針灸聯(lián)合中藥治療慢性盆腔炎研究進(jìn)展

吳蛟

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

0 引言

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease, CPID)在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)明確病名，其病理特征與“腹痛”“癥瘕”類似，表現(xiàn)為下腹、腰骶疼痛，月經(jīng)失調(diào)，帶下量、色、質(zhì)異常，亦有患者表現(xiàn)出失眠、易于疲勞、低熱等異常癥狀。病因多為平素體虛，外邪入侵，或情志抑郁，氣滯血阻?；静C(jī)為臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，不通則痛，或經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛[1]。病位多位于肝、脾、腎及胞宮。此疾病的病程相對(duì)很長(zhǎng)，并且正虛邪戀，通常具有虛實(shí)錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)與纏綿難愈的基本特點(diǎn)[2]。西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為免疫功能降低，內(nèi)分泌失調(diào)，內(nèi)環(huán)境平衡遭到破壞，從而會(huì)引起機(jī)體感染，從而引起炎癥反應(yīng)，最后致病[3]。一般采用青霉素類、頭孢菌素等抗生素治療，但療效不甚理想[4]。研究表明[5]，中醫(yī)針灸療效好、安全性好、可操作性強(qiáng)、成本低、安全性好，特別適用于原因不明的CPID，如自身免疫障礙、盆底肌肉功能障礙、非細(xì)菌感染、神經(jīng)功能障礙等，聯(lián)合中藥湯劑等多種治療方式，對(duì)CPID的治療具有可觀的療效。

1 針灸選穴與中藥選方

1.1 針灸選穴

對(duì)于包括CPID在內(nèi)的婦科疾病而言，常規(guī)的選穴都會(huì)集中在胞宮周圍，例如神闕、氣海、關(guān)元、子宮，以及婦科要穴三陰交等。邱周凌瀟等[4]對(duì)2006年至2016年間各醫(yī)家使用針灸治療CPID的取穴部位進(jìn)行歸納總結(jié)，得出取穴部位中使用頻率最高的前5個(gè)穴位依次為三陰交、關(guān)元、中極、足三里、氣海。謝小南等[6]另辟蹊徑，采用通調(diào)三焦針刺法治療組選穴由上而下依次為百會(huì)、膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、中極、八髎。余玉嬌[7]在針刺聯(lián)合保留灌腸治療CPID過(guò)程中，主穴為膀胱俞、中髎、次髎、關(guān)元、氣海、下脘、中脘；如下腹墜脹疼痛更甚，則加大赫、中極；若腰骶不適明顯，則加胞肓、小腸俞、關(guān)元俞。針刺后患者腰骶酸痛、下腹墜脹、帶下異常等癥狀均有明顯改善。綜合看來(lái)，CPID針灸治療選穴大多集中在下腹部、腰骶部的任督二脈以及足三陰經(jīng)走行之上，任督二脈主治神志病、臟腑病、婦科病，足三陰經(jīng)三經(jīng)共治腹部病及婦科病，輔以保健要穴足三里、三陰交、太沖等。近部與遠(yuǎn)部取穴搭配，辯證與對(duì)癥取穴并用，對(duì)臨床治療CPID的針灸取穴起到了很好的指導(dǎo)作用。

1.2 中藥選方

綜合各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)的CPID中醫(yī)證型多為氣滯血瘀型、濕熱瘀滯型、寒凝血瘀型以及氣虛血瘀型。其中以氣滯血瘀型和濕熱瘀滯型居多，各臨床醫(yī)家根據(jù)不同證型對(duì)癥使用方藥，取得了可觀的療效。

1.2.1 氣滯血瘀

婦科疾病具有“多虛、多瘀”的特點(diǎn)，臨床上CPID氣滯血瘀證型也較為多見(jiàn)。陳胤好[8]在治療中采用復(fù)盆湯(桂枝、茯苓、桃仁、黃芪、重樓、丹參、仙鶴草)進(jìn)行綜合治療，此方由《金匱要略》中桂枝茯苓丸加減而來(lái)，在其活血化瘀，緩消癥塊的基礎(chǔ)上加黃芪、仙鶴草補(bǔ)氣，丹參活血祛瘀，重樓入肝經(jīng)，清熱解毒，消腫定痛。取得了良好的治療效果。莫春梅[9]采用清朝名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)中被譽(yù)為“五大活血化瘀明方”之一的膈下逐瘀湯治療CPID，在臨床療效對(duì)比中，總有效率研究組(雷火灸聯(lián)合膈下逐瘀湯治療)為90.91%，參照組(雷火灸治療)為77.78%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。膈下逐瘀湯對(duì)治療氣滯血瘀型CPID起到了明顯的作用。

1.2.2 濕熱瘀滯

對(duì)于濕熱瘀滯型CPID，何小妹[10]以清熱利濕化瘀湯(金銀花、連翹、丹參、赤芍、敗醬草、蒲公英、甘草、穿山甲、王不留行子、滑石、茯苓、車前子、當(dāng)歸、蓮須)配合針灸治療，總有效率（92%）高于單純針灸治療的對(duì)照組（68%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，清熱利濕化瘀湯值得臨床推廣。尹燕飛等[11]、周萍等[12]也使用清熱利濕化瘀湯治療CPID，其方藥較何小妹稍有不同(金銀花、連翹、桔梗、薏苡仁、川芎、赤芍、丹參、紅藤、紫花地丁、大青葉、琥珀末、生蒲黃、茵陳、敗醬草、升麻、春根皮)，后方較前方加紅藤、紫花地丁、大青葉清熱功效更強(qiáng)，前方較后方加滑石、茯苓、車前子、薏苡仁利濕功效更甚。二者取得的臨床療效均對(duì)臨床用藥具有良好的指導(dǎo)意義。

1.2.3 寒凝血瘀

馬若蘭[13]對(duì)寒凝血瘀型CPID采用透骨川椒湯（透骨草、白芷、川椒、劉寄奴、威靈仙、蜂房、細(xì)辛、水蛭、莪術(shù)、桑寄生、苦參、沒(méi)藥、皂角刺、三棱、五靈脂、元胡、白術(shù)、木香、澤蘭、干姜、桂枝、小茴香、橘核）治療，療效優(yōu)于僅使用西藥服用頭孢治療。蘭玉冰等[14]使用少腹逐瘀湯治療CPID，發(fā)現(xiàn)治療總有效率（95%）高于單純使用抗生素治療（80%），不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低，且能降低炎性因子C反應(yīng)蛋白和白介素-10水平，提高治療效果。另有劉佳等[15]根據(jù)地域特點(diǎn)，因地制宜，采用溫經(jīng)化瘀湯（小茴香、乳香、當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、延胡索、桂枝、蒼術(shù)、桃仁、巴戟天、薏苡仁、茯苓、干姜、蒲黃、川芎、沒(méi)藥、吳茱萸）治療CPID，證實(shí)治療后全血高切粘度、低切粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積降低明顯，超聲聲像圖較治療前有明顯改善。

1.2.4 氣虛血瘀

李長(zhǎng)慧等[16]在氣虛血瘀型CPID治療中使用益氣祛瘀湯總有效率明顯高于對(duì)照組中成藥婦科千金片口服治療，值得臨床推廣。王漪等[17]在采用補(bǔ)氣散瘀之慢盆湯（生黃芪、白花蛇舌草、地鱉蟲(chóng)、虎杖、水蛭、劉寄奴、夏枯草、皂角刺、烏藥）治療CPID，降低了中醫(yī)癥候積分，改善患者臨床癥狀，且復(fù)發(fā)率明顯降低。

2 針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服

針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服，可彌補(bǔ)單一療法的不足，相輔相成，起到更好的治療效果。豆雨偉等[18]采用針?biāo)幉⒂弥椒?，針灸取主穴關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交、次髎，隨其不同證型加以配穴，如下焦?jié)駸峒雨幜耆?、曲池、蠡溝、?nèi)庭等，搭配當(dāng)歸芍藥散內(nèi)服，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂孟啾葍H用中藥治療臨床療效明顯更優(yōu)。高秀霞[19]在取穴方面制定了兩套方案：一組取穴為足三里、陰陵泉、子宮、三陰交、血海、太沖、中極、關(guān)元；二組取穴為陰陵泉、腎俞、太溪、次髎、歸來(lái)。交替針灸兩組穴位，配合中藥方劑(當(dāng)歸、川楝子、玄胡、赤芍、劉寄奴、白芍、皂角刺、丹參、紅藤、桃仁、生薏苡仁、白花蛇舌草、廣木香)。也證實(shí)了相較于僅使用針灸治療，針?biāo)幉⒂玫目傆行矢?。劉青青等[20]取穴子宮、次髎、中極、三陰交、帶脈，選方利濕散結(jié)湯加減(防己、茯苓、三七、澤瀉、豬苓、三棱、連翹、薏苡仁、蒲黃、芡實(shí)、茅根、虎杖、車前子、紅花、茜草、桃仁、琥珀、莪術(shù)、元胡、甘草)。同樣取得了更高的總有效率。Penyuan Mao[21]的研究也表明，盆腔炎性疾病后遺癥采用中藥口服聯(lián)合針灸治療比單用中藥治療具有更好的臨床療效，不僅不良反應(yīng)較少，尚可彌補(bǔ)西藥抗生素治療的不足，值得臨床工作者推廣應(yīng)用。

3 針灸聯(lián)合中藥灌腸

中藥灌腸時(shí)藥物通過(guò)直腸黏膜直接滲透吸收，在治療的同時(shí)還能減輕對(duì)胃腸道及肝臟的副作用，起到標(biāo)本兼治的效果，對(duì)難以接受口服中藥湯劑的患者較為友好。馬文霞[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)使用中藥灌腸治療CPID。其中醫(yī)癥候積分降低，臨床療效明顯提高。成姣姣等[23]、雋樹(shù)松[24]對(duì)CPID患者采用針灸配合中藥湯劑灌腸治療后發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平有效降低。龐小婉[25]在對(duì)CPID患者采用針灸聯(lián)合桂枝茯苓湯灌腸治療，白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平明顯改善，此法治療CPID降低炎癥水平，有助于促進(jìn)炎癥吸收，減少炎性滲出，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有絕佳的促進(jìn)作用。謝云芳等[26]發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥灌腸較之單純的西醫(yī)抗生素治療，總有效率明顯較高(97.1%＞77.1%，P＜0.05)。鐘璇[27]的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥灌腸治療CPID患者，不僅總有效率優(yōu)于單純中藥灌腸治療，而且治愈率也有較大幅度提升，中藥灌腸在治療CPID的過(guò)程中起到了舉足輕重地作用。宮建芳等[28]的研究更是證實(shí)了中藥灌腸聯(lián)合溫針灸在對(duì)盆腔粘連合并慢性盆腔疼痛治療中，能明顯提高患者角色功能、情緒功能、社會(huì)功能指標(biāo)水平，并減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

4 綜合治療

綜合治療時(shí)可根據(jù)患者需求，疾病特點(diǎn)，病程階段等靈活選用不同的治療方法，不僅能給予患者更好的關(guān)懷，更能提高治療效率。黃志華等[29]采用針灸+理療+中藥灌腸綜合治療CPID。發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊、白帶異常、腰骶疼痛、下腹墜脹等臨床癥狀改善時(shí)間較僅采用理療+中藥灌腸治療明顯較快。羅嵐[30]將參照組針灸配合理療和觀察組針灸理療聯(lián)合中藥保留灌腸中的CPID患者進(jìn)行對(duì)比治療研究，發(fā)現(xiàn)觀察組不僅臨床療效上優(yōu)于參照組，且病情復(fù)發(fā)率更低。莫?jiǎng)Φ萚31]同樣用針灸配合理療聯(lián)合中藥保留灌腸治療后，采用GQOLI-74 量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，生理健康、心理健康、生活環(huán)境、社會(huì)關(guān)系等指標(biāo)的評(píng)分較治療前及以理療加中藥保留灌腸為主的對(duì)照組均增高。宋理偉[32]也采用上述對(duì)照方法，發(fā)現(xiàn)在綜合治療下，患者病情復(fù)發(fā)率、癥狀改善時(shí)間及治療效果均優(yōu)于單一的治療方法，且在副作用方面較西醫(yī)抗生素治療顯著降低。而凌雅靜[33]采用了針灸加艾灸聯(lián)合中藥口服治療作為聯(lián)合組，而單藥組患者僅給予中藥湯劑口服治療。中藥予活血化瘀之品行氣活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛，針灸加艾灸補(bǔ)氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)。聯(lián)合組在盆腔積液減少、中醫(yī)癥候評(píng)分下降等療效上的總有效率均明顯高于單藥組。

5 思考與展望

慢性盆腔炎作為中醫(yī)婦科常見(jiàn)與多發(fā)病，常遷延日久，且復(fù)發(fā)率高，易引起其他相關(guān)婦科疾病，如輸卵管阻塞、宮外孕及不孕等，嚴(yán)重?fù)p害廣大女性患者的身體健康[34]。在治療方面，西醫(yī)常采用抗生素治療，但其不可避免的對(duì)肝腎功能的損傷讓許多患者更傾向于采用中醫(yī)治療。中醫(yī)治療慢性盆腔炎方法眾多，如上文所述，但不局限于此。文中所述均為目前臨床中醫(yī)常用的治療方法，可采用單純針灸或中藥內(nèi)服治療，或二者搭配，或加之理療、中藥灌腸、艾灸等。上述療法中，綜合治療為最全面，最系統(tǒng)之療法，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，患者或無(wú)法接收針刺所帶來(lái)的的酸、麻、脹、痛之感，或難以忍受中藥湯劑之苦澀難飲，或覺(jué)各種理療如隔靴搔癢，或經(jīng)濟(jì)能力不容樂(lè)觀，需考慮患者需求，根據(jù)患者病情靈活選取不同的治療方式。

在此類研究中，多用量表評(píng)定臨床療效，關(guān)于治療后理化指標(biāo)的改善相對(duì)較少，缺少客觀依據(jù)。慢性盆腔炎復(fù)發(fā)率較高，關(guān)于愈后隨診的資料不夠完善。且我國(guó)幅員遼闊，南北跨度較大，地理環(huán)境差別明顯，在中藥使用的側(cè)重上，需有更詳細(xì)的分析。如何根據(jù)理化指標(biāo)客觀評(píng)價(jià)臨床療效，如何降低復(fù)發(fā)幾率，如何針對(duì)不同地域患者制定不同的行之有效的治療方案，是值得我們思考的問(wèn)題。