基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的科學(xué)內(nèi)涵與路徑優(yōu)化*

袁 濤

長期以來，提升統(tǒng)籌層次作為提高社會保險(xiǎn)共濟(jì)性和增強(qiáng)社會保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要手段，一直是完善我國社會保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要內(nèi)容。我國在20世紀(jì)90年代建立社會保險(xiǎn)制度之初，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱“國發(fā)1998年44號文”)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次沒有進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，授權(quán)地方自行決定。這使得大多數(shù)地方在建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度時自動效仿養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的做法，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行縣級統(tǒng)籌。隨著實(shí)踐的發(fā)展，縣級統(tǒng)籌層次過低導(dǎo)致的基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)不強(qiáng)等問題日益突出，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次成為當(dāng)務(wù)之急。21世紀(jì)以來，一些地區(qū)逐步將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升為市級統(tǒng)籌。2010年，《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》(以下簡稱《社會保險(xiǎn)法》)頒布。其第64條明確規(guī)定，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。2016年，《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，積極探索推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌。2020年，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出，推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，鼓勵有條件的省份按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。同年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》也提出了推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的新要求。目前，全國已有北京、上海、天津、重慶、海南、青海六個省級區(qū)域?qū)嵭谢踞t(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)收統(tǒng)支”的省級統(tǒng)籌模式，寧夏實(shí)行“省級調(diào)劑金”的省級統(tǒng)籌模式，福建、吉林、湖南等地也正在進(jìn)行試點(diǎn)探索。然而，上述已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的地區(qū)除了四個直轄市，僅有海南、青海等人口小省，人口大省推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌依然步履蹣跚。為此，有必要進(jìn)一步深入探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的科學(xué)內(nèi)涵與實(shí)施路徑，以期更好地推進(jìn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌實(shí)踐。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的概念與理論邏輯

1.有關(guān)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的概念界定

根據(jù)《社會保險(xiǎn)術(shù)語》對社會保險(xiǎn)“統(tǒng)籌”的解釋，“統(tǒng)籌”是指“社會保險(xiǎn)基金池”，意指通過基金池發(fā)揮共濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用，其內(nèi)涵的延伸術(shù)語有“社會統(tǒng)籌”“統(tǒng)籌層次”“統(tǒng)籌基金”等。顧名思義，“統(tǒng)籌層次”即基金池的統(tǒng)籌管理層級，常以相應(yīng)的行政管理范圍為參照，譬如縣級統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌、全國統(tǒng)籌，又如單位統(tǒng)籌、企業(yè)統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌等。因此，從理論上看，“省級統(tǒng)籌”一般是指在省域范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的管理制度，即包括統(tǒng)一政策覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一支付方式、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”管理模式(見圖1)，這種模式又可稱為“統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌”模式。在實(shí)踐中，我國早期基本醫(yī)療保險(xiǎn)是從縣級統(tǒng)籌起步的。目前，大部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌①。為進(jìn)一步探索推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，一些地區(qū)在市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，在不統(tǒng)一各市醫(yī)保籌資和待遇政策的前提下，探索建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的省級調(diào)劑金制度，這可定義為“調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌”模式。因此，從學(xué)理上看，省級統(tǒng)籌可分為“統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌”和“調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌”兩種模式。

圖1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”的基本內(nèi)涵

其一，統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌模式。統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌是按照省級行政區(qū)劃進(jìn)行的統(tǒng)一政策設(shè)計(jì)和統(tǒng)一管理服務(wù)的基金共濟(jì)機(jī)制，其實(shí)質(zhì)是在更大的行政區(qū)劃范圍內(nèi)，通過擴(kuò)充參保規(guī)模來增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。該模式一般將各地市醫(yī)保政策制定權(quán)和基金管理權(quán)統(tǒng)一上收到省級機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)籌資、待遇政策以及管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。其優(yōu)點(diǎn)有三：一是有利于提升醫(yī)保制度在更大范圍內(nèi)的公平性，也即在省級行政區(qū)劃范圍內(nèi)醫(yī)保政策差異小；二是可有效化解醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，使省內(nèi)不存在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的障礙；三是可提高各醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)能力[1]。但是，該模式對配套的醫(yī)保經(jīng)辦及監(jiān)督管理服務(wù)體系要求較高，與傳統(tǒng)行政管理、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系、基金監(jiān)管體系以及省、市、縣三級政府分級管理責(zé)權(quán)機(jī)制不相適應(yīng)，容易出現(xiàn)“責(zé)權(quán)錯配”的情況，從而導(dǎo)致下一級醫(yī)保行政及經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理積極性和管理績效下降。理論上，該模式需要必要的省級統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務(wù)體系、基金監(jiān)督體系以及財(cái)政分責(zé)機(jī)制作為配套支持，實(shí)際上實(shí)施難度較大。

其二，省級調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌模式。省級調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌實(shí)質(zhì)上是一種風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，通過引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制來統(tǒng)籌調(diào)劑各地市的醫(yī)?；鹩嗳?。理論上，省級調(diào)劑金制度包括省內(nèi)政策統(tǒng)一情況下的調(diào)劑金，也包括全省政策不統(tǒng)一情況下的調(diào)劑金。也即是說，在不改變各地原有的醫(yī)保制度政策、行政監(jiān)督、經(jīng)辦服務(wù)、財(cái)政分級責(zé)任關(guān)系的條件下，統(tǒng)籌調(diào)劑各地市級統(tǒng)籌的醫(yī)?；鹩嗳?。一般認(rèn)為，省級調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌模式僅僅是一種過渡措施，最終其依然會逐步過渡至統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌模式。

2.相關(guān)研究綜述

提升統(tǒng)籌層次是提高醫(yī)?；鸸矟?jì)能力、解決醫(yī)保基金地區(qū)失衡問題的重要手段。其理論基礎(chǔ)源于“大數(shù)法則”論。一般認(rèn)為，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會保險(xiǎn)制度遵循“大數(shù)法則”基本原理，統(tǒng)籌層次越高，覆蓋面越廣，參保繳費(fèi)人數(shù)越多，保險(xiǎn)基金池的抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)；反之，則越小[2]。提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，可有效增強(qiáng)醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，消弭健康不平等[3]，最大限度地實(shí)現(xiàn)制度公平[4，5]。

然而，對于如何具體推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，各界一直存在較大爭議[6]。王虎峰基于國際經(jīng)驗(yàn)提出醫(yī)保統(tǒng)籌層次的“兩代模式”：第一代為“單純統(tǒng)收統(tǒng)支”模式；第二代為“基于風(fēng)險(xiǎn)管理與評估進(jìn)行統(tǒng)收統(tǒng)支”模式。他主張基于風(fēng)險(xiǎn)管理與評估，推進(jìn)提升統(tǒng)籌層次，避免傳統(tǒng)統(tǒng)收統(tǒng)支模式帶來的弊端[7]。張曉等學(xué)者認(rèn)為，省級統(tǒng)籌要分制度、分階段、分地區(qū)推進(jìn)。應(yīng)先做實(shí)市級統(tǒng)籌，再逐步過渡到省級統(tǒng)籌[8]。李宇認(rèn)為，統(tǒng)一政策是前提，明確政府責(zé)任是關(guān)鍵，加強(qiáng)管理是保障，充分利用信息技術(shù)是必要支撐[9]。劉宇熹、吳敏珍提出在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資經(jīng)濟(jì)可行性的評價指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上推進(jìn)省級統(tǒng)籌[10]。王超群提出應(yīng)將統(tǒng)籌層次分為“籌資的統(tǒng)籌層次”和“支出的統(tǒng)籌層次”兩個方面，籌資的統(tǒng)籌層次應(yīng)該越高越好，而基金支出的統(tǒng)籌層次則是越低越好[11]。李亞青針對醫(yī)保基金實(shí)行全省統(tǒng)收統(tǒng)支統(tǒng)管后的基金風(fēng)險(xiǎn)，提出建立以預(yù)算管理和工作目標(biāo)考核制度為核心的省、市兩級政府基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和激勵約束機(jī)制的建議[12]。

近年來，隨著我國醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，越來越多的研究開始關(guān)注醫(yī)保省級統(tǒng)籌的現(xiàn)實(shí)障礙。不少實(shí)務(wù)部門專家指出，各區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，籌資待遇政策差異較大、區(qū)域衛(wèi)生資源分布不均、各方主體利益訴求不同、經(jīng)辦管理體制難以適應(yīng)，一味提高統(tǒng)籌層次有可能導(dǎo)致省級財(cái)政負(fù)擔(dān)過重、管理無效率以及監(jiān)管失察等問題，應(yīng)謹(jǐn)慎看待提升統(tǒng)籌層次至省級統(tǒng)籌。胡曉義認(rèn)為，醫(yī)保統(tǒng)籌不但要考慮地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，還要顧及醫(yī)療資源配置的不平衡性和管理責(zé)任的落實(shí)。鑒于我國地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平差別較大，目前職工醫(yī)?；鹨缘厥屑壗y(tǒng)籌為主，少數(shù)具備條件的地區(qū)可以探索省級統(tǒng)籌[13]。袁濤等分析了省級統(tǒng)籌對提升醫(yī)?；鸸矟?jì)能力的有限性[14]。申宇鵬基于中國勞動力動態(tài)調(diào)查(CLDS)2012—2018年四期面板數(shù)據(jù)，建立漸進(jìn)雙重差分模型，系統(tǒng)檢驗(yàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次調(diào)整對個體醫(yī)療服務(wù)利用的影響。結(jié)果顯示，市級統(tǒng)籌未顯著影響個體醫(yī)療服務(wù)利用，卻帶來了健康福利的提升，而省級統(tǒng)籌在顯著提高個體醫(yī)療服務(wù)利用的同時，并未帶來健康福利，由此他警示省級統(tǒng)籌可能帶來道德風(fēng)險(xiǎn)[15]。何林生等指出省級統(tǒng)籌導(dǎo)致地方政府監(jiān)管責(zé)任弱化[16]。段亞偉認(rèn)為，不能通過簡單復(fù)制現(xiàn)有市級統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)來實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，否則會造成省內(nèi)低收入地區(qū)的醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)大幅加重，損害衛(wèi)生籌資的公平性[17]。宋燕等則認(rèn)為，應(yīng)先行采取調(diào)劑金模式，由區(qū)域統(tǒng)籌逐步過渡到省級統(tǒng)籌，并合理確定統(tǒng)一的醫(yī)保征繳待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立合適的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體制[18]。

值得注意的是，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的“高低”實(shí)際上與其人口規(guī)模緊密相關(guān)。在德國，其總?cè)丝跒?200余萬人，因?qū)俚睾托袠I(yè)分割，在20世紀(jì)90年代各種屬地和行業(yè)醫(yī)保基金會多達(dá)上千個。從1996年1月1日開始，德國在《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》的推動下，逐步改變了原有按區(qū)域、行業(yè)分割統(tǒng)籌的局面。2000年，其各地醫(yī)?；饡喜?20個；到2019年，各地醫(yī)保基金會進(jìn)一步下降為109個；2020年至今，又有4家公司基金被合并，目前僅剩下105家。從規(guī)模上看，德國平均每個醫(yī)保基金池約可以保障80余萬人，相當(dāng)于我們國家的“市級統(tǒng)籌”層次。其實(shí)，統(tǒng)籌層次的背后有著人口規(guī)模的不同考量。正如金淵明從提高行政管理效率、實(shí)現(xiàn)行政簡便性以及成本的角度，認(rèn)為韓國實(shí)行中央統(tǒng)支統(tǒng)收是一種合理的模式[19]，而Jong-Chan Lee從醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲角度質(zhì)疑這種改革的成功性[7]，其結(jié)論迥異的原因也就不難理解。顯然，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的理論邏輯，不能僅從提高醫(yī)?；鸸矟?jì)能力方面加以解釋。

二、我國提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的實(shí)踐邏輯：發(fā)展現(xiàn)狀及政策演變

1.由“縣”至“市”的統(tǒng)籌層次提升之路

1998年，我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動實(shí)施?！皣l(fā)1998年44號文”并沒有對各地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次進(jìn)行明確的規(guī)定，只提出基本醫(yī)保原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以以縣(市)為統(tǒng)籌單位。實(shí)踐中，大多數(shù)地方的職工醫(yī)?；鹦Х吗B(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施縣級統(tǒng)籌管理模式，一部分地區(qū)實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌，還有一些地區(qū)實(shí)行調(diào)劑金的市級統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，在市級或縣級統(tǒng)籌層次格局下，部分地區(qū)開始出現(xiàn)基金缺口等問題，其弊端開始逐步顯現(xiàn)：一是統(tǒng)籌層次過低，導(dǎo)致省域制度不統(tǒng)一，公平性欠佳。長期以來，在市級或縣級統(tǒng)籌格局下，各地以經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡為由，在國家級、省級醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，在醫(yī)保目錄、繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、支付方式、計(jì)算辦法、基金監(jiān)管和協(xié)議管理等方面均存在差異，導(dǎo)致各地保障不均衡，容易出現(xiàn)富地政策好、待遇高而貧地囊中羞澀的情況。特別是醫(yī)療資源分布區(qū)域不均衡影響了基本醫(yī)療保障的公平可及性。二是管理分散，成本較高。在市級或縣級統(tǒng)籌格局下，不同的政策制度、管理服務(wù)和信息結(jié)算系統(tǒng)存在差異，導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)、基金監(jiān)管平臺重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投入以及經(jīng)辦人員的重復(fù)配備[20]。特別是2003年“新農(nóng)合”制度以及2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，過低的統(tǒng)籌層次導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)“碎片化”，重復(fù)參保問題較多，大大增加了經(jīng)濟(jì)管理成本和投入成本，也埋下了基金監(jiān)管漏洞，增加了管理風(fēng)險(xiǎn)。三是與流動性需求不相適應(yīng)，增加了確有必要異地就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因醫(yī)療資源分布不均，較好的醫(yī)療資源往往集中在省會或大城市，在市級或縣級統(tǒng)籌格局下，當(dāng)出現(xiàn)危、急、重和疑難雜癥需要醫(yī)療救治時，患者往往需要轉(zhuǎn)上級地區(qū)進(jìn)行異地就醫(yī)，而因統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)的待遇一般比本地報(bào)銷比例低，一定程度上增加了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提升統(tǒng)籌層次，適應(yīng)社會流動性需求，打破區(qū)域制度“藩籬”，是我國基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的內(nèi)在動力。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的提出及其政策演變

2009年，人力資源和社會保障部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)首次提出，各地要根據(jù)本地實(shí)際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市(地)級統(tǒng)籌。具備條件的地區(qū)，可以探索實(shí)行省級統(tǒng)籌。2010年頒布的《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國統(tǒng)籌，其他社會保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌。這是我國首次從法律層面對社保基金實(shí)行省級統(tǒng)籌進(jìn)行明確規(guī)定。2016年，人社部印發(fā)《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神的通知》(人社部發(fā)〔2016〕88號)提出，要遵循社會保險(xiǎn)“大數(shù)法則”規(guī)律，按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，加快提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，到2020年建立醫(yī)?；鹫{(diào)劑平衡機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌。2019年，國家醫(yī)療保障局會同財(cái)政部共同印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號)明確要求，加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作力度，做實(shí)居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌，在地市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)政策制度統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一和信息系統(tǒng)統(tǒng)一，提高運(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。同時，在指導(dǎo)地方做實(shí)地市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，鼓勵有條件的地方探索推進(jìn)省級統(tǒng)籌，研究建立基金區(qū)域調(diào)劑平衡機(jī)制，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。2020年，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌。2021年，十三屆全國人大四次會議表決通過《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，提出做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，推動省級統(tǒng)籌。同年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號)對提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次有了更為清晰的表述，將之概括為四個層次：一是按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級統(tǒng)籌。二是按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動省級統(tǒng)籌。完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實(shí)分級管理責(zé)任，強(qiáng)化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。三是推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。四是建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的管理體系，探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

可以說，國家就基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌已經(jīng)做出了決策。法律有依據(jù)，中央有要求，實(shí)踐有樣板。但是，從各地實(shí)踐來看，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次的實(shí)際進(jìn)展低于預(yù)期。目前，全國僅有4個直轄市和海南、青海兩個人口小省真正實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌，寧夏實(shí)現(xiàn)了省級調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌，全國大部分地區(qū)依然屬于市級統(tǒng)籌，且有相當(dāng)一部分地區(qū)仍然為縣級統(tǒng)籌管理。各地省級統(tǒng)籌進(jìn)展緩慢的主要原因在于以下幾個方面：一是人們思想認(rèn)識不統(tǒng)一，部分基金結(jié)余較多的地區(qū)抵觸情緒較大。二是一些地方在現(xiàn)有市級或縣級統(tǒng)籌格局下存在政策差異和利弊權(quán)衡。比如，因經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的差異及歷史原因，一些地方在覆蓋范圍、籌資水平、待遇保障政策、醫(yī)保支付方式、信息系統(tǒng)建設(shè)、政府財(cái)政責(zé)任等方面形成了一定的差異，這需要提高管理服務(wù)能力，健全配套的改革舉措，實(shí)施起來確有難度。值得注意的是，除4個直轄市情況較為特殊外，海南省職工醫(yī)保的省級統(tǒng)籌之路并非一帆風(fēng)順。早在2012年，海南省就在原有市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立了“省級調(diào)劑金制度”。該制度一開始并未以統(tǒng)一各地政策為前提，歷時3年試點(diǎn)后效果并不理想。因此，自2015年起，海南省通過5年的時間逐步統(tǒng)一全省的職工醫(yī)保籌資及待遇政策，最終成功實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，成為全國第一個實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌模式的省份。然而，海南畢竟是一個人口小省，其省級統(tǒng)籌的規(guī)模僅相當(dāng)于人口大省市級統(tǒng)籌的規(guī)模。在人口大省推進(jìn)省級統(tǒng)籌，面臨的情況將更加復(fù)雜。

表1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的政策法規(guī)文件

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的數(shù)理邏輯：基于非壽險(xiǎn)精算的政策仿真實(shí)驗(yàn)

為進(jìn)一步分析省級統(tǒng)籌對提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力、制度可持續(xù)性的遠(yuǎn)期影響，本文采用非壽險(xiǎn)精算技術(shù)，選擇典型地區(qū)G省進(jìn)行基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的政策仿真實(shí)驗(yàn)。研究設(shè)計(jì)為一個標(biāo)準(zhǔn)方案和三個政策調(diào)整實(shí)驗(yàn)方案，測算周期為15年。

方案一：標(biāo)準(zhǔn)方案。該方案假定保持現(xiàn)有籌資費(fèi)率、劃賬結(jié)構(gòu)和待遇保障水平不變，按照過去4年的醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用增長趨勢模擬運(yùn)行省級統(tǒng)籌。經(jīng)多次模擬實(shí)驗(yàn)測算，結(jié)果顯示，在一系列模擬參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)條件下，G省職工醫(yī)保實(shí)行省級統(tǒng)籌，可確保未來9年內(nèi)統(tǒng)籌基金沒有赤字。但到2025年以后，統(tǒng)籌基金將面臨支出增幅高于收入增幅的情況，因此預(yù)測從2030年開始全省統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字，而且隨著赤字規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)大，2034年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余將會耗盡(見表2)。在測算周期內(nèi)，個人賬戶資金也面臨與統(tǒng)籌資金同樣的發(fā)展趨勢，年度基金結(jié)余呈倒U形分布。2020—2024年個人賬戶基金收入增幅大于支出增幅，到2025年以后開始出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，個人賬戶基金收入增幅小于支出增幅，在測算末期2035年以后，個人賬戶基金會面臨當(dāng)期收支缺口(見表3)。

表2 標(biāo)準(zhǔn)方案中省級統(tǒng)籌后統(tǒng)籌賬戶基金收支情況 單位：億元

方案二：繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整方案。該方案假定在標(biāo)準(zhǔn)方案基礎(chǔ)上，預(yù)測未來經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，社會平均工資增長率每年減少3個百分點(diǎn)的情況，對統(tǒng)籌基金的征繳收入及當(dāng)期結(jié)余情況的影響。測算結(jié)果顯示，相比標(biāo)準(zhǔn)方案，社會在崗人員工資增長率下降3個百分點(diǎn)，對統(tǒng)籌基金征繳收入影響顯著，平均每年降低18.90%，將導(dǎo)致統(tǒng)籌基金年度赤字的時間提前一年(見表4)。

方案三：個人賬戶調(diào)整方案。該方案假定在標(biāo)準(zhǔn)方案的基礎(chǔ)上，維持省級統(tǒng)籌的籌資和待遇支付政策不變，只調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃賬比例，即停止將單位繳費(fèi)劃入個人賬戶，保持個人賬戶為2%的規(guī)模，分析其對醫(yī)?；鹗罩У挠绊憽y算結(jié)果顯示，相比標(biāo)準(zhǔn)方案，調(diào)整醫(yī)?；饎澣雮€人賬戶比例可以大大改善統(tǒng)籌基金收不抵支的境況。如果停止將單位繳費(fèi)劃入個人賬戶，省級統(tǒng)籌后統(tǒng)籌基金年度赤字的時間將可推后4年，至少在2034年以前職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金將不會出現(xiàn)當(dāng)期赤字(見表4)。

方案四：控制住院率方案。該方案分析住院率增減對統(tǒng)籌基金收支平衡的影響。測算結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)利用率(住院或門診)、醫(yī)療費(fèi)增長率與基金支出增長率成正比。相比標(biāo)準(zhǔn)方案，如果住院率上升5%，那么統(tǒng)籌基金支出平均每年將增長4.61%，這將把統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字的時間從標(biāo)準(zhǔn)方案的2030年提前至2027年(見表4)。

表3 標(biāo)準(zhǔn)方案中省級統(tǒng)籌后個人賬戶基金收支情況 單位：億元

表4 各模擬方案對統(tǒng)籌基金收支缺口的影響 單位：億元

從精算評估結(jié)果來看，實(shí)行職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，對改善職工醫(yī)保基金財(cái)務(wù)可持續(xù)性確有幫助。省級統(tǒng)籌可維持未來9年內(nèi)G省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的可持續(xù)運(yùn)行，且無年度赤字。但是，從統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)看，受人口老齡化加速、劃賬比例提高以及醫(yī)療費(fèi)用增長等因素的影響，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的可持續(xù)性仍將面臨挑戰(zhàn)。即便實(shí)行省級統(tǒng)籌，維持省級統(tǒng)籌的醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)性也仍需要進(jìn)行一系列結(jié)構(gòu)優(yōu)化和參量改革，從而進(jìn)一步改善全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇政策。從圖2可見，方案三中，調(diào)整劃賬結(jié)構(gòu)，停止將單位繳費(fèi)劃入個人賬戶，對增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的可持續(xù)性、影響統(tǒng)籌賬戶基金收支平衡的效果最為顯著；方案二中繳費(fèi)水平或繳費(fèi)基數(shù)下降對統(tǒng)籌基金的影響次之，也需要引起關(guān)注。

圖2 模擬政策調(diào)整方案對統(tǒng)籌基金收支缺口的影響

四、結(jié)論和建議

基于上述理論和實(shí)證分析，應(yīng)充分認(rèn)識、高度重視基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的科學(xué)內(nèi)涵及重大意義，在厘清科學(xué)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，優(yōu)化實(shí)施路徑，科學(xué)推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，從而健全基本醫(yī)保制度，推動基本醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)人民群眾的切身利益。

1.充分認(rèn)識并高度重視基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的科學(xué)內(nèi)涵及重大意義

第一，省級統(tǒng)籌對提高基本醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力確有幫助但作用有限。不應(yīng)簡單盲目追求基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌對提升其基金共濟(jì)能力的作用?；诜菈垭U(xiǎn)精算評估的結(jié)果顯示，遠(yuǎn)期受人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素的影響，即便是省級統(tǒng)籌，醫(yī)?；鸬倪h(yuǎn)期可持續(xù)性仍然面臨著挑戰(zhàn)，需要通過系統(tǒng)的綜合性配套改革措施加以解決。

第二，省級統(tǒng)籌的本質(zhì)目的是提高制度的公平性、統(tǒng)一性。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌是增強(qiáng)醫(yī)保制度公平性、提高治理能力、滿足人民群眾切身利益的需要，應(yīng)充分認(rèn)識并高度重視基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的必要性及其重大意義。實(shí)踐證明，隨著管理服務(wù)水平和治理能力的提高，在省級范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的保障政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，參保者享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，消除區(qū)域差別，促進(jìn)制度公平，是有可能實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)黨中央、國務(wù)院的統(tǒng)一部署，按照“分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的思路，逐步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”要求，切實(shí)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌已成為必然之路。

第三，省級統(tǒng)籌有利于降低制度運(yùn)行和管理服務(wù)成本。長期以來，各地因經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，在市縣級統(tǒng)籌層次下，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也有所不同，各地因醫(yī)保政策、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一存在各類管理服務(wù)成本較高的問題。在市縣級統(tǒng)籌層次下，各地在國家和省醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著一定的地方差異，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和結(jié)算系統(tǒng)，這不僅導(dǎo)致大量的重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投入，也極大地增加了管理和監(jiān)督的成本。同時，政策差異又很容易導(dǎo)致地區(qū)發(fā)展差異，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)形成福利競賽，繼而導(dǎo)致地區(qū)差異擴(kuò)大化，不利于共同富裕遠(yuǎn)景目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

第四，省級統(tǒng)籌有利于統(tǒng)一勞動力市場，緩解異地就醫(yī)和社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。市縣級統(tǒng)籌不適應(yīng)人力資源的流動性需求，為社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)帶來一定的制約和障礙。當(dāng)參保人有危、急、重和疑難雜癥的診治需要時，他們出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院進(jìn)行治療，但只要參保人離開市縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅需要市縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請并經(jīng)其醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過，而且還要面對在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策不一致的問題，如轉(zhuǎn)外就醫(yī)治療費(fèi)用增加、醫(yī)保統(tǒng)籌支付額降低等，大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)行省級統(tǒng)籌，可實(shí)現(xiàn)省內(nèi)無異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)的目標(biāo)。當(dāng)然，實(shí)行省級統(tǒng)籌也要防止資源過度集中，避免出現(xiàn)任意趨高就醫(yī)、無序流動問題?？赏ㄟ^完善強(qiáng)制性或激勵性的配套的分級診療機(jī)制，規(guī)制患者按照實(shí)際病情需要有序享受基本醫(yī)療保障公共服務(wù)。

第五，省級統(tǒng)籌是提升醫(yī)保治理能力、推進(jìn)基本醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的需要。應(yīng)充分認(rèn)識到提升統(tǒng)籌層次固然有利于增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，但其功能與作用仍比較有限[14]。省級統(tǒng)籌同樣面臨管理上的諸多難題與不足：一是提升統(tǒng)籌層次給基金監(jiān)管帶來挑戰(zhàn)；二是在缺乏有效的分級診療機(jī)制的情況下，醫(yī)療資源向上集中的問題較容易出現(xiàn)；三是提升統(tǒng)籌層次在應(yīng)對基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的實(shí)際效果方面比較有限。因此，實(shí)行基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，必須在統(tǒng)一政策、統(tǒng)一監(jiān)管、統(tǒng)一服務(wù)的前提下推進(jìn)，否則將難以有效激勵和調(diào)動下級醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性。必須防范統(tǒng)收統(tǒng)支模式可能帶來下級醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)積極性和效率下降引致的基金風(fēng)險(xiǎn)管理問題。需要配套健全的統(tǒng)一基金監(jiān)管制度、支付方式和統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，也需要構(gòu)建科學(xué)的強(qiáng)制性或激勵性的分級診療機(jī)制，合理規(guī)范患者有序就醫(yī)。運(yùn)行良好的省級統(tǒng)籌管理制度必然有利于精簡、優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置效率，節(jié)約制度管理和運(yùn)行的成本。此外，應(yīng)充分認(rèn)識到省級調(diào)劑金的省級統(tǒng)籌模式作為過渡性措施，對平衡各統(tǒng)籌地區(qū)間基金運(yùn)行差異的效果相對有限，僅能實(shí)現(xiàn)有限程度的互助共濟(jì)。

2.科學(xué)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌需要具備三個條件

基于理論和實(shí)踐邏輯，推進(jìn)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌應(yīng)具備以下三個基本條件。

第一，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)體系的統(tǒng)一，是省級統(tǒng)籌或省級調(diào)劑金制度建立和運(yùn)行的先決條件。從歷史經(jīng)驗(yàn)看，海南、寧夏等省建立省級調(diào)劑金制度的地區(qū)基本統(tǒng)一了省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇政策以及統(tǒng)一的管理經(jīng)辦流程。這是各地建立省級調(diào)劑金制度的基本條件，也是部分省份未能成功實(shí)施省級調(diào)劑金制度的重要原因。在未實(shí)現(xiàn)政策制度統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化以及健全有效的基金監(jiān)管體系、監(jiān)管機(jī)制的前提下，不宜貿(mào)然推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌或省級調(diào)劑金制度，不然可能遭遇韓國當(dāng)年實(shí)行全國統(tǒng)籌時收入異常減少和支出異常增多的問題。

第二，均衡醫(yī)療資源布局或強(qiáng)化分級診療機(jī)制力度，是實(shí)行省級統(tǒng)籌的必要條件。省級統(tǒng)籌有利于解決異地就醫(yī)問題，從根本上化解省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。但是，在優(yōu)勢醫(yī)療資源過于集中或十分匱乏的情況下，需要防范無序自由就醫(yī)情況的發(fā)生。必須配套健全、合理、有序的分級診療機(jī)制，以規(guī)制各地患者的無序就醫(yī)行為。治本之策在于必須加快推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均等配置。

第三，省級統(tǒng)籌或省級調(diào)劑金制度，必須有效激勵下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)政府部門之間的協(xié)同管理服務(wù)的積極性。為防止實(shí)行省級統(tǒng)籌后出現(xiàn)下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或有關(guān)政府職能部門協(xié)同管理服務(wù)積極性減弱的問題，可通過健全各地的財(cái)政分擔(dān)機(jī)制、考核機(jī)制等方式，激勵下級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府有關(guān)職能管理機(jī)構(gòu)的積極性并促其承擔(dān)起管理責(zé)任，從而有效應(yīng)對統(tǒng)收統(tǒng)支情況下基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)上移的問題。如海南省通過制定《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理實(shí)施方案》，倒排時限，壓茬推進(jìn)，全面啟用重新規(guī)劃建設(shè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為全省統(tǒng)籌的統(tǒng)收統(tǒng)支提供有力的信息化支撐。同時，進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼、待遇支付、預(yù)算管理、經(jīng)辦服務(wù)、稽核控費(fèi)、基金監(jiān)管、分級診療和“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革，并將其納入省委、省政府的考核范圍，確保醫(yī)?；鹑〗y(tǒng)籌的統(tǒng)收統(tǒng)支改革平穩(wěn)、有序推進(jìn)。

3.優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的實(shí)施路徑

基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌既不能簡單推行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，也不宜粗暴推行“調(diào)劑金制度”，而應(yīng)是以促進(jìn)制度公平性和統(tǒng)一性、提高醫(yī)保治理能力為首要價值目標(biāo)，按照“省統(tǒng)市管、分級管理、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一調(diào)劑”原則，在完善收入誠信體系的基礎(chǔ)上，先行統(tǒng)一籌資機(jī)制和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌制度。

第一，先行統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。具體包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療器械、耗材目錄以及協(xié)議管理辦法等。從實(shí)施范圍來說，先行推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救治的省級統(tǒng)籌，難度相對較低?？梢砸源藶橥黄瓶冢涌焱七M(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌。

第二，完善收入誠信體系，夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率，健全統(tǒng)一、規(guī)范的征繳機(jī)制。完善收入誠信體系是現(xiàn)代文明社會良治的基礎(chǔ)，夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)是提高醫(yī)?；鸹I集能力的基礎(chǔ)。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，完善收入誠信體系，建立工資、收入和資產(chǎn)相關(guān)聯(lián)的統(tǒng)一征繳平臺，真實(shí)匹配個人繳費(fèi)義務(wù)，規(guī)范各方主體籌資責(zé)任。同時，應(yīng)堅(jiān)持統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)計(jì)口徑，切實(shí)規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。保護(hù)依法遵規(guī)繳費(fèi)人群權(quán)益，重點(diǎn)規(guī)制繳費(fèi)基數(shù)“跑冒滴漏”問題。應(yīng)建立政府財(cái)政對困難人群、困難企業(yè)的參保繳費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，可適度降低單位的繳費(fèi)費(fèi)率和靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)，提高制度的吸引力。

第三，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院、大額(或大病)待遇保障辦法的制定與實(shí)施，統(tǒng)一基本醫(yī)療保障待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌為契機(jī)，改革完善職工醫(yī)保制度，首要之舉應(yīng)是科學(xué)界定職工醫(yī)保的適度水平。建議具體可按統(tǒng)計(jì)局公布的當(dāng)?shù)卦趰徣藛T月平均工資收入的10%、8%、5%，分別作為制定當(dāng)?shù)厝墶⒍?、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院起付線的參考依據(jù)，統(tǒng)一起付線制定標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不設(shè)起付線；可按統(tǒng)計(jì)局公布的當(dāng)?shù)卦趰徣藛T年平均工資收入的4倍(居民醫(yī)保以居民人均年可支配收入的4倍)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的制定依據(jù)，將當(dāng)?shù)卦趰徣藛T年平均工資收入的8倍(居民醫(yī)保以居民人均年可支配收入的8倍)作為職工大額醫(yī)保封頂線的制定依據(jù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共擔(dān)比例嚴(yán)格控制在4∶1左右[21]。

第四，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策，強(qiáng)化全工作周期繳費(fèi)責(zé)任。繳費(fèi)年限是保險(xiǎn)人規(guī)制被保險(xiǎn)人履行必要繳費(fèi)義務(wù)的時間積累。醫(yī)保實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制度，從短期年度收支平衡來看，醫(yī)?；I資似乎與繳費(fèi)年限無關(guān)。但從長期來看，繳費(fèi)年限與繳費(fèi)費(fèi)率、費(fèi)基一樣，在影響社會保險(xiǎn)基金收入、平衡社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、保證社會保險(xiǎn)制度公平性中發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用。當(dāng)前，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策不完善，缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于醫(yī)保制度的長期可持續(xù)性以及制度的公平性。在全國統(tǒng)一設(shè)置職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限勢在必行。建議實(shí)行全工作周期終身繳費(fèi)政策，同時科學(xué)、統(tǒng)一設(shè)置職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)?？刹捎闷骄A(yù)期壽命減去退休年齡的辦法，統(tǒng)一設(shè)置全國職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限[22]。

第五，完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提高醫(yī)保治理現(xiàn)代化管理服務(wù)水平。統(tǒng)籌層次的背后意味著政府財(cái)政責(zé)任機(jī)制要與其相互匹配。提升統(tǒng)籌層次需要對醫(yī)保經(jīng)辦管理體制進(jìn)行配套性改革。目前，基本醫(yī)保由政府有關(guān)職能部門直接提供經(jīng)辦管理并主導(dǎo)服務(wù)，政府理應(yīng)對基本醫(yī)?；鸪袚?dān)兜底責(zé)任，具體由各級財(cái)政分責(zé)保障。由此，地方政府才有動力、有責(zé)任對其所轄范圍內(nèi)的醫(yī)?；饘?shí)施嚴(yán)格監(jiān)管。實(shí)行省級統(tǒng)籌后，市縣級地方政府有關(guān)職能機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保監(jiān)管的動力機(jī)制和責(zé)任機(jī)制需要重新設(shè)計(jì)。有必要對醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)實(shí)施省級垂直管理進(jìn)行探索，輔以大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等先進(jìn)信息技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)保管理和服務(wù)創(chuàng)新，推動醫(yī)保精確管理，提高管理服務(wù)的效能。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息全面的優(yōu)勢，增強(qiáng)信息披露的力度、廣度和深度，全面接受各級行政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督和社會監(jiān)督等監(jiān)管。

注釋

①實(shí)際上，仍有不少地區(qū)依然實(shí)行縣級統(tǒng)籌模式。