SHA.LIN和Guy's評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估老年經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者結(jié)石清除率的價(jià)值

鄧廣鵬 曾昭昌 習(xí)明 萬(wàn)頌 萬(wàn)躍平

南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)泌尿外科 廣州 510800

尿路結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，在世界范圍內(nèi)占10%以上，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。其中上尿路結(jié)石(腎和輸尿管結(jié)石)的主要癥狀是疼痛和血尿，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療腎結(jié)石最有效的方法，但受患者自身因素(體質(zhì)量、脊柱畸形)、結(jié)石性狀等因素影響，可造成結(jié)石殘留[2-3]。因此，對(duì)于行PCNL治療的患者，術(shù)前采用評(píng)估腎結(jié)石復(fù)雜程度，并對(duì)術(shù)后殘留結(jié)石情況進(jìn)行預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)，有助于評(píng)估療效和制定相應(yīng)的手術(shù)方案。SHA.LIN和Guy's評(píng)分系統(tǒng)可通過(guò)影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)患者術(shù)后清除率[4]。其中SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)是一種新型的腎結(jié)石評(píng)分方法，可通過(guò)CT檢查獲得多量化指標(biāo)。本研究旨在探討兩種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估老年P(guān)CNL患者結(jié)石清除率的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2014-08—2019-08我院行PCNL的150例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前超聲、X線等檢查結(jié)果符合2007年世界衛(wèi)生組織關(guān)于腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)術(shù)前均進(jìn)行SHA.LIN及Guy's評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。(3)均由同一組醫(yī)生順利完成PCNL手術(shù)。(4)本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知及交流功能障礙者。(2)術(shù)前影像資料不完整的患者。(3)合并其他泌尿系統(tǒng)疾病患者。(4)有開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)史的患者。(5)存在嚴(yán)重尿路感染、凝血功能障礙的患者。本研究中結(jié)石清除率為61.33%，術(shù)后根據(jù)超聲或CT檢查提示的結(jié)石清除效果分為結(jié)石清除組(92例)和結(jié)石殘留組(58例)。2組患者的年齡、BMI、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)石清除組患者的結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均小(短)于結(jié)石殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2方法全麻，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)膀胱鏡留置輸尿管導(dǎo)管后制造人工腎積水。改俯臥位，腹部稍墊高，超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，放置導(dǎo)絲撤出穿刺針。依次用16F、14F、12F、10F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺點(diǎn)通道。輸尿管硬鏡確認(rèn)通道后，使用18F帶鞘筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至18F。置入經(jīng)皮腎造瘺吸引碎石清石鞘，于負(fù)壓吸引鞘內(nèi)置入10°腎鏡觀察結(jié)石，加壓注水，灌注泵流量設(shè)定為250～400 mL。經(jīng)皮腎造瘺吸引碎石清石鞘連接大功率負(fù)壓吸引裝置。設(shè)定鈥激光能量為0.8～1.5 J，頻率為10～30 Hz，碎石標(biāo)準(zhǔn)為3～4 mm碎石粉末。邊碎石邊通過(guò)負(fù)壓吸出碎石。術(shù)后留置14F腎造瘺管和5F雙J管。采用泌尿系平片或雙腎CT平掃評(píng)估結(jié)石清除率。

1.3觀察指標(biāo)(1)碎石取石效果：無(wú)臨床癥狀及結(jié)石殘留，或殘石直徑≤3 mm，視為碎石取石成功；殘石直徑≥4 mm為結(jié)石殘留。(2)SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：S為結(jié)石負(fù)荷，即累計(jì)最大截面積，分為≤390 mm2、400～790 mm2、800～1 590 mm2和≥1 600 mm24檔，依次對(duì)應(yīng)為1～4分；H為腎積水程度，1分為無(wú)或輕度腎積水，2分為中度腎積水，3分為重度腎積水；A為結(jié)石的解剖分布面，1分表示中下盞或腎盂結(jié)石，2分表示腎上盞結(jié)石，3分表示腎憩室或部分鹿角形結(jié)石，4分表示完全鹿角形結(jié)石；L為通道長(zhǎng)度，在CT橫斷面上測(cè)量45°腎盂中心至皮膚的距離，1分≤100 mm，2分>100 mm；I為結(jié)石密度，1分≤950 HU，2分>950 HU；N為受累腎盞、腎盂數(shù)量，1分≤2個(gè)，2分≥3個(gè)。(3)Guy's評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為中盞、下盞和腎盂的單發(fā)結(jié)石；Ⅱ級(jí)為上盞的單發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖正常及解剖異常的單發(fā)和多發(fā)結(jié)石；Ⅲ級(jí)為多發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖異常、部分鹿角形和腎盞憩室結(jié)石；Ⅳ級(jí)為完全性鹿角、脊柱損傷。

2 結(jié)果

2.1SHA.LIN和Guy's評(píng)分系統(tǒng)結(jié)石清除率分布情況SHA.LIN評(píng)分6～9分為96.84%(92/95)，10～13分為44.89%(22/49)，14～17分為33.33%(2/6)。Guy's評(píng)分Ⅰ級(jí)為88.89%(8/9)，Ⅱ級(jí)為86.67%(40/45)，Ⅲ級(jí)為73.61%(53/72)，Ⅳ級(jí)為35.00%(7/20)。結(jié)石清除組患者的SHA.LIN和Guy's評(píng)分均低于結(jié)石殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示SHA.LIN和Guy's評(píng)分均與結(jié)石清除效果相關(guān)。見(jiàn)表2、表3。

表2 患者腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)結(jié)石清除率分布情況

表3 2組患者SHA.LIN和Guy's評(píng)分比較分)

2.2SHA.LIN和Guy's評(píng)分系統(tǒng)中結(jié)石清除率分布情況Guy's和SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)的AUC分別為0.703(95%CI為0.593～0.812)和0.926(95%CI為0.875～0.976)，SHA.LIN和Guy's評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SHA.LIN評(píng)分的敏感性為89.89%、特異性為84.48%，Guy's評(píng)分分別為76.49%和51.33%。見(jiàn)表4、圖1。

表4 SHA.LIN和Guy's評(píng)分系統(tǒng)中結(jié)石清除率比較

圖1 SHA.LIN和Guy's評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)影響結(jié)石清除率的ROC曲線

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病[6-7]。近年來(lái)，我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。其中腎結(jié)石的主要治療方式有體外沖擊波碎石(extracopereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL[8-9]。治療方式的選擇主要取決于結(jié)石的大小、硬度，以及患者的身體條件等。對(duì)于較大結(jié)石腎，PCNL是首選治療方案。PCNL不易受腎結(jié)石位置的影響，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[10]。一個(gè)能在PCNL術(shù)前預(yù)測(cè)結(jié)石清除率、手術(shù)難易度，以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的方法，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，制訂合適的手術(shù)方案，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCNL清石效果尤為重要，亦是泌尿外科的研究熱點(diǎn)。有研究利用影像學(xué)資料預(yù)測(cè)鹿角形結(jié)石患者PCNL穿刺通道和手術(shù)概率，利用3D軟件對(duì)CT泌尿造影結(jié)果進(jìn)行分析，并計(jì)算出結(jié)石在集合系統(tǒng)中所占的比例[11-12]。但3D軟件尚未普及且操作復(fù)雜，需要專業(yè)人士實(shí)施，因此有較大的局限性。術(shù)前CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能的影響，具有較高的診斷率和特異性?？烧业胶线m的目標(biāo)腎盞，為穿刺通道數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等提供可靠信息[13]。

Thomas等[14]提出的Guy's評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)結(jié)石的數(shù)量、解剖特點(diǎn)，以及復(fù)雜程度分為4級(jí)，腎結(jié)石的Guy's評(píng)分越高結(jié)石清除率越低。Vicentini等[15]研究發(fā)現(xiàn)Guy's分級(jí)評(píng)分與術(shù)后結(jié)石清除率有關(guān)。由于Guy's分級(jí)評(píng)分主要根據(jù)術(shù)前CT等多種影像學(xué)檢查資料進(jìn)行評(píng)分，不但增加了評(píng)分的復(fù)雜性，而且其他變量也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)僅根據(jù)患者CT結(jié)果進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量，方法簡(jiǎn)單，而且可以有效輔助醫(yī)生預(yù)測(cè)手術(shù)的難易程度，指導(dǎo)手術(shù)路徑選擇，評(píng)估手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后結(jié)石清除效果[16-17]。與其他評(píng)分系統(tǒng)比較，SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)考慮了影響結(jié)石清除率的因素，如腎積水程度、穿刺通道長(zhǎng)度、結(jié)石密度，以及結(jié)石解剖分布量等，全面了解集合系統(tǒng)的復(fù)雜性、解剖情況對(duì)清除結(jié)石的重要性。術(shù)前只需對(duì)患者進(jìn)行CT檢查即可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果，提升預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性[18]。

本研究150例老年患者中，結(jié)石清除92例(61.33%)，結(jié)石殘留58例。結(jié)石殘留組患者的結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均大(長(zhǎng))于結(jié)石清除組，SHA.LIN和Guy's評(píng)分均高于結(jié)石清除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)的患者，不利于結(jié)石排出，預(yù)后較差；且隨著評(píng)分的升高，結(jié)石的復(fù)雜性增加，結(jié)石清除率也隨之降低。Guy's和SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)的AUC分別為0.926和0.703，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)的敏感性為89.89%，特異性為84.48%，表明SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)老年P(guān)CNL結(jié)石的清除率上更為準(zhǔn)確。

綜上所述，SHA.LIN和Guy's評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分均能有效預(yù)測(cè)老年P(guān)CNL患者的結(jié)石清除率，但SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，而且敏感性、特異性高于Guy's評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)測(cè)PCNL結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性更高。