急性心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測價(jià)值

李兆，程功，王依陽

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見且好發(fā)于老年人群的心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化狹窄、斑塊破裂及血小板聚集和血栓形成，最終導(dǎo)致心肌缺血壞死，危及患者生命[1]。據(jù)推算，我國每年新發(fā)AMI約70萬人，從2005年起，AMI死亡率呈快速上升態(tài)勢(shì)，2016年我國AMI死亡率城市人群高達(dá)58.69/10萬，農(nóng)村人群高達(dá)74.72/10萬[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是臨床治療AMI的主要手段之一，通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，顯著提高患者的生存率，但此類患者術(shù)后再發(fā)心血管事件及心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，早期預(yù)測和識(shí)別此類預(yù)后不良的高?；颊呔哂兄匾饬x[3]。急診PCI目前被認(rèn)為是最有效的心肌再灌注治療手段，入院早期90 min內(nèi)對(duì)AMI患者實(shí)行介入治療可將病死率降至4%左右。與溶栓相比，急診介入治療后冠脈血管再通率更高且穩(wěn)定，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率更低[4]。PCI術(shù)很好地解決了血管成形問題，但AMI患者仍存在較高的再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。合并多種心血管危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的重要原因，心肌再灌注的同時(shí)會(huì)誘發(fā)心肌損傷和心肌細(xì)胞死亡[5]，操作過程中導(dǎo)管及球囊擴(kuò)張、金屬支架的置入，可能會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激發(fā)炎癥反應(yīng)及一系列免疫反應(yīng)過程，刺激誘導(dǎo)血管重構(gòu)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)支架后無復(fù)流及遠(yuǎn)期支架內(nèi)狹窄或血栓形成等[6]。因此，早期辨別AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，優(yōu)化MACE的前期處理，以最大限度降低MACE的發(fā)生率。本研究主要探討AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，并確立其預(yù)測意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組回顧性分析2013年1月至2015年1月于陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的AMI患者140例的臨床資料。納入患者均符合美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）1996年發(fā)布的《急性心肌梗死管理指南》及1999年的更新版本中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①以AMI診斷入院；②年齡18～85歲；③PCI術(shù)中使用同一種品牌支架（垠藝支架），且支架植入后殘余狹窄＜20%，TIMI血流分級(jí)3級(jí)；④不需再擇期手術(shù)，病情平穩(wěn)后出院；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)心肌梗死（心梗）持續(xù)時(shí)間超過12 h或更長時(shí)間，不適宜直接PCI者；②并發(fā)感染性疾病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、急性腦血管意外者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙、肺栓塞或主動(dòng)脈夾層、房顫或其他需要口服抗凝藥物疾病者；④出院后未能規(guī)律服藥者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 治療所有患者入院后通過我院綠色通道行急診PCI，至少于病變血管處放置1枚支架，術(shù)后TIMI血流分級(jí)3級(jí)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的用藥均符合2010年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》要求[7]。

1.2.2 隨訪根據(jù)出院后2年內(nèi)是否發(fā)生主要心臟不良事件（包括復(fù)發(fā)心絞痛、AMI、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等），將其分為MACE組（發(fā)生主要心臟不良事件，n=45）與對(duì)照組（未發(fā)生心臟主要不良事件，n=95），主要通過門診和電話隨訪獲得。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括：①患者的基本情況：年齡、性別、心功能Killip分級(jí)；②冠心病的危險(xiǎn)因素：心臟病家族史、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥；③冠脈造影情況：罪犯血管、心梗部位、支架數(shù)、支架長度、術(shù)后TIMI血流分級(jí)；④入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N/L）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（HB）、血小板（PLT）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者性別、高血壓病、飲酒史、心梗部位、ST段抬高、罪犯血管、Killip分級(jí)、N/L、HB、PLT、白蛋白（ALB）、TC、TG、HDL-C、Cr、UA、APTT、FIB、cTnI、NTproBNP等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、頸動(dòng)脈斑塊形成、LDL-C、PT、脂蛋白a[LP（a）]為有意義指標(biāo)，表1。

表1 兩組患者單因素影響分析結(jié)果

2.2 多因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果賦值情況：有糖尿病為1，無糖尿病為0；有高脂血癥為1，無高脂血癥為0；有吸煙史為1，無吸煙史為0；有頸動(dòng)脈斑塊形成為1，無頸動(dòng)脈斑塊形成為0。經(jīng)逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)年齡增加、PT延長、LDL-C水平升高、伴頸動(dòng)脈斑塊形成及有吸煙史為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），圖1。

圖1 二元logistic回歸分析多因素分析

2.3 ROC曲線分析結(jié)果以ROC曲線分析年齡及血漿凝血酶原時(shí)間PT預(yù)測MACE發(fā)生的界值（圖2），2條曲線下面積（AUC）均大于0.5，預(yù)測價(jià)值明顯（表2）。

表2 ROC曲線分析結(jié)果

圖2 ROC曲線圖

3 討論

冠心病是威脅人類生命健康的常見心血管疾病，AMI是冠心病患者死亡的主要原因，急診PCI是目前治療AMI的有效微創(chuàng)療法[8]，其手術(shù)創(chuàng)傷小，心肌再灌注效果顯著，能有效改善患者心功能。但術(shù)后MACE發(fā)生率仍高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加術(shù)后猝死風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)于已發(fā)生AMI并行PCI的患者，早期對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，為臨床提供更好的治療建議或決策支持是十分必要的。

本研究對(duì)140例AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，發(fā)生MACE的患者＞69.5歲、LDL-C水平＜3.02 mmol/L和血漿凝血酶原時(shí)間＞11.35 sec，吸煙、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所占比例顯著多于未發(fā)生MACE組的患者，且以上因素均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中兩組患者肌鈣蛋白I和NT-proBNP受抽血時(shí)間影響，未能準(zhǔn)確顯示峰值數(shù)值，且本研究樣本量相對(duì)較少，未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心功能也是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究中心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者數(shù)量相對(duì)較少，受樣本量少的影響，可能未能準(zhǔn)確反映預(yù)后。

隨著我國人口老齡化的不斷進(jìn)展，中國老年人AMI的發(fā)病率不斷升高，Zhang等[10]通過對(duì)2007年1月1日至2012年12月31日于北京住院的77 943例AMI患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與年輕患者相比，老年患者的死亡率和住院并發(fā)癥率明顯升高。李景隆等[11]通過對(duì)80例高齡心?；颊逷CI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果年齡＞80歲的患者術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)更高，與＜80歲患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本研究的69.5歲存在差異，可能是由于本研究入組患者的年齡范圍為18～85歲，而李景隆等的研究人群年齡為＞75歲患者。臨床科室對(duì)于患者的治療僅側(cè)重于疾病的治療，而忽略了對(duì)于患者潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)。煙草中的尼古丁及一氧化碳能夠促使機(jī)體內(nèi)動(dòng)脈平滑肌發(fā)生改變，影響血小板凝聚功能，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)，影響預(yù)后[12]。相關(guān)研究顯示[13]，具有吸煙史的患者，其冠心病的發(fā)生率是不吸煙人群的2～6倍，其死亡率更高，因此，戒煙十分關(guān)鍵。在已知的風(fēng)險(xiǎn)因素中，糖尿病是AMI患者死亡率的重要獨(dú)立預(yù)測因子[14]。據(jù)報(bào)道，有糖尿病和既往心梗病史的患者再發(fā)生梗死的風(fēng)險(xiǎn)最大[15]。另有研究報(bào)道，與其他并存疾病患者相比，AMI和已知糖尿病患者的預(yù)后更差[16]。因此AMI合并糖尿病患者尤其值得重視，更好的控制血糖是預(yù)防MACE發(fā)生的重要手段。AMI患者發(fā)病還與LDL-C間關(guān)系密切，而HDL-C是心血管保護(hù)因素。血脂代謝異常會(huì)增加患者術(shù)后心血管再狹窄的發(fā)生率，過高的脂質(zhì)水平會(huì)對(duì)患者心血管產(chǎn)生不利影響[17]。我國一項(xiàng)隊(duì)列研究（20 954例，年齡35～64歲）20年隨訪結(jié)果顯示，LDL-C水平（從＜40 mg/dl至≥160 mg/dl）與ASCVD（包括冠心病與缺血性腦卒中）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)，LDL-C水平越低，未來20年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越低，反之則越高[18]。本研究中高脂血癥為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而LDL-C水平是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能跟患者既往診斷高脂血癥和入院新發(fā)現(xiàn)高脂血癥有關(guān)，與患者既往服用降脂藥也存在一定關(guān)系，本研究對(duì)這些數(shù)據(jù)有所欠缺，否則將更有說服力。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成也會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)效果，有研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與心腦血管疾病呈正相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身的動(dòng)脈粥樣硬化早期評(píng)價(jià)預(yù)測指標(biāo)[19]。姚倩雯等[20]通過分析354例ACS患者PCI術(shù)后頸動(dòng)脈斑塊逆轉(zhuǎn)程度對(duì)于術(shù)后預(yù)后的影響，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈斑塊明顯逆轉(zhuǎn)的ACS患者PCI術(shù)后的MACE發(fā)生率更低，且斑塊面積逆轉(zhuǎn)率是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立保護(hù)因素。凝血酶原時(shí)間（PT）是指在不含血小板的血漿中加入過量的組織因子后，血漿凝血轉(zhuǎn)化為凝血酶所需的時(shí)間。反映血漿凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性指數(shù)，PT顯示了外源性凝血系統(tǒng)的狀態(tài)。Dias等[21]于2004年11月至2005年9月研究了患有AMI的受試者（32例）和健康受試者（22例），結(jié)果兩組研究對(duì)象的PT值存在顯著差異。Xurong等[22]在對(duì)凝血酶原時(shí)間對(duì)AMI患者全因死亡率的預(yù)測價(jià)值的研究中，通過對(duì)MIMIC Ⅲ公共臨床數(shù)據(jù)庫中的2734例AMI患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果在2年的隨訪中有629例患者死亡。Cox回歸分析顯示，PT是AMI患者全因死亡率的重要危險(xiǎn)因素（調(diào)整后的危險(xiǎn)比4.04；95%CI：2.83～5.75）；且AMI死亡率的綜合風(fēng)險(xiǎn)模型的AUC（ROC曲線下面積）為0.843，證明PT是AMI患者2年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。目前有關(guān)凝血因子在動(dòng)脈血栓形成中的預(yù)后價(jià)值的研究較少。流行病學(xué)和臨床研究表明，血液中促凝血?jiǎng)?biāo)志物（如纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ和Ⅷ以及血小板）的增加與動(dòng)脈血栓栓塞事件密切相關(guān)[23]。然而，PT還未被用來預(yù)測心血管疾病和心肌梗死。此外，PT對(duì)AMI患者的預(yù)后是否有重要價(jià)值，目前尚不清楚。本文中PT預(yù)測MACE的AUC（ROC曲線下面積）為0.636，預(yù)測結(jié)果較高，對(duì)AMI后MACE的預(yù)測可能有用?？傮w而言，入院時(shí)患者年齡、伴隨疾?。ㄈ绺咧Y、頸部血管斑塊形成）、吸煙史和PT值是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且年齡增高和血漿凝血酶原時(shí)間對(duì)MACE的發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，對(duì)AMI患者PCI術(shù)后引發(fā)MACE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，確定影響AMI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以便引起臨床醫(yī)生和患者的重視，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的控制和干預(yù)，減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生，是對(duì)MACE進(jìn)行預(yù)防的重要手段。

本研究在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)了凝血酶原時(shí)間（PT）延長對(duì)AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后存在一定預(yù)測價(jià)值，既往的研究在于AMI和健康人群的對(duì)照，最新的相關(guān)研究報(bào)道了PT在AMI患者全因死亡率中的預(yù)測價(jià)值，在患者出院后MACE發(fā)生方面研究相對(duì)較少，期待有更多關(guān)于PT在AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生方面的研究，以便臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確的評(píng)估患者的預(yù)后，減少M(fèi)ACE事件的發(fā)生。本研究局限性在于：研究樣本量相對(duì)較少；對(duì)危險(xiǎn)因素的總結(jié)歸納不夠全面，cTnI和NTproBNP峰值、急診心電圖演變、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間及LVEF等因素并未納入；未對(duì)MACE事件進(jìn)行分類討論，否則將更具說服力。