wěn)定結(jié)構[9]。一項臨床研究顯示，ACL 重建術后，若無明顯外傷的情況下出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板損傷，提示重建的ACL 可能失效[10]。對此，Narazaki 等[9]進行了一項影像學研究。他們將ACL 重建的患者（28例）與正常人（27 例）的影像學資料進行比較發(fā)現(xiàn)，接受ACL 重建手術的患者其術前內(nèi)側(cè)半月板前后徑、內(nèi)側(cè)半月板外突均較正常人無差異，而手術后這兩項指標均與正常人存在差異。他們認為，盡管ACL 重建并不會直接導致內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)生，但外傷后ACL 合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者行單純ACL 重建并不能阻止內(nèi)側(cè)半月板外突的進展。

2 內(nèi)側(cè)半月板外突的繼發(fā)病變

膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死、關節(jié)軟骨損傷、繼發(fā)性骨關節(jié)炎(OA)是內(nèi)側(cè)半月板外突的主要繼發(fā)病變。

半月板損傷后膠原纖維的破壞導致半月板外突，從而使膝關節(jié)內(nèi)載荷分布發(fā)生改變[11]，這可能導致關節(jié)內(nèi)其他結(jié)構的繼發(fā)性損傷。Yasuda 等[11]對18 例膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死患者進行影像學研究，探討膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死與內(nèi)側(cè)半月板外突的關系。結(jié)果顯示，X 線攝片分級為3 級、4 級的膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死患者，其內(nèi)側(cè)半月板外突程度顯著高于分級為2 級的患者；多元線性回歸顯示，經(jīng)MRI 圖像測量的膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死體積與內(nèi)側(cè)半月板外突程度呈顯著相關。他們認為，內(nèi)側(cè)半月板外突程度加重可能導致膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死及繼發(fā)性OA 的病情進展。

Klein 等[12]對Osteoarthritis Initiative（OAI）數(shù)據(jù)庫中的86 例患者進行研究。這些患者入組時經(jīng)MRI 檢查后分為3 組：無內(nèi)側(cè)半月板外突組（51 例）、輕度內(nèi)側(cè)半月板外突組（28 例）、重度內(nèi)側(cè)半月板外突組（7 例），記錄所有患者基線時及隨訪48 個月時的膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨厚度。研究結(jié)果顯示，研究終點時3 組患者的平均軟骨厚度丟失存在差異。他們認為，內(nèi)側(cè)半月板外突與軟骨磨損存在相關，內(nèi)側(cè)半月板外突是加速軟骨丟失的重要和獨立預測因素。有學者認為，II ～III 級內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者常合并內(nèi)側(cè)半月板外突，此時由于半月板的環(huán)形張力消失，其緩沖作用隨之減弱，因而必然加速軟骨損傷[13]。

Kim 等[14]對208 例 行 半 月 板 部 分 切 除 的患者進行至少7 年的隨訪，在末次隨訪時患者的Lysholm 膝關節(jié)評分、國際膝關節(jié)評分委員會（IKDC）評 分、IKDC 影 像 學 分 級、Tapper 和Hoover 分級均與其術前的內(nèi)側(cè)半月板外突程度顯著相關，提示術前內(nèi)側(cè)半月板外突是半月板部分切除術患者發(fā)生OA 的預測因素。Krych 等[15]對行半月板部分切除治療的MMPRT 患者（26 例）及同期行保守治療的MMPRT 患者（26 例）進行平均5.5年的隨訪研究。結(jié)果顯示，作為一種姑息治療方法，半月板部分切除并未優(yōu)于保守治療，且半月板外突是MMPRT 患者行半月板部分切除術后發(fā)生OA的危險因素。

3 內(nèi)側(cè)半月板外突的影像學診斷

內(nèi)側(cè)半月板外突的影像學診斷方法主要包括MRI 檢查和超聲檢查，目前多數(shù)學者采用膝關節(jié)MRI 檢查，但超聲檢查具有價格相對低廉、可動態(tài)化觀察等優(yōu)勢。

3.1 MRI 檢查

目前多數(shù)文獻中內(nèi)側(cè)半月板外突的診斷標準為“膝關節(jié)非負重位冠狀面MRI 圖像中內(nèi)側(cè)半月板外突≥3 mm”[11,16-17]，不過有學者對此提出不同意見。王芳等[18]對87 例行膝關節(jié)MRI 檢查的患者進行影像學研究，以評估不同的內(nèi)側(cè)半月板外突臨界值對經(jīng)X 線診斷的OA、經(jīng)MRI 診斷的骨髓病變、軟骨損傷這三種膝關節(jié)OA 結(jié)構特征的預測能力。他們發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板外突的臨界值為3 mm 時預測以上3 種OA 結(jié)構特征的靈敏度為76.3%～84.4%，特異度為54.8%～57.1%；臨界值為4 mm 時，靈敏度為71.2%～80.0%，特異度為76.2%～85.7%。他們認為，4 mm 可作為病理性內(nèi)側(cè)半月板外突的替代臨界值。

Stehling 等[19]對10 例正常受試者和20 例輕中度OA 患者分別進行非負重位和負重位的膝關節(jié)MRI 檢查。他們發(fā)現(xiàn)，在負重狀態(tài)下16 例（53.3%）OA 患者的內(nèi)側(cè)半月板外突程度增加，且與正常受試者相比，其增加程度更顯著。Patel 等[20]對健康受試者和OA 患者分別進行非負重位和負重位的膝關節(jié)MRI 檢查。結(jié)果顯示，143 例受試者在非負重狀態(tài)下的內(nèi)側(cè)半月板外突為（1.0±0.8）mm，負重狀態(tài)下為（1.8±1.0）mm，兩者間存在差異，而外側(cè)半月板外突在非負重狀態(tài)與負重狀態(tài)下則無差異。他們認為，負重位的MRI 檢查可以更準確地評估內(nèi)側(cè)半月板外突程度，尤其對于健康受試者和輕度OA 患者。

3.2 超聲檢查

Diermeier 等[21]對62 例既往無膝關節(jié)疼痛及手術史的成年受試者分別行平臥位和站立負重屈膝位（膝關節(jié)屈曲20°）的彩色多普勒超聲檢查，并將檢查結(jié)果與MRI 檢查結(jié)果進行比較，以評估不同體位的內(nèi)側(cè)半月板外突程度。結(jié)果顯示，負重屈膝位較平臥位的內(nèi)側(cè)半月板外突平均增加0.8 mm。他們認為，健康人膝關節(jié)存在生理性內(nèi)側(cè)半月板外突，與MRI 檢查相比，超聲檢查可在不同負重條件下對內(nèi)側(cè)半月板外突程度進行動態(tài)測量。

Patel 等[22]報道了1 例右膝后側(cè)腫痛患者，其體格檢查提示膝關節(jié)后側(cè)飽滿，盡管膝關節(jié)MRI檢查及常規(guī)彩色多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)積液、貝克囊腫或其他腫塊病變，但于膝關節(jié)屈曲30°位、內(nèi)翻應力位行彩色多普勒超聲檢查時顯示內(nèi)側(cè)半月板后角外突明顯。他們認為，相比于常規(guī)檢查，膝關節(jié)應力位彩色多普勒超聲檢查可避免隱匿性內(nèi)側(cè)半月板外突的漏診。

Karpinski 等[23]對內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷患者與健康人分別行平臥位和負重位的彩色多普勒超聲檢查，測量他們在不同負重狀態(tài)的內(nèi)側(cè)半月板外突程度及內(nèi)側(cè)半月板的動態(tài)位移，結(jié)果顯示兩者的內(nèi)側(cè)半月板動態(tài)位移存在差異。他們認為，內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷可導致內(nèi)側(cè)半月板的動態(tài)位移明顯減小，超聲檢查所見的動態(tài)位移缺失可能是診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的指標之一。

4 內(nèi)側(cè)半月板外突的治療

內(nèi)側(cè)半月板外突的治療包括非手術治療和手術治療，手術治療則包括半月板后根部修復、脛骨高位截骨、半月板中心化等方式，非手術治療的文獻報道較少，。

Di Sante 等[24]報道了32 例超聲引導下關節(jié)內(nèi)注射甲基強的松龍治療膝關節(jié)OA 合并內(nèi)側(cè)半月板外突的患者，治療前后對患者采用靜息時的疼痛視覺模擬評分（VAS）、上下樓梯的VAS 評分及西安大略和麥克瑪斯特（WOMAC）骨關節(jié)炎指數(shù)進行評估。結(jié)果顯示，患者治療前與治療后的靜息VAS、上下樓梯VAS、WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)評分均存在差異。他們認為，超聲引導下關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是膝關節(jié)OA 合并內(nèi)側(cè)半月板外突患者的有效輔助治療方法，但由于其可能加劇關節(jié)軟骨損傷，不適用于青中年患者或輕度軟骨損傷患者，且這種治療方法并不能阻止內(nèi)側(cè)半月板外突的進展。

Okazaki 等[25]對14 例行內(nèi)側(cè)半月板后根部修復治療的MMPRT 患者進行回顧性研究，對其術前及術后3 個月的MRI 檢查結(jié)果進行分析。研究結(jié)果顯示，對于MMPRT 患者，經(jīng)脛骨隧道修復后根部可減少膝關節(jié)屈曲位的病理性內(nèi)側(cè)半月板外突。該方法可能為有效的外科治療方法，不過該研究樣本量較小，術中采用改良Mason-Allen 和簡單縫合兩種不同縫線構型，且采用不同的初始固定張力，這些可能造成研究結(jié)果的偏倚。

Kodama 等[26]采用Fast-Fix 縫合器聯(lián)合改良經(jīng)脛骨固定技術治療22 例中老年MMPRT 患者，并分析患者術前、術后3 個月、術后1 年的膝關節(jié)MRI 檢查及關節(jié)鏡二次探查結(jié)果。術后1 年的MRI 檢查及關節(jié)鏡二次探查結(jié)果顯示，該術式有效抑制了患者膝關節(jié)屈曲位的內(nèi)側(cè)半月板外突和關節(jié)軟骨退變。他們認為，后根部縫合聯(lián)合經(jīng)脛骨固定可恢復屈膝90°時內(nèi)側(cè)半月板的形態(tài)，增強其動態(tài)穩(wěn)定性，即使對于半月板愈合能力較差的中老年患者也不例外。但該研究同樣存在樣本量小、隨訪時間較短的缺陷，且無法評估負重狀態(tài)下的內(nèi)側(cè)半月板外突程度。

對于MMPRT 繼發(fā)內(nèi)側(cè)半月板外突的患者，國內(nèi)有學者采用脛骨高位截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后根部修復術進行治療，他們發(fā)現(xiàn)末次隨訪時患者的內(nèi)側(cè)半月板外突程度與術前并無差異[27]。Nakamura 等[28]采用帶線錨釘縫合、半月板中心化聯(lián)合開放楔形脛骨高位截骨術的雜交手術進行治療。他們認為，這種聯(lián)合手術方法可以恢復內(nèi)側(cè)半月板的環(huán)形張力，減小內(nèi)側(cè)半月板外突，且手術中行內(nèi)側(cè)副韌帶松解后可以為關節(jié)鏡下的根部修復手術提供良好的視野。但該研究尚無中長期隨訪數(shù)據(jù)，仍需開展進一步的研究證實其療效。Dephillipo 等[29]則通過松解后關節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層獲得良好的內(nèi)側(cè)間室顯露，對外突的內(nèi)側(cè)半月板進行中心化，同時建立脛骨隧道并使用帶袢鈦板拉線固定，但該方法也缺乏中長期隨訪的數(shù)據(jù)。

5 結(jié)語

內(nèi)側(cè)半月板外突既是膝關節(jié)損傷、退變后的繼發(fā)改變，同時也可誘發(fā)并加劇膝關節(jié)退變，而早期、準確的診斷及治療有助于延緩膝關節(jié)退變。目前診斷內(nèi)側(cè)半月板外突最常用的方法為膝關節(jié)MRI 檢查，但其診斷臨界值還有待進一步確定。非負重位MRI 檢查可能導致內(nèi)側(cè)半月板外突的漏診，而動態(tài)超聲檢查、應力位超聲檢查可作為診斷的有效補充。未來，負重位MRI 檢查的普及應用有望降低內(nèi)側(cè)半月板外突的漏診率。內(nèi)側(cè)半月板外突的治療方法較多，但均為小樣本、短期療效的研究報道，未來需要開展大樣本的中長期臨床隨訪研究以證實其療效。