結(jié)核性縱隔囊性占位超聲心動圖表現(xiàn)1例

患者男，77 歲，因反復(fù)胸悶、氣促1 年余來我院就診。經(jīng)胸超聲心動圖檢查：右房及右室外側(cè)見一大小128 mm×37 mm 片狀無回聲區(qū)，稍推擠右心（圖1A）。經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示：右心外側(cè)囊性占位（心包囊腫？）。CT 示相同位置見一低密度影，內(nèi)部密度均勻，鄰近右室腔受壓變窄（圖1B），結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮心包囊腫。后患者行囊腫置管引流術(shù)，引流液呈淡黃色透明狀，病理檢查無明顯異常。術(shù)后1 個月復(fù)查超聲心動圖提示該囊腫消失（圖1C）。1年后患者上述癥狀復(fù)發(fā)，動態(tài)心電圖示頻發(fā)多源室性早搏；常規(guī)超聲心動圖檢查：右心外側(cè)見一大小79 mm×36 mm 梭形囊性占位，囊壁較厚，其內(nèi)見多個長短不一纖維條索狀回聲（圖2A）；常規(guī)超聲心動圖提示：右心外側(cè)囊性占位（心包囊腫？）。增強CT 提示右側(cè)局部見一梭形低密度影，鄰近右心室腔稍受壓（圖2B）；心臟MRI提示心包增厚伴右側(cè)緣囊性占位，內(nèi)見少量分隔影，心肌舒縮動度未見異常（圖2C）。后患者行經(jīng)胸腔鏡囊腫切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包增厚、粘連，心臟右側(cè)緣見一大小100 mm×37 mm 梭形囊袋狀結(jié)構(gòu)，抽出約50 ml淡黃色液體。術(shù)后病理檢查：肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色（-），qPCR 檢測見結(jié)核桿菌DNA 片段（圖2D），符合陳舊性結(jié)核診斷?；颊咝锌菇Y(jié)核治療3個月后，癥狀明顯改善，復(fù)查超聲心動圖示囊腫消失，心臟形態(tài)恢復(fù)正常（圖2E）。

圖1 患者首次就診影像學(xué)檢查結(jié)果

圖2 患者1年后就診影像學(xué)及病理檢查結(jié)果

討論：結(jié)核病主要發(fā)生在肺部（80.00%），其他部位也可繼發(fā)感染，而肺外結(jié)核中又以淋巴結(jié)核（32.47%）、胸膜結(jié)核（16.88%）和脊柱結(jié)核（15.58%）常見［1-2］，僅表現(xiàn)為縱隔囊腫的肺外結(jié)核既往未見報道。本例患者出現(xiàn)胸悶、氣促及心律失常等臨床癥狀，考慮是因結(jié)核引起的縱隔囊性占位壓迫心臟造成。分析本例患者誤診為心包囊腫的原因：①所有術(shù)前檢查及臨床癥狀均未提示結(jié)核存在，且結(jié)核滲出液離心沉淀后涂片檢查結(jié)果示結(jié)核菌的陽性率僅約30%［3］；②該病變部位與心包囊腫好發(fā)部位一致，均為右側(cè)肋膈角［4］，且二者影像學(xué)檢查無特異性。超聲心動圖安全、簡便、重復(fù)性好，可觀察其毗鄰關(guān)系及內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)，對檢測心臟附近的無回聲占位有很好優(yōu)勢，但由于其僅描述圖像特征，無法與同類別囊性占位區(qū)分，且受限于聲窗和圖像條件，臨床檢查時應(yīng)注意避免漏診［4］。結(jié)核性縱隔囊性占位因病灶發(fā)生部位不同表現(xiàn)多樣，與縱隔內(nèi)其他囊性占位較難鑒別，最終確診仍需依賴病理診斷。本例發(fā)生于心包囊腫好發(fā)部位，常規(guī)超聲心動圖檢查易誤診，提示臨床醫(yī)師在日常工作中對于縱隔囊性占位應(yīng)考慮結(jié)核的可能。