針灸聯(lián)合中藥冰刺激治療腦卒中吞咽障礙療效及安全性分析

陳 可

武漢市第一醫(yī)院(武漢 430033)

腦卒中是一種病變位于腦部的由于腦血管突然破裂或血管阻塞引起腦缺血，腦組織損傷的腦血管疾病，分為缺血性和出血性卒中兩大類。腦卒中發(fā)生后，大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束及腦干內(nèi)神經(jīng)核團出現(xiàn)損傷，影響到機體咽反射，導致咽反射遲緩甚至消失，繼并延長吞咽時間，出現(xiàn)吞咽困難、進食水后嗆咳[1]，據(jù)統(tǒng)計，在所有腦卒中患者中，出現(xiàn)吞咽困難癥狀的比例達到42%～67%，吞咽困難成為腦卒中最常見的并發(fā)癥，它會不同程度影響患者進食導致患者營養(yǎng)攝入不足出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水[2]，與此同時，吞咽障礙也可導致腦卒中患者出現(xiàn)嗆咳、誤咽，增加吸入性肺炎及窒息風險，雖有部分患者并未出現(xiàn)上述不良后果，但也可因吞咽困難而導致生活質(zhì)量下降，并出現(xiàn)悲觀、抑郁、厭世等不良情緒，不利于患者病情康復及回歸正常生活，給患者帶來很大的痛苦和經(jīng)濟負擔[3]。因此，研究提高吞咽能力、改善經(jīng)口進食、減少誤吸率、防止肺部感染、縮短治療周期等的意義就變得格外重要。對于腦卒中吞咽障礙的治療,目前醫(yī)學界缺乏公認有效的規(guī)范化治療方案。針灸治療通對舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等神經(jīng)末梢的直接刺激作用能促進產(chǎn)生神經(jīng)反射，從而改善相關肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性，同時針灸刺激還可改善腦組織血液循環(huán)，從而有利于吞咽障礙的恢復，達到改善吞咽功能的目的。而研究發(fā)現(xiàn)，冰刺激可興奮高閾值感覺神經(jīng)纖維，易化γ運動神經(jīng)，對于感覺恢復有積極意義[4-5]。本研究采用針灸聯(lián)合中藥冰刺激治療腦卒中吞咽障礙，取得較好效果。

資料和方法

1 一般資料 選取我院針灸科2016年6月至2018年6月收治的腦卒中吞咽障礙患者120例。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組60例。對照組：男性36例，女性24例；年齡41～69歲，平均年齡(58.56±5.48)歲；病程17～48 d，平均病程(25.35±7.26)d；其中腦出血24例，腦梗死36例；合并高血壓22例，高血脂18例，糖尿病14例，冠心病10例。觀察組：男性37例，女性23例；年齡40～70歲，平均年齡(58.74±4.96)歲；病程16～50 d，平均病程(26.12±6.95)d；腦出血23例，腦梗死37例；合并高血壓25例，高血脂18例，糖尿病13例，冠心病9例，在對照組治療基礎上予以針灸治療；兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本試驗已獲本院倫理委員會批準，患者及(或)家屬掌握方案，并簽署同意書。

納入標準：腦卒中符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]診斷標準，吞咽障礙診斷標準符合《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》中吞咽障礙定義；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血；發(fā)病2周以上但不到6個月；年齡40～75歲；生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展；首次發(fā)病。排除標準：因腦外傷、顱內(nèi)占位病變等可引起吞咽障礙的其他疾病史；因咽喉部局部病變?nèi)缂∪饧膊?、神?jīng)-肌肉接頭疾病、炎癥、占位及機械性狹窄等引起吞咽障礙患者；合并嚴重心、肝、腎等臟器損傷及功能障礙；意識不清，MMSE評分提示認知功能障礙者，不能配合相關檢查、治療者；依從性較差，不能完成本實驗；中風次數(shù)≥2 次；做過相關治療或參加其他藥物臨床試驗而影響觀測結(jié)果者；資料不全或不按照規(guī)定用藥者。

2 治療方法

2.1 對照組：給予常規(guī)康復訓練，即唇舌肌運動訓練，反復多次練習口唇開合、鼓腮、伸縮舌頭、吹氣泡、吹蠟燭等動作；深呼吸訓練，鼻腔進氣，深吸氣后屏氣5 s后再呼氣；進食訓練，直坐或半坐位，頭稍前屈，進食糊狀食物，每次攝入量約10 ml。每次康復訓練總時間30～40 min，每周進行5次，4周1個療程，共治療1個療程。

2.2 觀察組：在對照組基礎上予以針刺治療聯(lián)合中藥冰刺激。針刺治療：針刺頸項部穴位，選取廉泉、旁廉泉、上廉泉、天突、翳風，患者正坐仰靠，頭部后仰，常規(guī)消毒施針部位，選用1.5 寸環(huán)球牌一次性無菌針灸針(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司)在取穴處進針，廉泉、上廉泉及旁廉泉針刺向舌根方向斜刺0.5～0.8寸；天突先直刺0.2～0.3寸，然后將針尖向下，緊靠胸骨柄后方刺入1寸；翳風穴直刺0.8～1.2寸，使咽部有酸脹感，采用針刺手法為平補平瀉針刺手法。醒腦開竅針法：選取雙側(cè)風池、完骨、天柱穴。常規(guī)消毒針刺部位后，選用1.5寸環(huán)球牌一次性無菌針(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司)在取穴處進針，各穴均直刺1寸，采用平補平瀉法。30 min/次，1次/d，5 d/周，4周1個療程，共治療1個療程。中藥冰刺激：中藥冰棉棒制作，以地龍、紅花、桔梗、薄荷、冰片各20 g組成藥方，濃煎成50 ml湯藥備用，將大棉棒浸于本濃汁中藥后置入-4 ℃冰箱冷凍1～2 h。中藥冰刺激操作步驟：餐前30 min進行刺激，患者取坐位，囑患者張嘴，取出事先制作完成的冰棉棒，將其邊緣冰渣去除，用冰棉棒涂擦刺激患者兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根，然后刺激金津、玉液穴位。依次涂擦上述部位，每1遍換1個冰棒，每次進行5輪，每日刺激2次，每次15 min，5 d/周，4周1個療程，共治療1個療程。

3 療效評價標準 采用標準吞咽功能評定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)及洼田吞咽能力評定量表評估患者治療前后吞咽功能。采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallowquality-of-life questionnaire，SWAL-QOL)評估患者生活質(zhì)量，分數(shù)越高表示患者吞咽特異性生活質(zhì)量越高。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評估患者神經(jīng)功能。表面肌電分析：記錄患者頜下肌群的表面肌電，另一塊電極貼記錄舌骨下肌群的表面肌電。讓患者主動單次飲水5 ml共進行3次測試，記錄兩組肌群的sEMG最大波幅值，共測試3次，取最大波幅值并計算平均值。

療效評價中顯效：洼田飲水試驗降低≥4分， SSA評分降低8～10分，HIHSS較前改善>45%；有效：洼田飲水試驗降低≥2分不足4分，SSA評分降低4～7分，HIHSS較前改善18%～45%；無效：洼田飲水試驗、SSA評分無改善或加重，HIHSS較前改善<18%。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后SSA評分、蛙田飲水評分及SWAL-QOL評分比較 治療前兩組患者SSA評分、蛙田飲水評分及SWAL-QOL評分相似，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者SSA評分、蛙田飲水評分及SWAL-QOL評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組上述指標顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組SSA評分、蛙田飲水評分及

2 兩組患者治療后綜合療效比較 治療后，觀察組總有效率為93.33%，顯著高于對照組總有效率70%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后綜合療效比較[例(%)]

3 兩組患者神經(jīng)功能比較 治療前兩組患者sEMG平均波幅及最大波幅、NIHSS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后兩組患者sEMG平均波幅及最大波幅、NIHSS評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組上述指標顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較

討 論

吞咽動作是中樞系統(tǒng)支配下的一系列復雜神經(jīng)、肌肉順序活動，按照時間順序分口腔準備期、口腔期、咽期、食管期四個時期，最終實現(xiàn)食物由口腔到胃的轉(zhuǎn)移過程,在這一復雜的過程中，大腦皮層高級中樞、延髓的吞咽中樞、顱神經(jīng)及參與活動的吞咽肌群等任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生損傷均有可能導致吞咽障礙發(fā)生[6]。吞咽困難又稱球麻痹， 是腦卒中患者的常見結(jié)局和臨床并發(fā)癥。目前，對于腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)生機制，醫(yī)學界尚無明確認識，一般觀點認為其發(fā)生主要與大腦皮質(zhì)受損、皮質(zhì)下行纖維受損后、延髓吞咽中樞受損有關。一旦出現(xiàn)吞咽障礙，則食物就無法安全有效地從口腔傳送到胃內(nèi)以被消化吸收供給機體必須的營養(yǎng)和水分。腦卒中后可影響任何一個吞咽器官，對吞咽動作的各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響，繼而出現(xiàn)吞咽障礙，表現(xiàn)為飲水及進食嗆咳、進餐時間延長、重復吞咽、低頭吞咽、分次吞咽、自主咳嗽異常等癥狀。據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示，國外急性腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率是37%～78%， 而我國急性腦卒中吞咽困難發(fā)生率約為51%～73%[7]，而入院時即有吞咽障礙表現(xiàn)的腦卒中患者比例達到45%，有大約65%腦卒中患者會出現(xiàn)神經(jīng)性吞咽障礙——因各種腦血管疾病、腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、感染性疾病等引起參與吞咽運動的腦神經(jīng)受損而導致的吞咽困難[8]。吞咽障礙不可避免會導致患者無法攝入足夠的營養(yǎng)成分及水分，導致患者脫水、營養(yǎng)不良，并引起患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒。此外，吞咽障礙會增加患者因誤吸導致吸入性肺炎風險，嚴重者可引起窒息，危及生命。吞咽障礙會加重患者痛苦，導致患者住院時間延長、住院費用增加，據(jù)統(tǒng)計，相對于未發(fā)生吞咽障礙的患者，腦卒中吞咽障礙患者需多花費4510 美元，而住院時間為其2倍以上，發(fā)生各種并發(fā)癥和不良預后的風險更大，死亡率更高[9]。

目前，針對腦卒中吞咽障礙的治療，西醫(yī)主要以抗血小板聚集、管理血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復鍛煉、營養(yǎng)支持、口腔護理等為主，神經(jīng)肌肉電刺激療法、非侵入性腦刺激療法等物理療法被證實可使腦卒中吞咽障礙患者廣泛獲益[10]。而普遍認為，在中風后早起即進行行為療法，讓患者接受舌操、舌阻練習、門德爾松手法等其他吞咽動作的康復訓練，有助于提高腦卒中吞咽障礙患者舌側(cè)力量，改善吞咽阻力，增強患者氣道保護能力，增加舌側(cè)容積。盡管西醫(yī)對吞咽障礙的治療手段和技術不斷豐富及發(fā)展，但因其疾病本身的復雜性，臨床療效仍欠理想。

吞咽障礙當歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學“喉痹”范疇，中醫(yī)認為,年老體弱、肝腎虧虛、水不涵木、風陽上擾、瘀痰阻閉，以致舌咽氣機不暢是導致該病發(fā)生的主要病機[11-12]。針灸能夠調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡，通過對相關穴位的刺激，可刺激產(chǎn)生神經(jīng)反射，改善頸部肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性，從而改善吞咽功能。針刺方法采取刺激頸項局部穴位及醒腦開竅針刺法，針刺頸項局部穴位可對咽喉局部神經(jīng)及肌肉組織產(chǎn)生直接的刺激作用，以達到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，改善局部血液循環(huán)作用[13]。而醒腦開竅針是專治“竅閉神匿，神不導氣”的一種針刺方法，在中風后患者功能恢復方面效果顯著[14]。風池為膽經(jīng)腧穴，為足少陽、陽維之會，主中風偏枯，乃風邪蓄積之所，故名風池，完骨為足太陽、少陽之會，膽經(jīng)氣血在此完全冷降為地部水液，功能疏導水液，主治頭痛、失眠、癲癇、面神經(jīng)麻痹、失語等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腮腺炎、齒齦炎、中耳炎、扁桃體炎、口唇肌肉萎縮、牙痛等五官科疾病，天柱穴穴內(nèi)氣血飽滿堅實，能清頭明目、化氣壯陽。通過針刺風池、完骨、天柱穴，可實現(xiàn)平肝熄風、醒腦開竅、化瘀通絡目的，與此同時，醒腦開竅針刺法能夠興奮患者腦神經(jīng)功能，有利于受損吞咽反射弧的恢復及重塑，改善吞咽功能[15]。通過對患者后腭弓、軟顎、腭弓、舌根及咽后壁等部位進行冰刺激可給予腦皮質(zhì)和腦干一個警戒性感知刺激，提高患者對進食吞咽的注意力，除此之外，適當?shù)暮浯碳τ谔岣呋颊呖凇⒋?、舌、軟腭及咽部敏感度有積極作用，能改善神經(jīng)肌肉活動，增強吞咽反射，使吞咽動作容易發(fā)生[16]。而中藥冰棉棒的制作，我們選取地龍、紅花、桔梗、薄荷、冰片五味中藥，地龍能夠通經(jīng)活絡，合紅花共奏活血化瘀開竅之功，而地龍尚能清熱熄風，為平熄肝風常用藥[17-18]。桔梗宣肺、祛痰、利咽，薄荷利咽、疏肝行氣，兩者配伍相輔相成，利咽之力大增[19]。冰片通諸竅，散郁火，善治中風口噤[20]。在寒冷刺激咽部肌肉及神經(jīng)同時，中藥有效成分也被逐漸吸收，實現(xiàn)了中藥與冰刺激的有機結(jié)合，增強了本病的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，觀察組SSA評分、蛙田飲水評分、SWAL-QOL評分及總有效率顯著高于對照組，提示針灸聯(lián)合中藥冰刺激能夠顯著改善吞咽障礙患者自覺癥狀及生活水平、提高腦卒中吞咽障礙患者臨床療效，該結(jié)論與余志輝[21]所做研究結(jié)論高度一致；對兩組患者神經(jīng)功能進行評分發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組sEMG平均波幅及最大波幅、NIHSS評分均顯著優(yōu)于對照組，提示針灸聯(lián)合中藥冰刺激對于改善腦卒中吞咽障礙患者神經(jīng)功能具有積極意義，鐘麗瑜等[22]研究結(jié)果與本研究界結(jié)論類似。綜上所述，針灸聯(lián)合中藥冰刺激能夠顯著改善吞咽障礙患者神經(jīng)功能，減輕吞咽困難癥狀，改善其生活水平，療效較好。