經(jīng)跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床對比研究

潘國強

河南開封市人民醫(yī)院骨科 開封 475000

臨床對移位明顯的跟骨骨折患者常通過不同手術(shù)方式干預(yù)，及時恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨正常寬度等，并提供堅強內(nèi)固定[1]。目前臨床有多種手術(shù)入路，不同手術(shù)入路對手術(shù)順利實施和患者術(shù)后恢復(fù)效果亦有不同影響[2-3]。我們開展此項小樣本前瞻性研究，以對經(jīng)跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口鋼板等不同入路內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果進行初步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批，納入2019-01—2021-08于開封市人民醫(yī)院骨科行跟骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)的患者。納入標準：(1)單側(cè)、新鮮性、閉合性跟骨骨折。(2)SandersⅡ～Ⅲ型骨折。(3)無足跟部手術(shù)史。排除標準：(1)伴有重要臟器嚴重功能障礙，以及神經(jīng)、血液等系統(tǒng)疾病。(2)開放性和陳舊性骨折。(3)合并胸腹部損傷或四肢、脊柱等其他部位骨折。根據(jù)手術(shù)切口分為經(jīng)跗骨竇小切口組(跗骨竇切口組)和傳統(tǒng)外側(cè)(L形切口組)。

1.2方法選擇腰麻或靜脈全身麻醉，患者取側(cè)臥位，上止血帶充分驅(qū)血，常規(guī)消毒、鋪巾。L形切口組：自腓骨后緣縱行向下至外踝下2.0 cm，再弧形轉(zhuǎn)向前至第5跖骨基底部做“L”形切口，長約12 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，加強對腓腸神經(jīng)、肌腱及小隱靜脈等保護。沿骨折外側(cè)面骨面逐漸剝離骨膜及軟組織，將皮瓣全層掀起，顯露跟骰、跟距等關(guān)節(jié)。復(fù)位距下關(guān)節(jié)面及分離骨折塊。C型臂X線機透視確認跟骨Gissane 角、Bohler角恢復(fù)良好及跟骨內(nèi)翻畸形糾正理想后，置入重建鋼板固定，常規(guī)引流及縫閉切口。跗骨竇切口組：自外踝尖下1.0左右做垂直于腓骨的斜切口至第4跖骨基底。分離并將腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌肌腱向下方牽拉。通過緊貼骨面銳性剝離皮下組織和手法牽引擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨高度、寬度。將外側(cè)壁骨折塊掀開后通過撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面骨折塊，內(nèi)側(cè)應(yīng)用克氏針臨時固定，骨缺損處植骨后復(fù)位外側(cè)壁骨折塊。C型臂X線機透視評估、確認跟骨Gissane 角、Bohler 角恢復(fù)滿意且糾正跟骨內(nèi)翻畸形后，經(jīng)切口皮下置入鋼板固定。拔除克氏針，常規(guī)引流，縫合切口。術(shù)后予以2組患者常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素 3 d。根據(jù)X線片情況逐步開始關(guān)節(jié)功能鍛煉及負重活動[4-5]。隨訪8個月。

1.3觀察指標與療效評判標準(1)手術(shù)一般情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：切口感染邊緣壞死、腓腸神經(jīng)損傷、距下關(guān)節(jié)僵硬等。(3)術(shù)前及末次隨訪時測量患足的Gissane 角和Bohler角。(4)末次隨訪時參照美國足踝外科協(xié)會(AO-FAS)踝與后足功能評分[4]評價患足功能：包括疼痛(40分)、對線(10分)、功能(50分)，滿分100分，分數(shù)與患足功能恢復(fù)效果成正比。

2 結(jié)果

2.1基線資料符合納排標準患者68例，每組34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)一般情況2組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。跗骨竇切口組的切口長度和手術(shù)時間短于L形切口組，且術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)一般情況比較

2.3并發(fā)癥跗骨竇切口組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于L形切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4Gissane角、Bohler角、AOFAS評分2組患者術(shù)前患足的Gissane 角和Bohler角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時2組患者的Gissane 角和Bohler 角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組間的Gissane 角、Bohler 角和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前和末次隨訪時的Gissane 角、Bohler 角、AOFAS評分比較

3 討論

跟骨骨折常由交通事故或墜落傷等引起，暴力作用較大，且多發(fā)生于青壯年[6]。臨床對于SandersⅡ～V型跟骨骨折患者應(yīng)用手術(shù)干預(yù)已達共識。理想的手術(shù)切口應(yīng)是在保證治療效果的前提下，盡最大可能保護皮瓣，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

跟骨外側(cè)骨面平整度理想且血管神經(jīng)分布少，因此跟骨骨折手術(shù)常選擇外側(cè)入路，其中L形切口入路利于跟骨骨折塊的充分顯露和直視下骨折復(fù)位及鋼板置入等操作；但由于距下關(guān)節(jié)面可能暴露不充分，關(guān)節(jié)面整復(fù)困難，往往需要更大范圍松解、游離軟組織，對跟骨外側(cè)的血供造成破壞，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多和提高術(shù)后切口感染、延遲或不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險，嚴重影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5，7]。

本研究結(jié)果顯示，兩種入路內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折，均能獲得良好的骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。其中經(jīng)跗骨竇小切口手術(shù)的創(chuàng)傷小、患者術(shù)后開展功能鍛煉時間更早，術(shù)后并發(fā)癥更少。其原因在于：經(jīng)跗骨竇切口分布起、止于距下后關(guān)節(jié)面骨尖部、跟骨前突，通過經(jīng)跗骨竇間隙入路，不僅切口小，術(shù)中出血量少，對跟骨后、跟骰等關(guān)節(jié)面的顯露更加充分；而且通過直視下復(fù)位，周圍軟組織剝離范圍更小。因此可顯著降低機體的創(chuàng)傷應(yīng)激炎癥反應(yīng)和皮瓣壞死風(fēng)險，為切口早期愈合和開展康復(fù)訓(xùn)練提供良好環(huán)境[8]。文獻報道[9]，經(jīng)跗骨竇切口手術(shù)不需等到跟骨軟組織皮膚條件完全好轉(zhuǎn)后再實施手術(shù)，因此可縮短住院時間。

需要注意的是，經(jīng)跗骨竇小切口對暴露骨折相對局限，加之下方有腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌肌腱經(jīng)過，容易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，因此，要求術(shù)者應(yīng)具有扎實的局部解剖學(xué)知識和熟練的復(fù)位技巧，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中應(yīng)精準規(guī)范操作，做好相關(guān)神經(jīng)、肌腱等組織的保護。此外，對于糖尿病、長期服用糖皮質(zhì)激素、高齡等軟組織條件較差的患者，在具有相關(guān)設(shè)備及技術(shù)條件的前提下，建議首選關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)[3]，但后期仍需開展更多大樣本量、前瞻性隨機對照研究進一步論證。