臨床藥師參與1 例骨科術后感染治療體會

劉志東 安彩紅 昌月德

手術部位感染是骨科擇期手術后的嚴重并發(fā)癥之一,尤其對于關節(jié)置換術或脊柱內固定術更是災難性的后果,將嚴重影響患者的術后康復［1］。人工關節(jié)感染關節(jié)及膝關節(jié)置換術后感染率為0.5%～2.0%［2］。術后早期發(fā)生的感染常為圍術期傷口污染,最常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌(金葡菌),其他有銅綠假單胞菌、痤瘡丙酸桿菌等。關節(jié)置換術3 個月后發(fā)病者常系血源性感染,金葡菌、鏈球菌屬、革蘭陰性需氧菌及厭氧菌為最常見病原菌,重要的危險因素為關節(jié)成形術,術后發(fā)生感染者占5%～10%［3］。其他危險因素有風濕性關節(jié)炎、糖尿病、免疫抑制劑治療。應及時進行關節(jié)腔鏡檢查并留取標本,獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果后給予抗菌治療：人工關節(jié)感染的清創(chuàng)及長程抗菌藥物抑制對鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌清除率較高,而對金葡菌清除率較低。人工關節(jié)相關性感染最基本的處理方法為去除裝置、廣泛清創(chuàng)及晚期替換關節(jié)成形術［4］。

1 病例資料

患者,男,54 歲,腰痛伴左下肢放射痛1 周。1 周前患者開始無明顯原因及誘因地出現腰痛,伴左下肢放射痛,疼痛自左臀部向左大腿后側、左小腿外側、左足踝部放射,站立行走困難,無法坐立。無低熱盜汗,無雙手麻木無力,無行走踏棉感。曾口服鎮(zhèn)痛藥物(具體不詳),效果不佳。影響睡眠及日常工作。來本院門診就診,門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。自患病以來患者精神食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未見異常,體重無明顯減輕。

既往史：糖尿病史,血糖控制不佳,未經正規(guī)治療。

手術情況：患者因“腰椎間盤突出癥(L4～5)”于12 月10 日15:30 在全身麻醉(全麻)下行通道下經椎間孔入路椎間融合術(MIS-TLIF)。手術順利,麻醉滿意,術中出血約200 ml,術后安返病房,手術風險分級標準解讀(NNIS)評分1 分,術后體溫(T)36.8℃,脈搏(P)78 次/min,呼吸(R)20 次/min,血壓(BP)120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),因椎管內手術,留置內固定物,術后給予抗菌藥物預防感染治療,予以脫水及營養(yǎng)神經藥物治療,取出髓核組織送病理,將術中情況告知患者及家屬,術后注意切口引流情況及下肢感覺肌力變化。

病情變化：12 月16 日患者一般情況可,述左臀部及左下肢偶發(fā)性疼痛加重,查體：T 36.8℃,中年男性,查體合作。腰部敷料無明顯滲出,換藥見切口無明顯紅腫及滲出,左下肢直腿抬高試驗(-),左側伸膝肌力5 級,脛前肌肌力4 級,踇背伸肌力3 級。

12 月29 日：于10 d 前拆線出院?；颊咴诩依^續(xù)臥床,口服甲鈷胺治療,進行腰背肌功能鍛煉。3 d 前無明顯病因及誘因出現體溫升高,伴頭痛,后來院就診,相關檢查示“白細胞計數16.39×109/L,C 反應蛋白263.11 mg/L,血沉107 mm/h”,門診以“感染原因待查”收入院擬進一步治療?；颊咦允中g后神志清,精神好,飲食及睡眠正常,大小便正常。T 37.7 ℃,P 82 次/min,R 18 次/min,BP 150/100 mm Hg。

1 月2 日：查體：體溫不高,血壓平穩(wěn),雙肺呼吸音清,無干濕性啰音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,無移動性濁音。左下肢放射痛明顯,雙下肢肌力正常。患者入院檢查結果示：血沉113.00 mm/h,C 反應蛋白351.82 mg/L,白細胞計數 18.32×109/L。繼續(xù)給予抗感染治療。

1月7日：白細胞計數10.30×109/L,血沉116.00 mm/h。副主任醫(yī)師查房分析：患者目前仍低熱,白細胞計數輕度升高,考慮仍有感染灶,繼續(xù)給予靜脈滴注(靜滴)抗生素控制感染。

1 月12 日：18:20 在全麻下行經清創(chuàng)探查,置管引流術。術中診斷：腰椎術后感染。原手術切口切開探查見椎弓根釘棒處膿性分泌物及膿苔,周圍組織炎性水腫,有炎性肉芽組織增生。

1 月15 日：查體：T 37.2℃,雙肺呼吸音清,無干濕性啰音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,無移動性濁音。今日換藥,見手術切口處無明顯紅腫及滲出,局部皮溫不高。

1 月26 日：患者目前一般情況平穩(wěn),間斷發(fā)熱。建議給予發(fā)熱時抽取血培養(yǎng),膿液培養(yǎng),

2 月3 日：患者復查血常規(guī)及血生化檢查均未見明顯異常。拔除引流管及沖洗管后患者體溫波動,最高時達38.3℃.

2 月16 日：患者目前體溫仍有波動,血糖控制良好。復查血常規(guī)及血生化檢查結果較前無明顯變化。1 d 前腰椎磁共振成像(MRI)檢查示：L4～5椎間隙內高信號影,L4～5椎體內高信號,S1右后方椎管內可見高信號,考慮存在椎間隙感染、椎體感染及椎管內膿腫形成,手術區(qū)膿腫完全吸收。臨床藥師參與全院會診大討論,考慮陽性菌感染不除外,建議應用萬古霉素2 g,q.8 h.,增加該藥的使用頻次,考慮患者萬古霉素濃度未到達治療有效濃度。

3 月4 日：患者“腰椎術后20 d,發(fā)熱伴頭痛3 d”入院,考慮腰椎術后感染,先后給予頭孢吡肟、鹽酸左氧氟沙星、萬古霉素抗感染治療,后行手術清創(chuàng)引流術,術后給予持續(xù)沖洗。目前患者腰部疼痛緩解,體溫正常,血糖控制良好。腰椎磁共振提示膿腫范圍縮小。

3月28日：患者病情穩(wěn)定,自訴腰背部無明顯疼痛,體溫及血糖控制良好,飲食、睡眠可。查體：神志清,精神好,腰背部無明顯疼痛,四肢感覺、肌力正常。主治醫(yī)師查房,囑再次復查血細胞分析、肝腎功、血沉、C 反應蛋白等指標。

4 月5 日：與患者溝通后,患者出院,出院后隨診半年以來患者未再出現不適?；颊叨啻蝸磲t(yī)院復查相關指標未再出現異常。

患者應用抗菌藥物情況見表1,患者各項炎癥指標變化見表2。

表1 患者應用抗菌藥物情況

表2 患者各項炎癥指標變化情況

2 討論

患者應用抗菌藥物情況可以看出患者手術時應用頭孢唑林鈉預防手術感染,患者術后出現發(fā)熱,先后應用頭孢吡肟聯合左氧氟沙星注射液,哌拉西林舒巴坦聯合氟康唑注射液,萬古霉素、莫西沙星注射液,最后病情穩(wěn)定后口服利福平聯合頭孢地尼替代療法治療,臨床藥師與臨床醫(yī)生多次參與治療方案討論,患者反復發(fā)熱,發(fā)熱時間一般出現在下午且以低熱為主,偶爾出現高熱,經過與上級醫(yī)院溝通主要考慮患者陽性菌感染為主,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的可能性較大,前期應用萬古霉素患者體溫有所好轉,建議增加該藥的使用頻次,更換治療方案后患者病情平穩(wěn),未再出現發(fā)熱現象,后許觀口服藥物,患者治愈出院。

從患者各項炎癥指標和體溫變化可以看出,患者從一開始炎癥指標白細胞計數升高,經過抗菌藥物治療后先下降然后出現反復,體溫從發(fā)熱到體溫正常后出現反復,萬古霉素改用頻次后,患者體溫和各項炎癥指標回歸正常,抗菌藥物治療方案有效。

治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring,TDM)是臨床藥理學的重要組成部分。TDM 通過測定患者治療用藥的血液或其他體液濃度,以藥動學原理和計算方法擬訂最佳的適用于不同患者的個體化給藥方案,包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑,以提高療效和降低不良反應,從而達到有效而安全治療的目的［5,6］?？咕幬飶V泛用于臨床各種不同感染性疾病的治療中,對于某些毒性大的抗菌藥物進行TDM 并予以個體化給藥,是提高感染性疾病治愈率和降低毒性反應的重要措施。應用PK/PD 原則制訂給藥方案,各種抗菌藥物對不同病原菌具有不同的抗菌活性和PK 特點,因此其臨床療效亦不相同。動物實驗及臨床研究結果顯示,抗菌藥的體內殺菌活性可分為以下幾種類型：①濃度依賴性,即藥物濃度愈高,殺菌活性愈強。此類藥物通常具有較長的抗菌藥后續(xù)作用,即抗生素后效應(post antibiotie effect,PAE)［7］。PAE 是指抗生素或抗菌藥作用于細菌一定時間停止接觸后,其抑制細菌生長的作用仍可持續(xù)一段時間,此時間即為PAE。屬此類型者有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、達托霉素等；②時間依賴性,藥物濃度在一定范圍內與殺菌活性有關,通常在藥物濃度達到對細菌最小抑菌濃度(MIC)的4～5 倍時,殺菌速率達飽和狀態(tài),藥物濃度繼續(xù)增高時,其殺菌活性及速率并無明顯改變,但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC 時間的長短有關,血或組織內藥物濃度低于MIC 值時,細菌可迅速重新生長繁殖。此類抗菌藥通常無明顯PAE［8］。β-內酰胺類抗生素,包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類；③有時間依賴性,但其殺菌作用呈現持續(xù)效應,即有明顯的PAE。屬此類型者有阿奇霉素、克拉霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、克林霉素、利奈唑胺等。萬古霉素為時間依賴性抗菌藥物,增加其輸注時間可提高其血藥濃度和治療效果；④人工關節(jié)感染關節(jié)及膝關節(jié)置換術后感染率為0.5%～2.0%。術后早期發(fā)生的感染常為圍術期傷口污染,最常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌,其他有銅綠假單胞菌、痤瘡丙酸桿菌等。關節(jié)置換術3 個月后發(fā)病者常系血源性感染,金葡菌、鏈球菌屬、革蘭陰性需氧菌及厭氧菌為最常見病原菌［9］。重要的危險因素為關節(jié)成形術,術后發(fā)生感染占比為5%～10%。其他危險因素有風濕性關節(jié)炎、糖尿病、免疫抑制劑治療。應及時進行關節(jié)腔鏡檢查并留取標本,獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果后給予抗菌治療：鏈球菌屬選用青霉素G 或頭孢曲松,療程4 周；甲氧西林敏感葡萄球菌選用耐酶青霉素加用利福平,療程6 周；甲氧西林耐藥葡萄球菌選用萬古霉素聯合利福平,或左氧氟沙星或環(huán)丙沙星(如敏感)聯合利福平,或利奈唑胺,或達托霉素聯合利福平,療程6 周；痤瘡丙酸桿菌選用萬古霉素,或頭孢曲松,或達托霉素,或青霉素；銅綠假單胞菌選用頭孢他啶聯合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。人工關節(jié)感染的清創(chuàng)及長程抗菌藥物抑制,對鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌清除率高,而對金葡菌清除率低。人工關節(jié)相關性感染最基本的處理為去除裝置、廣泛清創(chuàng)及晚期替換關節(jié)成形術。去除人工裝置后充分給予抗感染治療,治療后重新植入人工裝置,比清創(chuàng)后立即植入可以降低復發(fā)率。但高度敏感病原菌如鏈球菌屬所致人工關節(jié)感染,及早期金葡菌人工髓關節(jié)感染可不去除人工裝置［10］。無法取出人工裝置的MRSA 骨髓炎應以利福平聯合氟喹諾酮類、磺胺甲噁唑(SMZ)/甲氧芐啶(TMP)、四環(huán)素類或克林霉素抑制治療3～6 個月。

骨科術后感染是骨科最棘手的問題［5］,該患者出院后10 d 左右出現術后感染,應用抗菌藥物和再次手術清創(chuàng)后,患者最終控制感染。臨床藥師多次參與該患者的抗菌藥物使用會診和全院的疑難病例討論,在治療的過程中,患者多次換用抗菌藥物,患者體溫一直波動低熱,給患者帶來不少痛苦,給臨床醫(yī)生帶來治療困惑和醫(yī)療糾紛,臨床藥師通過與其他感染專家溝通后覺得患者術后感染以陽性菌為主,主要考慮為金葡菌感染。本院目前沒有血藥濃度監(jiān)測實驗室,經驗調整萬古霉素的應用方法,將萬古霉素2 g,q.12 h.調整為2 g,q.8 h.,患者病情明顯好轉,最后感染得到控制。通過該病例給臨床藥師和醫(yī)師在治療骨科感染提供了經典的案例參考,以后臨床醫(yī)生在碰到外科特別是骨科的術后感染,在控制感染的方面有了寶貴經驗。