PAOO輔助關(guān)閉下頜第一磨牙間隙的臨床研究

陳雪婷

（廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸二科 廈門(mén)市口腔疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 福建 廈門(mén) 361008）

伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們對(duì)美的要求不斷提高，正畸治療中成年患者的比例逐步增高。下頜第一恒磨牙萌出年齡早，患齲率較高。有學(xué)者[1]對(duì)1 648例成人患者進(jìn)行研究，其中下頜第一磨牙齲病發(fā)病率為20.1%。許多成年正畸初診患者下頜第一恒磨牙早失或嚴(yán)重齲壞無(wú)法保留，部分患者無(wú)法接受種植或修復(fù)治療，要求正畸關(guān)閉缺牙間隙。下頜骨骨質(zhì)致密，正畸治療中間隙關(guān)閉較為緩慢，整體治療時(shí)間長(zhǎng)。下頜第一恒磨牙早失后，存在骨吸收明顯、骨量不足的情況，關(guān)閉間隙過(guò)程中牙周損傷與牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于成人患者而言，加快正畸治療速度，降低治療中風(fēng)險(xiǎn)尤為必要。

PAOO是指在正畸治療中局部切開(kāi)骨皮質(zhì)形成骨創(chuàng)，覆蓋骨移植材料，達(dá)到加速牙齒移動(dòng)、增加牙周支持、擴(kuò)大牙齒移動(dòng)范圍的治療目的。近年來(lái)，該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日趨廣泛，其療效得到肯定[2]。本研究中，選取下頜第一磨牙早失或嚴(yán)重齲損無(wú)法保留的成人患者，使用PAOO輔助關(guān)閉下頜第一磨牙間隙，對(duì)排齊時(shí)間、關(guān)閉間隙時(shí)間、排齊與關(guān)閉間隙總時(shí)間及下頜第二磨牙牙根吸收情況進(jìn)行觀察，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年-2020年廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的42例下頜第一磨牙單/雙側(cè)缺失或因齲壞無(wú)法保留的成年患者，隨機(jī)分為PAOO輔助治療組（A組，21例）及常規(guī)正畸治療組（B組，21例），兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②單/雙側(cè)下頜第一磨牙缺失，或單/雙側(cè)第一磨牙齲損嚴(yán)重需拔除者；③患側(cè)第二磨牙牙根未見(jiàn)明顯吸收；④患側(cè)的第三磨牙存在，大小形態(tài)正常；④依從性良好，可接受PAOO手術(shù)者。所有患者自愿參與本研究并通過(guò)倫理審批（批號(hào)：HS20210113001）。

表1 兩組一般資料比較 [例(%),±s]

表1 兩組一般資料比較 [例(%),±s]

項(xiàng)目 A組 B組 t/χ2值 P值年齡/歲 23.62±4.33 23.10±3.37 0.437 0.664性別 0.315 0.755 男 7（33.33） 8（38.10） 女 14（66.66） 13（61.90） 缺牙間隙/mm 10.01±1.70 9.05±2.38 1.507 0.140缺牙區(qū)牙槽骨厚度/mm 8.51±0.86 8.12±1.39 1.094 0.280第二磨牙近中移動(dòng)量/mm 5.27±1.60 4.68±1.56 1.212 0.233

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)病史采集，制取記存模型并拍攝CBCT，根據(jù)矯治需要制定治療計(jì)劃。

1.2.2 矯治過(guò)程：兩組均使用直絲弓固定矯治器行正畸治療。順序更換弓絲排齊整平上下牙列，轉(zhuǎn)牙周科行手術(shù)治療。 A組使用改良PAOO技術(shù)[3]。局部麻醉后，于下頜第二前磨牙遠(yuǎn)中及第二磨牙近中頰側(cè)齦乳頭下方做縱切口后翻瓣，使用超聲骨刀于牙槽間隔處切開(kāi)骨皮質(zhì)，再用其球形工作尖在骨皮質(zhì)表面打孔，孔深度穿透皮質(zhì)骨。植入Bio-Oss骨粉（Geistlieh AG，瑞典）0.25 g，覆蓋適合創(chuàng)面大小的Biogide生物膜（Geistlieh AG，瑞典）后縫合。術(shù)后即刻加力開(kāi)始關(guān)閉間隙，之后每2周加力1次，直至間隙關(guān)閉；B組常規(guī)滑動(dòng)法關(guān)閉間隙。矯治結(jié)束后精細(xì)調(diào)整咬合，拆除矯治器并拍攝CBCT，使用Hawley保持器保持。

1.3 測(cè)量指標(biāo)及方法：兩組的正畸治療及數(shù)據(jù)測(cè)量由同一正畸醫(yī)生完成，并由同一牙周醫(yī)生完成PAOO術(shù)。矯治前后拍攝CBCT對(duì)其治療效果進(jìn)行分析。使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)測(cè)量項(xiàng)目采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。測(cè)量項(xiàng)目包括：

1.3.1 矯治時(shí)間的測(cè)量：將患者粘接矯治器當(dāng)日時(shí)間記為T(mén)1，牙列排齊后復(fù)診當(dāng)日記為T(mén)2，下頜第一恒磨牙間隙關(guān)閉復(fù)診當(dāng)日記為T(mén)3。分別統(tǒng)計(jì)A組與B組患者排齊所需時(shí)間（T2-T1）、關(guān)閉第一恒磨牙間隙所需時(shí)間（T3-T2）及排齊與關(guān)閉間隙總時(shí)間（T3-T1）。

1.3.2 下頜第二磨牙牙根吸收的測(cè)量：下頜第二磨牙近中頰尖到冠根分界線的垂線記為L(zhǎng)，矯治前后分別記為L(zhǎng)1及L2，近遠(yuǎn)中根尖點(diǎn)至分界線的垂線記為N及F，矯治前后分別記為N1,N2及F1,F2。近遠(yuǎn)中牙根吸收量[4]分為記為NR及FR，NR=N1-（N2×L1/L2）；FR=F1-（F2×L1/L2）。見(jiàn)圖1。

圖1 下頜第二磨牙近中及遠(yuǎn)中根長(zhǎng)

2 結(jié)果

2.1 矯治時(shí)間：A、B兩組排齊時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而關(guān)閉間隙時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），排齊與關(guān)閉間隙總時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者矯治時(shí)間比較 (±s，月)

表2 兩組患者矯治時(shí)間比較 (±s，月)

組別 排齊時(shí)間 關(guān)閉間隙時(shí)間 排齊與關(guān)閉間隙總時(shí)間A組 6.44±0.81 9.87±0.92 16.31±1.18 B組 6.62±0.92 16.79±1.67 23.41±1.99 t值 -0.659 -16.676 -14.067 P值 0.514 0.000 0.000

2.2 牙根吸收情況：矯治后A組和B組都有一定程度的牙根吸收，近遠(yuǎn)中根吸收量對(duì)比兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組近遠(yuǎn)中根吸收量比較 (±s，mm)

表3 兩組近遠(yuǎn)中根吸收量比較 (±s，mm)

組別 近中根吸收量 遠(yuǎn)中根吸收量A組 0.61±0.34 0.56±0.29 B組 1.46±0.57 1.62±0.45 t值 -5.859 -9.128 P值 0.000 0.000

3 典型病例

某女，18周歲，主訴牙不齊，前突。臨床檢查：側(cè)貌突，雙側(cè)尖牙遠(yuǎn)中牙合，前牙覆牙合覆蓋深。46缺失，47近中傾斜。36殘根，無(wú)保留價(jià)值。X-ray示：38,48牙冠及牙根大小形態(tài)正常。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。診斷：安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合。治療過(guò)程：拔除14，24，36牙，粘接直絲弓矯治器，順序更換弓絲，轉(zhuǎn)牙周科行改良PAOO術(shù)，逐步關(guān)閉間隙。治療結(jié)束后牙排列整齊，咬合關(guān)系良好，側(cè)貌改善，總療程17個(gè)月。保持3年后復(fù)查，患者上下牙列齊，咬合關(guān)系緊密，保持效果穩(wěn)定。矯治前后見(jiàn)圖2～6。

圖2 矯治前面像、X線片及口內(nèi)像

4 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道[5]正畸治療中第一磨牙減數(shù)病例占拔牙患者的9%～12%。前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙缺失間隙，可以保留天然牙列，避免修復(fù)或種植治療。但是，由于咬合力的方向特點(diǎn)，下頜第二磨牙前移困難，下頜第一磨牙間隙關(guān)閉時(shí)間長(zhǎng)、難度高。成人正畸治療牙周組織改建慢，較青少年更易發(fā)生牙齦退縮、牙槽骨吸收等變化。Hom等[6]認(rèn)為并非所有拔牙間隙都能得到關(guān)閉，正畸術(shù)后骨高度的增加或降低也因人而異。下頜第一磨牙早失后，由于缺牙區(qū)骨寬度及高度的降低，牙周膜更易出現(xiàn)玻璃樣變。因此，對(duì)于成人患者，如何高效并安全地關(guān)閉下頜第一磨牙間隙是正畸醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

PAOO加速牙移動(dòng)的理念多年前就被提出[7]。成骨與破骨間的平衡不僅是正畸治療中牙安全移動(dòng)的基本保障，也是治療結(jié)果穩(wěn)定的重要前提。PAOO加速牙移動(dòng)可增強(qiáng)局部破骨活性的同時(shí)促進(jìn)新骨生成。Komori[8]研究發(fā)現(xiàn)Runx2作為成骨特異轉(zhuǎn)錄因子，參與力學(xué)介導(dǎo)的骨改建，促進(jìn)成骨分化，這可能是快速牙移動(dòng)能安全完成的重要保障因素之一。有學(xué)者認(rèn)為PAOO加速正畸牙移動(dòng)的機(jī)制是局部加速現(xiàn)象（Regional acceleratory phenomenon,RAP），此現(xiàn)象在PAOO術(shù)后1周內(nèi)即開(kāi)始出現(xiàn)，術(shù)后1～2個(gè)月達(dá)到高峰，一般持續(xù)4個(gè)月[9]。為把握PAR時(shí)機(jī)，臨床中一般在PAOO術(shù)后即刻加力或兩周內(nèi)盡快加力，此后每2周加力一次。已有多位學(xué)者對(duì)PAOO加快正畸治療的療效進(jìn)行驗(yàn)證，Wilcko[10]報(bào)告2例固定矯治結(jié)合PAO0治療的成人患者，2例患者均在6.5個(gè)月內(nèi)解除中、重度擁擠。Al-Naoum[11]研究30例拔除上頜第一前磨牙內(nèi)收前牙的病例，實(shí)驗(yàn)組牙移動(dòng)速度是對(duì)照組的4倍。既往研究大多為PAOO輔助關(guān)閉前磨牙間隙或?qū)β穹肋M(jìn)行助萌，關(guān)于PAOO輔助關(guān)閉下頜第一磨牙間隙的臨床研究少見(jiàn)。本研究中，A組和B組患者排齊時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．O5)；排齊后A組行改良PAOO術(shù)輔助加速牙齒移動(dòng)，B組使用常規(guī)滑動(dòng)法關(guān)閉間隙。A組關(guān)閉間隙時(shí)間為（9.87±0.92）個(gè)月，B組為（16.79±1.67）個(gè)月，兩組關(guān)閉間隙時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A組排齊與關(guān)閉間隙總時(shí)間為（16.31±1.18）個(gè)月，B組為（23.41±1.99）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明PAOO有效加快了下頜第二磨牙的近中移動(dòng)速度，減少了正畸治療中間隙關(guān)閉的時(shí)間，從而減少正畸治療的總時(shí)間。

圖3 PAOO術(shù)中像

圖4 矯治中口內(nèi)像（下頜間隙逐漸關(guān)閉）

圖5 矯治后面像、X線片及口內(nèi)像

圖6 保持3年后復(fù)查面像及口內(nèi)像

牙根吸收為正畸治療中常見(jiàn)的不良反應(yīng)。Sharpe[12]將牙根吸收分為0～3度，牙根吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/4為重度吸收。姜若萍[13]的研究顯示正畸治療前即有8.6%的牙齒存在牙根吸收，治療后1.3%的牙出現(xiàn)重度吸收。臨床常見(jiàn)的牙根吸收原因包括牙外傷、牙髓炎癥、正畸治療及特發(fā)性吸收等。牙根吸收會(huì)引起冠根比失衡，嚴(yán)重的根吸收則可能導(dǎo)致牙的松動(dòng)脫落。矯治力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間及矯治器的種類(lèi)會(huì)對(duì)牙根產(chǎn)生不同影響，持續(xù)過(guò)大的矯治力可能引起或加重牙根的吸收?，F(xiàn)有研究大多顯示PAOO可維持牙根的完整性[14-15]，原因之一在于PAOO減少了牙移動(dòng)阻力，縮短療程，從而減少了正畸治療中的牙根吸收。同時(shí)組織學(xué)研究證實(shí)，RAP反應(yīng)在激活后，可以增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活動(dòng)，當(dāng)牙周膜出現(xiàn)玻璃樣變時(shí)，破骨細(xì)胞可加速壞死組織的清除，從而降低牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。Abbas[16]報(bào)道PAOO組與對(duì)照組相比，牙根受壓側(cè)根吸收顯著降低。對(duì)于下頜第一磨牙缺失的患者，常規(guī)治療中下頜骨質(zhì)致密，牙移動(dòng)阻力大，間隙關(guān)閉緩慢，整體矯治時(shí)間長(zhǎng)，這些因素都增加了牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，聯(lián)合使用骨皮質(zhì)切開(kāi)與骨增量技術(shù)，矯治前后A組與B組患者近遠(yuǎn)中根均有一定程度吸收，其中A組所有病例近遠(yuǎn)中根吸收量均在1 mm以?xún)?nèi)，為輕度吸收。兩組牙根吸收量對(duì)比，A組近中根吸收量為（0.61±0.34）mm，B組為（1.46±0.57）mm；A組遠(yuǎn)中根吸收量為(0.56±0.29)mm，B組為（1.62±0.45）mm，兩組近遠(yuǎn)中根吸收量對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。說(shuō)明PAOO可有效減少下頜第二磨牙牙根吸收，維持了其正常形態(tài)與功能。

既往調(diào)查顯示[17],92.2%的患者對(duì)手術(shù)疼痛具有恐懼心理。本實(shí)驗(yàn)中選擇改良PAOO技術(shù)，其手術(shù)方法為在牙預(yù)期移動(dòng)方向的單側(cè)翻瓣后進(jìn)行骨皮質(zhì)切開(kāi)及打孔。對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式，此法在有效加速牙齒移動(dòng)的同時(shí)減小了手術(shù)創(chuàng)傷。有學(xué)者[18]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)在采用改良PAOO術(shù)的患者中明顯減輕，滿(mǎn)意程度也較高，術(shù)后不適程度與常規(guī)正畸治療產(chǎn)生的疼痛感基本一致[19]。另外，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)診斷分析，術(shù)中盡量減小切口范圍，明確牙根位置，縮短手術(shù)時(shí)間，配合術(shù)后冰敷，對(duì)于降低術(shù)后反應(yīng)有較大幫助。

綜上，PAOO可以加速下頜第二磨牙的近中移動(dòng)，縮短正畸治療時(shí)間，并減少其牙根吸收。