肌萎縮型頸椎病的手術(shù)治療效果分析

于忠 王玉強(qiáng) 趙耀 張書豪 張澤源 艾鑫 王利民 劉屹林

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

肌萎縮型頸椎病(Cervical Spondylotic Amyotrophy，CSA)以頸椎退變?yōu)榛A(chǔ)，主要表現(xiàn)為上肢肌肉無力和萎縮，無明顯感覺障礙，是一種特殊類型的頸椎病[1]。依據(jù)肌萎縮部位可分為近端型(如肩胛肌、三角肌、肱二頭肌)和遠(yuǎn)端型(如肱三頭肌、前臂肌肉及手內(nèi)在肌)兩種亞型。目前，對CSA患者的治療方法與時機(jī)尚存在爭議。Inui[2]等認(rèn)為非手術(shù)治療可取得良好效果，Taychi[3]等建議非手術(shù)治療無效者，應(yīng)行手術(shù)治療。Uchida[4]等則認(rèn)為需及時手術(shù)治療。本研究通過對15例行手術(shù)治療的CSA患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討CSA的臨床特點(diǎn)、診治方法和治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-02—2021-06我院骨科行手術(shù)治療的15例CSA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上肢肌肉萎縮。(2)無明顯感覺障礙。(3)術(shù)前頸椎X線、CT、MRI影像學(xué)檢查及肌電圖檢查資料完整。(4)完成定期門診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動神經(jīng)元疾病。(2)平山病。(3)肌萎縮側(cè)索硬化癥。(4)肩袖損傷。根據(jù)患者術(shù)前肌肉萎縮部位分為近端型(P型，8例)和遠(yuǎn)端型(D型，7例)。兩種類型患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2種類型患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法在規(guī)范非手術(shù)治療無效或效果不佳時，應(yīng)根據(jù)病變壓迫的部位、病變節(jié)段數(shù)、頸椎曲度等，以解除神經(jīng)根、脊髓壓迫和重建頸椎生理曲度為原則，選擇術(shù)式。本研究實(shí)施頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)9例，頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)(LP)6例。術(shù)后患者均獲隨訪12個月。

1.3效果評價術(shù)前和末次隨訪時，采用徒手肌力試驗(yàn)(Manual Muscle Testing，MMT)評價患者的肌力：分為0～5級共6個等級，5級肌力為正常。末次隨訪時依據(jù)MMT評估術(shù)后肌萎縮改善效果：分為4級。肌力較術(shù)前改善≥2級或術(shù)后肌力恢復(fù)至正常水平為優(yōu)。肌力較術(shù)前>1級為良。肌力較術(shù)前無明顯改善為中。肌力較術(shù)前下降為差。肌萎縮改善優(yōu)良率為優(yōu)率和良率之和。

2 結(jié)果

2.1臨床資料末次隨訪時15例患者均未發(fā)生肌力較術(shù)前下降的情況。15例患者的年齡、性別、病程、類型、T2脊髓高信號等臨床資料見表2。

表2 15例肌萎縮頸椎病患者的臨床資料

2.2術(shù)后肌萎縮改善效果的優(yōu)良率隨訪期間所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動或移位。末次隨訪時15例患者肌萎縮改善效果為：優(yōu)2例、良8例、中5例，優(yōu)良率為66.67%(10/15)。其中近端型患者肌萎縮改善的優(yōu)良率高于遠(yuǎn)端型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種類型患者術(shù)后肌萎縮改善效果比較

3 討論

CSA臨床上并不多見，Keegan[5]在1965年首次提出了CSA概念，以單側(cè)發(fā)病為主，多見中老年男性人群。

3.1CSA的發(fā)病機(jī)制CSA的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確?？赡苡幸韵聨追N：(1)選擇性脊髓腹側(cè)神經(jīng)根(VNR)損傷。Keegan[5]等認(rèn)為本病重要的發(fā)病機(jī)制之一是脊髓前根受壓。(2)脊髓前角細(xì)胞(AH)損傷。文獻(xiàn)資料顯示，部分CSA患者的頸椎MRI T2像上，在AH區(qū)出現(xiàn)對稱性高信號的“蛇眼征”[6]。(3)脊髓前動脈(ASA)供血不足。AH的血供主要來自脊髓前動脈的終末支動脈，而在頸椎退變、頸椎不穩(wěn)、頸椎管狹窄的情況下，頸椎屈伸活動時可牽拉或壓迫脊髓內(nèi)外血管影響脊髓內(nèi)供血。ASA供血不足可引發(fā)多節(jié)段AH血流受阻，導(dǎo)致CSA[7]。(4)VNR和AH均受累。Imajo[8]認(rèn)為， VNR和AH同時受累由側(cè)后方突出的椎間盤或椎體后緣骨贅?biāo)隆１窘M大部分病例符合上述觀點(diǎn)，且患者5的影像學(xué)出現(xiàn)“蛇眼征”。

3.2診斷(1)有頸椎病病史或頸椎病患者。單側(cè)或少數(shù)雙側(cè)上肢肌萎縮，肌力有不同程度減弱，無下肢感覺障礙。(2)伴/不伴上肢感覺障礙、根性疼痛，以及病理征陽性。(3)受壓節(jié)段MRI的T2WI加權(quán)像上，伴/不伴脊髓高信號。(4)神經(jīng)電生理檢查結(jié)果提示為肌萎縮型頸椎病。(5)排除運(yùn)動神經(jīng)元病、平山病，以及肘管綜合征等周圍神經(jīng)病變等。

3.3鑒別診斷運(yùn)動神經(jīng)元病首先需與CSA進(jìn)行鑒別。前者最常見于肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥(ALS)，多發(fā)生于中老年人群。進(jìn)行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征等，是主要的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)電生理檢查是重要的鑒別診斷方法，主要用于評估神經(jīng)肌肉接頭功能[9]。在ALS患者中，重復(fù)神經(jīng)刺激電生理檢測的變化更為顯著。肌電圖主要用于鑒別肌萎縮的原因，評價神經(jīng)損害的程度和部分，肌電圖顯示的由副神經(jīng)支配的胸鎖乳突肌受累，是兩者最重要的鑒別診斷要點(diǎn)。如果難以區(qū)分運(yùn)動神經(jīng)元疾病和CSA，不宜進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)可能會加劇運(yùn)動神經(jīng)元疾病的病情。平山病多發(fā)生于青春期男性人群，故又稱青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮。主要包括單側(cè)肌肉無力及手和前臂萎縮。具有起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常于幾年內(nèi)自愈等特征。發(fā)病年齡和頸椎MRI、神經(jīng)電生理檢查，均可對平山病與CSA進(jìn)行鑒別。此外，CSA亦需同肘管綜合征、肩袖病變等疾病相鑒別。

3.4治療非手術(shù)方法是治療一些早期CSA患者的有效措施，包括頸椎牽引、頸托固定、高壓氧，服用維生素B12或維生素E等[10-11]。有學(xué)者建議，對于單節(jié)段椎管狹窄、椎間孔狹窄、癥狀持續(xù)時間<6個月，以及牽引治療有效的年齡<50歲的患者，應(yīng)將非手術(shù)治療作為CSA的起始干預(yù)手段[12]。目前對CSA手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇仍未達(dá)成共識。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診CSA，手術(shù)能有效阻止病情進(jìn)展[13-14]。亦有文獻(xiàn)[14]建議在出現(xiàn)CSA癥狀4個月后，若經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療效果不佳時，方可考慮手術(shù)；三角肌、二頭肌復(fù)合肌肉動作電位波幅下降為健側(cè)的30%～50%時，也被認(rèn)為是手術(shù)指征。CSA的手術(shù)方式的選擇目前亦無統(tǒng)一認(rèn)識。Uchida K[4]認(rèn)為前路減壓融合術(shù)對大多數(shù)CSA患者有效。Inui[12]認(rèn)為當(dāng)節(jié)段>2個合并椎管狹窄時建議后路治療。

3.5療效本研究末次隨訪時15例患者肌萎縮的改善效果為優(yōu)2例、良8例、中5例，改善優(yōu)良率為66.7%(10/15)，說明手術(shù)治療對于CSA患者具有一定效果。末次隨訪近端型患者的肌萎縮改善優(yōu)良率(87.5%)顯著高于遠(yuǎn)端型患者(42.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建議近端型CSA選擇手術(shù)治療時應(yīng)比遠(yuǎn)端型更積極。本研究15例患者中9例行ACDF術(shù)，6例行LP術(shù)，多數(shù)患者的病情較術(shù)前有所改善。從致病因素來看，脊髓或神經(jīng)受壓為主要的發(fā)病機(jī)制，手術(shù)的主要目標(biāo)應(yīng)為減壓。近端型CSA的手術(shù)療效明顯優(yōu)于遠(yuǎn)端型。壓迫嚴(yán)重的近端型CSA應(yīng)積極行手術(shù)治療，遠(yuǎn)端型CSA術(shù)后肌萎縮恢復(fù)效果差，是否手術(shù)治療應(yīng)慎重選擇。至于CSA更適合何種手術(shù)方式有待進(jìn)一步研究。

本研究是回顧性研究，隨訪時間短，而且樣本量小，尚需進(jìn)行大樣本多中心前瞻性研究，為CSA的診治提供重要參考。