3D-slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年中等量丘腦出血效果分析

張源 張文進 梁阿銘

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

丘腦出血是腦出血的常見類型，占腦出血的15%～24%，發(fā)生率僅次于殼核出血，可引發(fā)腦疝而威脅患者的生命安全[1-2]。對于出血量較大，伴有功能障礙的患者，以外科手術(shù)為主。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)(Neural endoscopic intracranial hematoma evacuation，NEIHE)以其創(chuàng)傷小、血腫清除率高、恢復(fù)迅速等優(yōu)點，已逐漸用于腦血管疾病的治療[3-4]。但NEIHE切口較小，加之腦組織解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且與較多重要血管及神經(jīng)毗鄰，故對手術(shù)操作精度要求較高[5]。近年來，3D-slicer輔助技術(shù)因能建立三維立體結(jié)構(gòu)，使手術(shù)可視、精準(zhǔn)化，亦開始在臨床開展[6]。本研究擬通過病例對照分析，旨在進一步探討3D-slicer輔助NEIHE的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1基線資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2019-01—2021-02收治的中等量丘腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國腦出血診治指南》[7]中丘腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。(2)年齡>60歲的初次發(fā)病患者。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤及重要臟器功能異常者。(2)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，以及血管畸形者。(3)有其他手術(shù)及麻醉禁忌證者。 研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者75例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為傳統(tǒng)開顱手術(shù)組(開顱組，37例)和3D-slicer輔助NEIHE組(微創(chuàng)組，38例)。

1.2方法術(shù)前完成血液、咽拭子、凝血功能、肝腎功能，以及腦CT等檢查。給予降低顱內(nèi)壓、控制血壓、神經(jīng)營養(yǎng)等干預(yù)。全身麻醉，患者取仰臥位。開顱組：頭偏向健側(cè)，消毒、鋪巾。經(jīng)弧形切口切開骨瓣減壓，切開并懸吊硬腦膜。顯微鏡下于側(cè)裂入路進入丘腦清除血腫，反復(fù)沖洗確認(rèn)無活動出血后置引流管，關(guān)閉切口。 微創(chuàng)組：采用醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)拷貝術(shù)前腦CT平掃圖像，載入3D-slicer系統(tǒng)，建立血腫及頭顱三維立體模型。根據(jù)血腫體積、位置設(shè)計穿刺路徑，將重建模型及設(shè)計手術(shù)數(shù)據(jù)導(dǎo)入平板。使用Sina軟件進行投影，以頭型輪廓、外耳輪廓為參照，使投影與現(xiàn)實重疊，標(biāo)記穿刺點、穿刺向及深度。常規(guī)消毒、鋪巾，于穿刺標(biāo)記點做3 cm縱切口，銑除直徑2.5 cm骨瓣，十字剪開硬腦膜。沿設(shè)計路徑置入神經(jīng)內(nèi)鏡并予以固定，吸引器緩慢吸出血腫，電凝活動出血點。反復(fù)沖洗確認(rèn)無出血點后側(cè)室置入引流管，連接引流裝置。修復(fù)硬腦膜，復(fù)位骨瓣。術(shù)后 2組均給予控制顱內(nèi)壓、供氧、預(yù)防感染、營養(yǎng)腦細(xì)胞等。2～3 d拔除引流管，病情穩(wěn)定開始康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)圍術(shù)期情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間。(2)術(shù)前及術(shù)后第7 天：以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)應(yīng)激指標(biāo)。以放射免疫法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平，以免疫層析法檢測Tau蛋白水平等神經(jīng)功能指標(biāo)。(3)術(shù)前及術(shù)后3個月，以神經(jīng)功能缺損量表(CSS)評價神經(jīng)損傷程度：0～45分，評分與神經(jīng)損傷程度呈負(fù)相關(guān)；以日常生活能力量表(ADL)評估日常生活能力：14～56分，評分與日常生活能力呈正相關(guān)。(4)術(shù)后并發(fā)癥：感染、急性腦膨脹、腦脊液滲漏、遲發(fā)性血腫。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期情況微創(chuàng)組手術(shù)時間、住院時間短于開顱組，術(shù)中出血量低于開顱組，血腫清除率高于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3應(yīng)激指標(biāo)水平2組術(shù)前血清β-EP、ACTH、Cor水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7 天，2組患者的血清β-EP、ACTH、Cor水平均升高，但微創(chuàng)組的各項指標(biāo)水平均低于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.4神經(jīng)功能指標(biāo)術(shù)前2組患者的血清BDNF、NSE、Tau蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，且微創(chuàng)組的改善效果優(yōu)于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較

2.5CSS、ADL評分2組患者術(shù)前的CSS、ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月2組患者的CSS、ADL評分均較術(shù)前改善，且微創(chuàng)組的改善效果優(yōu)于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后的CSS、ADL評分比較分)

2.6術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腦出血是發(fā)病率較高的腦血管急重癥疾病，不僅可引起腦組織缺血、缺氧和膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元凋亡，還可導(dǎo)致繼發(fā)性血腫引起的占位性病變，壓迫腦組織，造成功能性障礙，影響患者的生活能力[8]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，尤其老年患者的預(yù)后效果較差[9]。

3D-slicer作為圖像處理軟件，操作簡單，不僅能整合二維圖像，重建血腫、顱骨及腦室系統(tǒng)的三維立體結(jié)構(gòu)模型，還可計算血腫量，設(shè)計手術(shù)路徑。為NEIHE實施提供有利條件，有助于提高手術(shù)安全性[6]。黃偉等[10]報道，3D-slicer輔助NEIHE能優(yōu)化手術(shù)情況，提高清除血腫效果，減少并發(fā)癥。張山等[11]研究指出，3D-slicer輔助NEIHE能改善局部血液微循環(huán)和患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間、術(shù)后3個月時的GSS評分和ADL評分，以及并發(fā)癥總發(fā)生率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明3D-slicer輔助NEIHE具有良好效果和安全性。分析其原因為：3D-slicer建立的顱骨三維立體結(jié)構(gòu)，能提高NEIHE解剖結(jié)構(gòu)可視化程度，便于精準(zhǔn)實施手術(shù)操作，且能設(shè)計手術(shù)路徑，避免重要神經(jīng)及血管損傷，有助于減輕神經(jīng)功能損傷和提高日常生活能力。

臨床研究報道[12]，應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷及患者術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。機體受創(chuàng)傷、疼痛、炎性因子等應(yīng)激源影響，腦部中樞神經(jīng)興奮加劇，能激活性腺軸功能，促使Cor、ACTH、β-EP等應(yīng)激因子表達，其水平越高表示手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重。本研究中，微創(chuàng)組術(shù)后第7 天的血清β-EP、ACTH、Cor水平均低于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。亦證實3D-slicer輔助NEIHE能減輕手術(shù)創(chuàng)傷和機體應(yīng)激反應(yīng)程度。此外，在損傷神經(jīng)恢復(fù)過程中，神經(jīng)細(xì)胞活性改變會影響神經(jīng)恢復(fù)，其活性不僅能維持神經(jīng)功能，還能參與神經(jīng)再生及修復(fù)，而且與神經(jīng)恢復(fù)質(zhì)量緊密相關(guān)[13]。NSE是分布于大腦神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞并具有較高特異性的酶，能反映腦組織神經(jīng)元受損情況；BDNF為神經(jīng)營養(yǎng)因子，主要分布于中樞神經(jīng)，可促進神經(jīng)修復(fù)及再生；而Tau蛋白為微管相關(guān)蛋白，能反映神經(jīng)元軸突損傷情況，且與軸突損傷程度呈正相關(guān)。腦出血患者血腫壓迫周圍組織，加之氧自由基作用，血腦屏障功能被破壞，引起局部病理性變化，導(dǎo)致Tau蛋白進入血液，且損傷越重，血清Tau蛋白水平越高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7 天微創(chuàng)組患者的血清BDNF、NSE、Tau蛋白水平優(yōu)于開顱組，亦表明3D-slicer輔助NEIHE對神經(jīng)損傷的程度較輕，而且能為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造有利環(huán)境，提升神經(jīng)功能修復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，3D-slicer輔助NEIHE治療丘腦出血，能優(yōu)化手術(shù)情況，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，提高血腫清除效果，促進神經(jīng)功能修復(fù)，有助于增強日常生活能力和提高手術(shù)安全性。