步態(tài)分析在腦癱患兒下肢康復治療及護理中的應用現狀

陳生榮，陳雨

（1.佳木斯大學，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學康復醫(yī)學院，黑龍江 佳木斯 154007）

0 引言

腦性癱瘓（英文縮寫CP，又稱為“腦癱”）是一組中樞性的運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限的癥候群。這類癥候群是因為發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致，腦癱的運動障礙伴有感覺、知覺、認知、交流和行為的異常，以及癲癇和繼發(fā)肌肉、骨骼的問題[1]。根據運動障礙，腦癱又可分為痙攣型(偏癱、雙癱、四肢癱）、不隨意運動型、共濟失調型和混合型[2]。痙攣性、運動障礙性和共濟失調性腦癱因神經肌肉缺陷不同，從而會以不同的方式影響步態(tài)。而神經肌肉缺陷包括異常的運動驅動力、肌肉張力、運動能力形式、協調能力和感覺運動障礙等，均由最初的腦損傷所造成，隨之而來的感知運動和肌肉骨骼的變化導致步態(tài)異常的出現[3]。

步態(tài)分析是一種成熟的定量評估步態(tài)障礙的工具，能輔助診斷治療和監(jiān)測患兒康復進展。關于步態(tài)分析的研究使用有大量的文獻表明，臨床常規(guī)使用的研究分析作為證據支持在有限的條件下具有良好的成本效益比[4]。臨床檢查、觀察步態(tài)分析和步態(tài)視頻記錄都可以用來衡量治療結果。但這些測量方式在很大程度上是主觀的，存在內在的效度和信度問題[5]。而三維步態(tài)分析(Threedimensional gait analysis，3DGA)被認為是評估步態(tài)和測量結果的“金標準”，它是客觀、可靠的，是對步態(tài)參數進行詳細分析的[6]。

1 步態(tài)分析在臨床手術中的應用

近年來，出現了應用效果良好的肌肉骨骼建模軟件(如OpenSim和AnyBody)，可以計算肌肉肌腱長度、肌肉動量臂和關節(jié)接觸力。在臨床3DGA中采用肌肉骨骼建模軟件可以提供額外的數據來確定肌肉骨骼功能障礙的原因，從而更好地預知手術治療和決策過程[7]。在Arnold 等[8]開展的實驗研究中證明，使用三維步態(tài)的方法測量肌肉、肌腱的長度及行走速度，通過分析數據的情況，可以來推斷及說明行走過程中存在異常步態(tài)或短肌腱個體之間的不同，另外研究結果也有可以幫助鑒定及告誡患者在骨盆傾斜或伸膝方面做手術后會產生不理想改變的風險。Lofterod等[9]發(fā)現，大約70%的患者在步態(tài)分析后改變了治療計劃，這些研究強調了傳統臨床評估和步態(tài)分析得出的治療方案之間的差異性。與此同時，有研究表明，步態(tài)分析儀器或者系統確實會影響治療過程。Wren[10]在研究報告中表明，86%的病人在進行步態(tài)分析后，醫(yī)生就會對手術計劃做出相應調整,在97%的患者當中至少進行了一項方案的改變。正如Norlin和Tkaczuk首先描述的，我們對治療干預和結果的了解大多來自于單事件多級手術(single-event multilevel surgery，SEMLS)的實施和研究，SEMLS是指兩個或兩個以上的軟組織或骨性手術，在兩個或兩個以上的解剖層面(髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié))進行[11]。對SEMLS有效性的研究也使我們更好地了解哪些患者可能從SEMLS中獲益最多，并為預測手術干預的結果奠定了基礎。例如，手術年齡已被證明是SEMLS預后的良好預測指標，10至12歲的患者預后最好[12]。Edwards在研究中發(fā)現，年齡、粗大運動功能分類系統(GMFCS)水平和術前步態(tài)評分是SEMLS術后改善的最佳預測因子[13]。馮重睿等[14]運用3DGA系統，對由于馬蹄足畸形接受跟腱延長術的CP患兒14例21足，進行術前和術后的步態(tài)分析對比，結果顯示，手術后兩個月和手術后一年與術前相比，步態(tài)輪廓評分(GPS)、步態(tài)偏離指數(GDI)、站立相、步速、步頻、步長、踝背屈及跖屈最大角度差異均有統計學意義（P＜0.05）。在張杰等[15]對痙攣型CP患者功能性選擇性脊神經后根切斷(FSPR)手術的研究中，對15名將要進行FSPR 手術治療的痙攣型CP兒童進行手術前后的步態(tài)數據整理，分析手術前后步態(tài)的時空、運動學及動力學參數的變化，實驗結果表明步態(tài)分析對于痙攣型CP患兒FSPR手術效果的評估有重要參考性。

2 步態(tài)分析的臨床評估和療效評價

臨床步態(tài)分析顯示臨床試驗的先決條件組成部分，可以用來區(qū)分不同程度的損傷、監(jiān)測進展和結果，臨床步態(tài)分析還可以為治療計劃提供重要的相關信息[16]。Wren等[17]運用步態(tài)分析步對經過下肢外科手術后CP患兒的康復情況進行研究,通過設立觀察組和對照組進行步態(tài)測量觀察,為術前和術后步態(tài)變化提供客觀依據和功能量化評價。Beyaert等[18]運用三維步態(tài)分析的方法對手術治療后的殘余畸形內旋情況，包括膝、踝、髖關節(jié)等進行運動學、動力學數據評估分析，證實了患兒手術后出現的膝關節(jié)炎癥，正是由于行走時患者的膝關節(jié)運動狀態(tài)發(fā)生變化所致。陳龍偉等[19]采用三維運動捕捉系統和測力臺,記錄觀察組28例痙攣性腦癱患兒和對照組24例正常兒童起步過程時-空、運動學和動力學數據,對起步過程下肢的生物力學參數整合分析,研究驗證了起步過程痙攣性CP患兒與正常兒童起步過程中各參數的差異性,為痙攣性CP患兒下肢步行的評價提供參考。黃一琳等[20]通過3DGA來定量評價CP患兒神經發(fā)育療法（neurodevelopmental treatment, NDT）的療效，對兩組CP患兒(偏癱、雙癱)康復前、后步態(tài)的相關的時-空參數均值進行評估對比，其研究結果表明康復前、后步態(tài)的運動學參數均值之間差異均有統計學意義(P＜0.05)，顯示出步態(tài)分析對下肢運動功能對照分析的重要性。在孫愛萍等[21]的研究中，設定10例CP患兒為觀察組并給予綜合性下肢功能訓練，選取12個健康兒童為對照組，通過對CP患兒下肢訓練前后（GMFM、Berg和MAS）各項評分的對比，又采用3DGA來定量評價患兒行走過程的功能情況，通過3DGA系統的量化，反映了CP患兒步行功能的改善情況。在陳曉霞等[22]的試驗探索中，通過安排觀察組和對照組各三十例，賦予對照組患者一系列條件，包含了下肢關節(jié)活動度，直立和平衡等系列常規(guī)治療，觀察組在此前提下添加減重和負重綜合步行康復訓練，并對觀察組的步態(tài)數據情況、平衡情況和跌倒風險性進行估算，驗證了減重結合負重訓練對CP兒童下肢步態(tài)有著重要的作用。王雪森等[23]分析了CP兒童的步態(tài)運動，設定了16例痙攣型CP兒童和16例正常兒童在平整地面以一定速度行走，對步態(tài)來數據分析,比較兩組兒童下肢運動的差異。研究結果顯示痙攣型CP兒童行走時穩(wěn)定性降低,也驗證了患兒下肢步行的步頻、擺動時間和跖骨離地期等均可以作為臨床評估的敏感指標。

3 步態(tài)分析在腦癱康復護理方面的應用

CP患兒的康復以運動為主,且需要一個長期堅持的過程，持續(xù)積極有效的康復護理可有效的改善腦癱患兒下肢運動的功能及康復效果[24-25]。在陶志雁等[26]的研究中，除了正規(guī)系統的康復訓練外，更加強調日常的護理方式方法，在下肢步態(tài)及運動的康復護理中，通過對腦癱兒童進行翻身、膝立位和站立位訓練，能夠有效地提升下肢步態(tài)的穩(wěn)定性。步態(tài)訓練是改善可行走性CP患兒步態(tài)速度的最有效干預措施[27]。在李卉梅等[28]的研究中，選取步行痙攣型腦癱的63名患兒隨機分為對照組31例和觀察組32例；對照組維持一般恢復聯系，觀察組在此對照組前提下增加恢復拓展訓練，分析觀察下肢步態(tài)變化,結果顯示了經過康復護理之后患者的三維步態(tài)時空參數的良性變化發(fā)展。張軍艷在臨床試驗中發(fā)現，對于給予常規(guī)物理治療的CP兒童，在妥善配合智能輔助步行訓練后，發(fā)現患兒的步行速度、時長以及步寬等運動學參數有良好的改善效果，利用步態(tài)分析驗證了智能輔助步態(tài)康復護理對于患兒下肢步行運動功能恢復有重要意義[29]。在周彩虹等[30]的研究中，設置試驗組和對照組各34例，除基本康復訓練外，增加對試驗組患兒的運動訓練（行走、爬行和跑跳等）康復護理措施，研究結果顯示出各項康復護理措施對腦癱患兒的日常生活和運動能力有明顯改善作用。在劉小清的研究中，先是設立對照組75例按照常規(guī)康復護理進行，然后觀察組75例規(guī)定以下肢姿勢維持輔助器具為輔助的康復護理，醫(yī)護人員對觀察組患兒進行站立位、蹲起和騎自行車等訓練，在干預一年后進行效果評估，結果證明兩組粗大運動和精細運動發(fā)育量表分數都比干預前要好,且觀察組效果明顯好于對照組[31]。張亞男等[32]在臨床研究中分別設置對照組觀察組各20例，觀察組在一般護理前提下加設情景互動智能步行訓練。通過對2組患兒在治療前和治療12周后的三維步態(tài)分析，研究結果顯示觀察組在步長、步速、擺動相和支撐相均優(yōu)于對照組。在王穎的臨床研究中，實驗設置早期干預組57例和康復對照組54例,其中對干預組給予常規(guī)康復治療的同時進行早期綜合護理,包括下肢運動訓練及按摩等多種方式，研究結果顯示出早期綜合護理對患兒的GMFM和下肢運動和肌張力均有明顯改善效果[33]。

4 結論與展望

目前，三維步態(tài)分析系統在CP兒童的異常步態(tài)研究中作用甚廣，CP兒童的康復治療與日常運動訓練和醫(yī)務人員的康復護理措施緊密聯系，在治療過程中，根據實際情況結合系統有效的康復護理對運動功能更有助于康復。但是，目前國內在三維步態(tài)分析系還應該考慮到相關偏差的存在，部分CP兒的理解能力以及調查研究人員評估測量結果不夠完全精確。在對患兒的社區(qū)康復中，醫(yī)護人員在臨床實踐中結合步態(tài)分析的患兒實際情況，給予科學系統的治療和護理。隨著醫(yī)學的不斷進步，其應用將更加地便捷且有針對性，所得數據將更加準確，步態(tài)分析方法在CP的治療和康復過程中運用也會更加成熟。