經結膜入路瞼袋去除聯(lián)合眶隔脂肪填充矯正淚溝畸形

黃惠真，許家春

（許家春醫(yī)療美容診所 吉林 四平 136000）

瞼袋是指下瞼組織臃腫膨出，伴有或不伴有皮膚松垂和淚溝凹陷。多見于中老年人的眼周退行性病變，也可見于年輕人[1]。對于下瞼皮膚松弛或者肌肉松弛者，可采用經皮膚入路的方式，將疝出的眶隔脂肪釋放并固定到眶下緣矯正淚溝凹陷，同時適量去除松弛的皮膚改善下瞼松垂[2]。但是對于皮膚相對緊致的年輕就醫(yī)者，目前主張經結膜入路的方式單純去除膨出的脂肪或者眶隔脂肪釋放改善凹陷的淚溝[3-4]。本文通過觀察分析經結膜入路去除瞼袋聯(lián)合眶隔脂肪填充矯正淚溝的效果，探討該方法的有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2019年5月-2021年6月在診所就診的73例瞼袋合并淚溝畸形就醫(yī)者的臨床資料進行研究。其中男12例，女61例；年齡19～36歲，平均為（27.6±4.1）歲；所有就醫(yī)者下瞼皮膚均無明顯松弛，并且均為初次手術。

1.2 排除標準：妊娠期或哺乳期女性；皮膚明顯松弛，有眼瞼褶皺、皺紋；存在手術禁忌證；干眼癥；有下瞼整形史。

1.3 方法

1.3.1 術前設計：就醫(yī)者取坐立位，雙眼平視前方，標記出下瞼眶隔脂肪疝出部位及淚溝畸形范圍。

1.3.2 經結膜入路下瞼袋去除：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因+1/10萬腎上腺素行結膜下及淚溝區(qū)域皮下局部浸潤麻醉，左右各1.5 ml。麻醉成功后，翻開下瞼，于距眼瞼邊緣約5 mm處的中央部橫行切開結膜，長度0.8～1.0 cm。眼科剪經該切口于眼輪匝肌下鈍性分離，暴露眶隔脂肪。輕壓眼球，根據疝出的脂肪量適量去除疝出的內、中、外側眶隔脂肪，眶隔脂肪置于生理鹽水中備用，雙極電凝止血。

1.3.3 眶隔脂肪填充：將取出的眶隔脂肪用眼科剪剪成0.5 mm大小的顆粒狀脂肪，裝置于1 ml的注射器內備用。破皮針在下瞼外側眶緣皮膚穿刺皮膚直至輪匝肌下，再將1 ml注射器連接18G鈍性注脂針，經皮膚穿刺點穿至眼輪匝肌下。于淚溝區(qū)域眼輪匝肌下先用注脂針鈍性剝離松解眼輪匝肌下組織，再將顆粒狀眶隔脂肪均勻注射。注射時動作輕柔緩慢,呈多隧道、放射狀，邊退針邊連續(xù)點狀注射,使顆粒分布均勻。每個點狀注射脂肪量約為0.01 ml，每一側淚溝注射約0.3～0.5 ml。注射后輕揉皮膚表面,進一步調整淚溝平整度。

1.4 評價指標

1.4.1 術后療效評價：①就醫(yī)者平視前方，下瞼平整，無疝出的瞼袋及淚溝，無嚴重并發(fā)癥為顯效；②就醫(yī)者平視前方，下瞼基本平整，無疝出的瞼袋，有輕度淚溝，無嚴重并發(fā)癥為良好；③就醫(yī)者平視前方，有輕度疝出瞼袋，有輕度淚溝，無嚴重并發(fā)癥為一般；④就醫(yī)者平視前方，瞼袋疝出程度基本如術前，淚溝基本未見改善，或者出現下瞼外翻，有感染等并發(fā)癥為無效?？傆行?（顯效+良好）例數/總例數×100%。

1.4.2 并發(fā)癥情況：統(tǒng)計術后出血、皮膚瘀斑、局部包塊、球結膜水腫、瞼外翻、出血后或感染后粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

本組73例就醫(yī)者隨訪89～156 d，平均（113.7±17.2）d。73例就醫(yī)者術后瞼袋及淚溝畸形得到改善，其中顯效46例（63.0%），良好20例（27.4%），一般7例（9.6%），無效0例（0.0%），總有效率為90.4%。術后所有就醫(yī)者均未出現感染、外翻等嚴重并發(fā)癥，32例（43.8%）出現了下瞼皮膚瘀斑（7～14 d自行消退），5例（6.8%）出現鞏膜瘀血（12～20 d自行消退），4例（5.5%）下瞼淚溝脂肪填充處出現小結節(jié)腫塊，考慮可能是因為局部注射填充脂肪過多或脂肪顆粒成團所致，經局部注射針頭搗碎方式使結節(jié)消退。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，29歲，因“下瞼袋膨出伴淚溝凹陷5年余”影響美觀來院就診。經臨床檢查眶隔脂肪疝出，淚溝凹陷畸形，皮膚未見明顯松弛。行經結膜入路瞼袋去除聯(lián)合眶隔脂肪填充矯治淚溝，術中左側注射量0.3 ml，右側0.3 ml，隨訪3個月，術后左下瞼仍可見輕度淚溝凹陷畸形，效果評價為“良好”。見圖1。

圖1 病例1治療前后

3.2 病例2：某女，37歲，因“瞼袋膨出伴淚溝凹陷10年余”來院就診。診斷為下瞼袋伴淚溝畸形，下瞼皮膚彈性尚可，未見明顯松弛。局麻下行經結膜入路瞼袋取出，再將眶隔脂肪剪碎注射填充淚溝，手術順利，術中左側注射量0.4 ml，右側填充0.4 ml，隨訪5個月，術后雙側下瞼平整，效果評價“顯效”。見圖2。

圖2 病例2治療前后

4 討論

下眼瞼的支持結構主要包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔、瞼板、內外眥韌帶及眶骨等。當這些支持結構因為各種因素（先天性或后天性）支撐力減弱時，皮膚，眼輪匝肌及眶隔內脂肪則可能疝出形成臃腫膨出的瞼袋[5]。囊狀突出的瞼袋可單獨存在或者伴有下方淚溝畸形。淚溝是位于眶下緣由內眥向瞳孔中線延伸的弧形凹槽[6]。淚溝可見于年輕人，隨著年齡的增長，淚溝凹陷逐漸加深，甚至可向外側延伸形成瞼頰溝，給人以衰老、疲憊、倦怠外觀。因此有效去除瞼袋、改善淚溝凹陷成為就醫(yī)者迫切希望解決的問題[7]。

傳統(tǒng)的下瞼袋的矯正主要通過單純去除眶隔內脂肪為主，對于不伴有淚溝凹陷的就醫(yī)者，這種方法取得令人滿意的術后效果[8]。但是切除過多的眶隔脂肪可能導致眶下區(qū)域失去支撐出現眶下區(qū)凹陷，下瞼退縮甚至加重眶下區(qū)淚溝畸形。隨著對下瞼衰老的解剖結構不斷深化認識及臨床經驗逐步豐富，20世紀80年代以來，一些加強下瞼支持結構，主張保留與重置眶隔脂肪的下瞼成形術式接連被報道。最具代表的是Hamra[9]提出的保留眶隔脂肪的下瞼成形術，將下瞼眶脂釋放并平鋪于眶下緣的骨膜上縫合固定，矯正了眶隔脂肪膨出及眶下凹陷等下瞼衰老體征。隨后，越來越多的外科醫(yī)生在保留眶隔脂肪的基礎上進一步改良手術方式，無論是經皮膚入路的外切瞼袋還是經結膜入路的內切瞼袋均有較多應用[10-11]。對于眶隔脂肪過剩而無皮膚松弛的年輕就醫(yī)者，經結膜入路方式成為最佳的手術入路。盡管也有文獻報道經結膜入路的方式進行眶隔脂肪帶蒂移植于凹陷處矯正淚溝畸形，但是由于操作空間小，手術視野暴露范圍小，術中操作復雜，術后還可能出現雙側不對稱，重置的眶隔脂肪回縮，造成瞼袋及淚溝畸形復發(fā)等并發(fā)癥[12]。在本研究中并未直接將眶隔脂肪釋放，而是通過內入路的方式將瞼袋內脂肪適當去除，此時凹陷的淚溝已有很大程度改善。隨后將眶隔脂肪剪成顆粒狀，填充于眼輪匝肌下，淚槽韌帶上下方，又進一步改善淚溝，達到理想的術后效果。手術操作步驟相對更加簡單，容易掌握。

眶周區(qū)域的支持韌帶主要包括淚槽韌帶及眼輪匝肌支持韌帶，對眼輪匝肌等眶周軟組織在眶緣骨膜表面的固定起到了重要的支撐作用，眶周支持韌帶的逐漸衰減及松弛是造成眶周區(qū)老化的主要解剖學病因。Wong等[13]認為改善淚溝畸形需要完全釋放淚槽韌帶-眼輪匝肌支持韌帶復合體，然后將釋放的眶隔脂肪固定于淚槽溝內填充凹陷，防止韌帶重新粘貼。但是，有些學者對于單純下瞼袋膨出并未出現明顯皮膚松弛的年輕就醫(yī)者可僅通過經結膜入路方式去除眶隔脂肪，無需松解眼周韌帶[14]。另外，2018年，Chan等[15]對兩組下瞼成形就醫(yī)者分別進行韌帶松解和未松解術，術后平均隨訪15個月觀察發(fā)現兩組術后淚溝改善及美學效果沒有差異。但是在韌帶釋放的相關操作下反而會加大局部炎癥反應風險，甚至由于對術區(qū)結膜淋巴管的損傷造成了術后更長時間的結膜水腫、下瞼組織水腫以及增加瞼外翻的術后發(fā)生率。本研究中均為瞼袋局限伴有淚溝并且皮膚未見明顯松弛就醫(yī)者，眼周韌帶尚未明顯松弛，因此本次術中并未進行韌帶松解。這樣減少了術中剝離眶緣肌肉韌帶出血血腫的風險，創(chuàng)傷相對較小，恢復時間也明顯縮短。

本研究有32例（43.8%）出現了下瞼皮膚瘀斑，盡管皮膚瘀斑發(fā)生概率高，但基本為輕度局部瘀斑。所有瘀斑均在7～14 d逐漸消退，未留下色素沉著等印記。其中78.1%（25例）就醫(yī)者的瘀斑發(fā)生于皮膚注射脂肪穿刺針眼處，故穿刺針進行破皮穿刺時需注意避開血管，發(fā)現明顯出血時應及時按壓止血，直至出血停止，必要時可以換個穿刺點進行注射。另外，21.9%（7例）就醫(yī)者的瘀斑發(fā)生于瞼袋及淚溝區(qū)域的局部皮下，主要是由于術中切取眶隔脂肪或者局部剝離眼輪匝肌下腔隙時血管損傷破裂出血滲透至皮下所形成。故術中各步驟的操作建議盡量輕柔，減少血管損傷出血。本研究中有5例就醫(yī)者出現鞏膜瘀血，這種情況也是在經結膜入路去除眶隔脂肪時，局部血管損傷滲血，血液滲透至外側鞏膜下，故術中在動作輕柔基礎上還應盡量止血，減少術后滲血。此外，為避免術后淚溝觸及局部結節(jié)腫塊，要求盡量將取出的眶隔脂肪精細剪碎，注射時每個位點注射脂肪要少而均勻，這樣才能減少脂肪團塊形成。

總之，經結膜入路去除瞼袋聯(lián)合眶隔脂肪填充矯正淚溝術后效果確切，有效率高，尤其適用于下瞼袋膨出伴淚溝凹陷畸形的年輕就醫(yī)者，手術操作簡便，易于掌握，值得臨床推廣。