推拿緩解神經(jīng)病理性疼痛的作用機(jī)制研究進(jìn)展▲

李宇翔 龐 軍 梁英業(yè) 盧棟明 唐宏亮

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧市 530200；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西南寧市 530023；3 防城港市中醫(yī)院推拿科，廣西防城港市 538000)

【提要】 神經(jīng)病理性疼痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和功能障礙所引發(fā)的疼痛，其臨床表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、過(guò)敏痛、超敏痛和感覺(jué)異常。推拿在治療神經(jīng)病理性疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)。目前，有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛及其推拿鎮(zhèn)痛的機(jī)制尚處于探索階段。本文擬從促炎性細(xì)胞因子、相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)纖維和細(xì)胞信號(hào)通路等方面，對(duì)推拿緩解神經(jīng)病理性疼痛的作用機(jī)制進(jìn)行綜述，旨在為推拿治療神經(jīng)病理性特疼痛提供參考。

神經(jīng)病理性疼痛是(中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和功能障礙所引發(fā)的疼痛)。該病患者在承受軀體疼痛的同時(shí)，罹患焦慮癥、抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，還極大增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。神經(jīng)病理性疼痛的患病率保守估計(jì)為3.3%～8.2%[2]，并且呈逐年上升的趨勢(shì)。該病的發(fā)病機(jī)制、治療方式和治療機(jī)制等受到了廣泛關(guān)注[3-4]。神經(jīng)病理性疼痛的治療通常依賴于各種藥物，以及介入治療、物理治療和心理治療等非藥物療法[5]。其中，作為傳統(tǒng)中醫(yī)的一種理療手法，推拿對(duì)改善神經(jīng)病理性疼痛具有確切的臨床療效，且易被患者接受并反饋良好[6]。

推拿治療神經(jīng)病理性疼痛的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，多利用慢性壓迫背根神經(jīng)節(jié)、坐骨神經(jīng)慢性壓迫性損傷(chronic constriction injury,CCI)、坐骨神經(jīng)分支部分損傷、脊神經(jīng)結(jié)扎等慢性神經(jīng)病理性疼痛動(dòng)物模型，綜合應(yīng)用動(dòng)物行為學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)來(lái)闡釋推拿鎮(zhèn)痛的機(jī)制。既往已有學(xué)者開(kāi)展了推拿治療神經(jīng)病理性疼痛的相關(guān)研究，但是推拿對(duì)鎮(zhèn)痛的調(diào)節(jié)機(jī)制深?yuàn)W復(fù)雜，其中多種關(guān)鍵細(xì)胞信號(hào)分子和相關(guān)信號(hào)通路之間形成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系尚未能詳盡闡明。本文擬從促炎性細(xì)胞因子、相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)纖維和細(xì)胞信號(hào)通路，對(duì)推拿緩解神經(jīng)病理性疼痛的作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 推拿通過(guò)抑制促炎性細(xì)胞因子緩解神經(jīng)病理性疼痛

外周神經(jīng)損傷后可產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子，其包括緩激肽、組胺、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。這些促炎性細(xì)胞因子不僅可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，而且可能會(huì)促進(jìn)中樞敏化，從而進(jìn)一步引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛[7-8]。林堅(jiān)等[9]采用免疫熒光染色技術(shù)和Western blot檢測(cè)坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠的背根神經(jīng)節(jié)，發(fā)現(xiàn)IL-23含量顯著上調(diào)，而推拿按法可降低IL-23含量，表明推拿的鎮(zhèn)痛作用與抑制IL-23有關(guān)。馬馳等[10]應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠L3～L5脊髓IL-6的含量明顯上升，細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子3(suppressor of cytokine signaling 3，SOCS3)表達(dá)升高；給予撥法推拿后，IL-6含量明顯降低，SOCS3表達(dá)升高，而SOCS3可負(fù)向調(diào)節(jié)IL-6信號(hào)通路傳導(dǎo)[11]，提示推拿緩解神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制可能是通過(guò)增加SOCS3表達(dá)，抑制IL-6信號(hào)通路和炎癥反應(yīng)。此外，研究表明[12-13]，對(duì)坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠實(shí)施推拿干預(yù)后，其脊髓和外周血血清中的IL-1β含量和IL-1β mRNA表達(dá)均降低，提示推拿通過(guò)抑制IL-1β含量和IL-1β mRNA的表達(dá)變化發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2 推拿通過(guò)調(diào)控相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)緩解神經(jīng)病理性疼痛

2.1 β-內(nèi)啡肽 β-內(nèi)啡肽是一種具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的嗎啡樣物質(zhì)，分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織中，與情緒相關(guān)[14]。研究表明，推拿后可使血液流速明顯增加，促進(jìn)腦內(nèi)某些核團(tuán)中β-內(nèi)啡肽的釋放，從而發(fā)揮止痛效果[15-17]。李征宇等[15]通過(guò)結(jié)扎坐骨神經(jīng)干建立神經(jīng)病理性疼痛模型大鼠并行按揉法推拿，結(jié)果顯示揉法推拿可降低大鼠的痛敏分?jǐn)?shù)，并可升高大鼠血中β-內(nèi)啡肽含量。隨后，研究人員進(jìn)一步采用免疫組織化學(xué)法對(duì)大鼠組織切片中杏仁核、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)中的β-內(nèi)啡肽陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)模型組杏仁核、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)中的β-內(nèi)啡肽陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)減少，而推拿治療組在治療后杏仁核、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)中的β-內(nèi)啡肽陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)顯著增多，表明推拿治療神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制與β-內(nèi)啡肽含量增加關(guān)系密切[16]。陳艷偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)坐骨神經(jīng)CCI大鼠模型進(jìn)行環(huán)跳穴的按揉手法推拿，可提高大鼠痛閾值，提示推拿可增加血清β-內(nèi)啡肽含量進(jìn)而發(fā)揮緩解神經(jīng)病理性疼痛的作用。

2.2 5-羥色胺及其受體 5-羥色胺是分布于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，其參與機(jī)體疼痛的調(diào)節(jié)[18]。周強(qiáng)等[19]應(yīng)用ELISA檢測(cè)坐骨神經(jīng)痛模型大鼠外周血，發(fā)現(xiàn)模型組的5-羥色胺含量升高，P物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽含量明顯降低，而推拿組5-羥色胺含量降低，P物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽含量明顯升高，表明推拿可降低致痛物質(zhì)的釋放及促進(jìn)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，從而緩解疼痛。前列腺素E2亦為引起疼痛的關(guān)鍵炎性因子。黃永等[20]采用ELISA檢測(cè)神經(jīng)根壓迫家兔的L4～L5神經(jīng)根，發(fā)現(xiàn)其前列腺素E2、5-羥色胺含量均較正常家兔升高，而推拿可降低神經(jīng)根壓迫家兔L4～L5神經(jīng)根處的前列腺素E2和5-羥色胺含量，推測(cè)推拿的鎮(zhèn)痛作用與抑制5-羥色胺的分泌有關(guān)。5-羥色胺受體參與疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，與痛覺(jué)過(guò)敏相關(guān)。5-羥色胺受體分為7個(gè)亞型，其中參與傷害性感受器活化的5-羥色胺2A，可促進(jìn)傷害性信息的傳遞[21]。陶艷紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠脊髓背角中的5-羥色胺2A表達(dá)量較正常大鼠降低，而撥法推拿治療可上調(diào)模型大鼠脊髓背角中5-HT2A的表達(dá)，提示推拿的鎮(zhèn)痛作用可能是通過(guò)增加脊髓背角中5-羥色胺2A來(lái)實(shí)現(xiàn)。由此可見(jiàn)，推拿可能是通過(guò)抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺的分泌及促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺的釋放起到緩解神經(jīng)病理性疼痛的作用。

2.3 嘌呤受體P2X3 嘌呤受體P2X3 (purinergic receptor P2X3,P2RX3)屬于嘌呤受體P2X家族，其與神經(jīng)病理性疼痛密切相關(guān)[22]，多表達(dá)于背根神經(jīng)節(jié)。外周組織受損后，大量釋放的三磷酸腺苷激活P2RX3，誘發(fā)鈣內(nèi)流增加，使P2RX3去極化，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏[23]。林志剛等[24]報(bào)告慢性壓迫背根神經(jīng)節(jié)模型大鼠背根神經(jīng)節(jié)中P2RX3的表達(dá)顯著升高，而推拿可降低模型大鼠背根神經(jīng)元P2RX3受體水平，降低背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，從而抑制中樞敏化起到緩解疼痛的效果。秦麗等[25]的研究亦得到相似結(jié)果，課題組在坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠背根神經(jīng)節(jié)中檢測(cè)到P2RX3，而推拿可逆轉(zhuǎn)模型大鼠背根神經(jīng)節(jié)中P2RX3的過(guò)表達(dá)，提示推拿手法干預(yù)可通過(guò)下調(diào)背根神經(jīng)節(jié)中P2RX3的表達(dá)來(lái)緩解神經(jīng)損傷后的疼痛反應(yīng)。蛋白激酶C是一種鈣依賴性G蛋白偶聯(lián)受體系統(tǒng)的效應(yīng)因子，其直接或間接參與P2RX3的活性，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)病理性疼痛和慢性炎癥疼痛[26]。磷酸化的蛋白激酶C被炎癥物質(zhì)激活后，傳遞并調(diào)節(jié)P2RX3，以增加細(xì)胞膜的通透性，改變離子通道，從而影響感覺(jué)神經(jīng)元引起痛覺(jué)過(guò)敏。陳樂(lè)春等[27]報(bào)告，坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠背根神經(jīng)節(jié)中的蛋白激酶C和P2X3的表達(dá)水平均顯著升高，而推拿干預(yù)后模型大鼠背根神經(jīng)節(jié)中的蛋白激酶C和P2X3的表達(dá)水平均下降，故推測(cè)通過(guò)推拿干預(yù)，可下調(diào)蛋白激酶C和P2X3來(lái)抑制疼痛信號(hào)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2.4 興奮性/抑制性神經(jīng)遞質(zhì)及其受體 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)參與介導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛的中樞機(jī)制[28]，推拿鎮(zhèn)痛可能與降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸含量，增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、甘氨酸含量有關(guān)。N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體是一種位于脊髓背角的突觸后谷氨酸受體。當(dāng)外周刺激傳入引發(fā)痛覺(jué)后，大量谷氨酸被釋放并激活NMDA受體，產(chǎn)生興奮性突觸后電流，從而引發(fā)中樞敏化。谷氨酸離子受體NMDA型2B亞單位(glutamate ionotropic receptor NMDA type subunit 2B,GRNR2B)是NMDA受體的亞基之一，參與神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生及發(fā)展[29]。陳水金等[30]的研究結(jié)果顯示，坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠L4～L5節(jié)段脊髓背角中NR2B蛋白表達(dá)量上升，而推拿大鼠腓腸肌后，脊髓背角中NR2B蛋白表達(dá)量顯著下降，故推測(cè)推拿緩解神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制是通過(guò)抑制NR2B蛋白表達(dá)從而抑制中樞敏化。GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其廣泛分布于脊髓和大腦中的不同區(qū)域[31]。GABA借助γ-氨基丁酸A受體(γ-aminobutyric acid type A receptor，GABAAR)發(fā)揮疼痛傳導(dǎo)的作用。張磊等[32]的研究表明，按壓環(huán)跳穴可提高坐骨神經(jīng)CCI模型大鼠的痛閾值，提升導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)核群內(nèi)GABA和GABAAR活性，提示可通過(guò)推拿提高GABA和GABAAR含量，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

2.5 P物質(zhì)及其相關(guān)受體 P物質(zhì)是一種在外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中均有分布的神經(jīng)肽類物質(zhì)。神經(jīng)損傷后，P物質(zhì)將傷害性刺激信息傳遞至脊髓中樞，其含量上調(diào)可致痛敏形成，參與疼痛在中樞水平的調(diào)控。林志剛等[33]報(bào)告，與CCI模型組大鼠相比，CCI模型+推拿組大鼠背根神經(jīng)節(jié)中P物質(zhì)含量明顯下降(P<0.05)，但脊髓背角中P物質(zhì)含量無(wú)明顯差異(P>0.05)，表明推拿通過(guò)抑制外周神經(jīng)P物質(zhì)含量發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)中樞神經(jīng)中P物質(zhì)的調(diào)節(jié)作用不大。神經(jīng)激肽1受體是P物質(zhì)的受體，被P物質(zhì)激活后觸發(fā)多種促疼痛信號(hào)，具有加強(qiáng)中樞敏化的作用[34]。研究發(fā)現(xiàn)，推拿可下調(diào)CCI大鼠脊髓背角神經(jīng)激肽1受體的表達(dá)，恢復(fù)脊髓背角場(chǎng)電位，從而緩解疼痛[35]。

3 推拿通過(guò)神經(jīng)纖維緩解神經(jīng)病理性疼痛

傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)纖維分為粗纖維(Aα、Aβ、Aγ纖維)和細(xì)纖維(Aδ、C纖維)。C纖維傳導(dǎo)慢性疼痛，通常位于C纖維上的傷害感受器不參與痛覺(jué)發(fā)生和傳遞，僅通過(guò)激活脊髓背角產(chǎn)生突觸聯(lián)系[36]。張昊等[37]模擬一種推拿重手法，觀察推拿前后大鼠對(duì)側(cè)痛行為及脊髓背角淺層C纖維誘發(fā)場(chǎng)電位的變化，結(jié)果表明推拿重手法明顯減少對(duì)側(cè)脊髓背角場(chǎng)電位C反應(yīng)，且C纖維參與了推拿緩解外周疼痛的作用，但具體機(jī)制有待研究。

4 推拿通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路緩解神經(jīng)病理性疼痛

調(diào)控細(xì)胞信號(hào)通路也是推拿發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制之一，但細(xì)胞信號(hào)通路之間并不孤立。Toll受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)屬于Toll家族，是一種跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受體，與神經(jīng)病理性疼痛關(guān)系密切。Wang等[38]報(bào)告，脊神經(jīng)結(jié)扎模型大鼠L3～L5背根神經(jīng)節(jié)TLR4、IL-1受體相關(guān)激酶1和TNF受體相關(guān)因子6的mRNA水平，以及TNF-α和IL-6表達(dá)水平均增高，推拿后可降低上述分子的表達(dá)水平，表明推拿通過(guò)抑制TLR4信號(hào)通路來(lái)降低炎性因子的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。磷酸化的IL-1受體相關(guān)激酶1與TNF受體相關(guān)因子6相互作用后成為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子活化激酶1，其可激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)家族，MAPK家族中的p38MAPK信號(hào)通路能夠調(diào)控神經(jīng)病理性疼痛和炎癥反應(yīng)[39]。p38MAPK通過(guò)調(diào)節(jié)各種疼痛介質(zhì)，如TNF-α、IL-1β和環(huán)氧合酶-2，參與中樞致敏[40]。神經(jīng)損傷后，傷害性刺激激活p38MAPK，磷酸化的p38MAPK通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)調(diào)控IL-1β以增強(qiáng)興奮性突觸傳遞，從而引發(fā)中樞敏化[41]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，IL-1β、TNF-α是p38MAPK激活的產(chǎn)物，其同樣反饋激活p38MAPK，兩者形成正反饋回路[42]。韋斌麗等[13]采用推拿干預(yù)CCI模型大鼠，結(jié)果顯示模型組磷酸化p38蛋白水平及IL-1β mRNA表達(dá)升高，而推拿組治療后磷酸化p38蛋白水平及IL-1β mRNA表達(dá)下調(diào)，提示推拿次數(shù)的增加與神經(jīng)病理性疼痛大鼠的耐受痛閾值升高呈正相關(guān)，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是降低磷酸化p38蛋白及IL-1β mRNA表達(dá)，進(jìn)而抑制中樞敏化。

5 小結(jié)與展望

神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涵蓋外周機(jī)制和中樞機(jī)制。神經(jīng)病理性疼痛的外周機(jī)制有：第一，外周神經(jīng)受損傷或炎性刺激后，釋放β-內(nèi)啡肽引起疼痛；第二，免疫細(xì)胞釋放出炎性介質(zhì)，包括5-羥色胺、IL-6、IL-1β、前列腺素E2和TNF-α等促炎性細(xì)胞因子，這些炎性介質(zhì)致敏傷害感受器，從而介導(dǎo)外周敏化；第三，脊髓背角淺層的Aδ纖維和C纖維釋放P物質(zhì)和其他神經(jīng)遞質(zhì)，加劇炎性反應(yīng)，敏化軸突受損的神經(jīng)纖維，降低痛閾值以致疼痛；第四，三磷酸腺苷結(jié)合P2RX3傳導(dǎo)疼痛信息，蛋白激酶C參與P2RX3的活性，調(diào)節(jié)疼痛的發(fā)生和發(fā)展。誘發(fā)神經(jīng)病理性疼痛的中樞機(jī)制包括：第一，外周損傷后觸發(fā)TNF、IL等促炎介質(zhì)釋放，這些促炎介質(zhì)激活TLR4、p38MAPK信號(hào)通路；第二，脊髓背角中GABA含量降低，抑制性電流大量減少；第三，P物質(zhì)與神經(jīng)激肽1受體相結(jié)合及NMDA受體等被激活后，感覺(jué)傳遞神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位去極化，將疼痛信號(hào)經(jīng)脊髓向上傳遞到腦干、丘腦和大腦皮層，5-羥色胺和β-內(nèi)啡肽等相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)參與疼痛的傳遞。各分子在介導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛時(shí)產(chǎn)生動(dòng)態(tài)交互性聯(lián)系。推拿正是通過(guò)調(diào)節(jié)各種炎性介質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)及細(xì)胞信號(hào)分子等實(shí)現(xiàn)緩解疼痛的作用。

目前，脊髓膠質(zhì)細(xì)胞是神經(jīng)病理性疼痛研究的熱點(diǎn)方向，但有關(guān)膠質(zhì)細(xì)胞與推拿鎮(zhèn)痛之間聯(lián)系的實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究樣本不足，尚需進(jìn)一步研究。此外，有關(guān)推拿的鎮(zhèn)痛作用與各腦部功能區(qū)和相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)之間聯(lián)系的研究相對(duì)較少。借助功能性MRI和現(xiàn)代示蹤技術(shù)等手段探討推拿緩解神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制，從微觀層面多角度研究推拿鎮(zhèn)痛和情感之間的關(guān)系，將是下一步研究方向。