360 度評估在超聲影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施應(yīng)用

景紅霞，李威，祝瑜，胡培，肖彬，鄭光美，許濤

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

0 引言

2013 年底國家衛(wèi)生計生委等7 部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2015 年全國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，至今規(guī)培體系已逐步健全完善。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位前的重要組成部分，為臨床培養(yǎng)全面高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量提供了保障[1]。2018 年我國《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識》提出了醫(yī)師崗位的6 大核心勝任力，主要包括專業(yè)知識技能、患者照護(hù)、職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、教學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)[2]，崗位勝任力其核心理念及目的是通過系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)使住院醫(yī)師或青年醫(yī)師能夠正確認(rèn)識和理解崗位的需求，從而運(yùn)用所學(xué)知識和自身能力主動適應(yīng)崗位需求并不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取和完善[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中培訓(xùn)和評估是重要的兩個環(huán)節(jié)，而評估是保證與鑒定培訓(xùn)效果的核心所在。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，由于我國各地區(qū)醫(yī)療水平及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)存在較大差異，各地區(qū)臨床帶教水平也良莠不齊，不同規(guī)培基地對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理念、目標(biāo)、內(nèi)容、管理、考核等理解認(rèn)識存在一定差異，部分規(guī)培基地存在對規(guī)培過程不重視、政策落實(shí)不到位、督導(dǎo)力度不夠強(qiáng)、考核過程不規(guī)范等現(xiàn)象，影響了“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化”醫(yī)師培養(yǎng)體系的構(gòu)建。目前大部分培訓(xùn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核方式以出科考核、年度考核及最終結(jié)業(yè)考核為主，而超聲科由于平時醫(yī)療工作繁重，出科考核容易停留在形式上，影響了規(guī)培質(zhì)量。超聲專業(yè)規(guī)培學(xué)員考核內(nèi)容主要為理論知識考試和技能操作考核，以評價規(guī)培生的專業(yè)知識技能為主，考核內(nèi)容單一，職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、教學(xué)及學(xué)習(xí)能力等其它核心勝任力未做評價，且專業(yè)知識技能考核是以規(guī)培醫(yī)師為主要評估對象，而對參與帶教的老師這一關(guān)鍵影響因素沒有進(jìn)行考核評估。

2 360 度評估的必要性

平時的出科考核、年度考核及最終結(jié)業(yè)考核均是考核規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)理論知識和技能，勢必導(dǎo)致規(guī)培學(xué)員和帶教老師只重視專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，而忽略了職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作等其他方面的提高。360 度評估也稱多源評估、多層次評估、閉環(huán)評估，從與被考核者發(fā)生工作關(guān)系的多元化、多維度進(jìn)行評估，避免了一元化、單一評價維度帶來的片面性，有效提高了評價的真實(shí)性和客觀性以及全面性[4]。360 度評估涵蓋了規(guī)培醫(yī)師6 大核心勝任力，評估更全面，可作為臨床專業(yè)能力考核的有力補(bǔ)充[5]。360 度評估包括規(guī)培醫(yī)師和帶教老師間的互評，以及責(zé)任護(hù)士、患者對規(guī)培醫(yī)師的評價，現(xiàn)階段超聲專業(yè)中以規(guī)培醫(yī)師和帶教老師間的互評為主。規(guī)培醫(yī)師各方面能力提升除了與自身的學(xué)習(xí)努力有關(guān)外，還與帶教老師的帶教情況有關(guān)，因此規(guī)陪醫(yī)師對帶教老師的評價也非常重要，能夠幫助規(guī)陪基地了解帶教老師的情況，進(jìn)而提高師資隊(duì)伍建設(shè)，360 度評估體系建立了對規(guī)培醫(yī)師、帶教老師在專業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)精神、學(xué)習(xí)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的全方位客觀評價和反饋機(jī)制[6]，能及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程中規(guī)培醫(yī)師及帶教老師存在薄弱環(huán)節(jié)和問題，發(fā)揮其他考核機(jī)制難以到達(dá)的作用，并有的放矢，對存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題及時加強(qiáng)和改正，形成良性循環(huán)，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程不但健全，推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理及內(nèi)涵建設(shè)，達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷和目的。

3 360 度評估內(nèi)容

現(xiàn)階段超聲影像專業(yè)規(guī)培基地360 度評估主要為規(guī)培學(xué)員與帶教老師間的互評，評估內(nèi)容涵蓋6 大核心勝任力，評估內(nèi)容科學(xué)全面又簡潔。

其中，帶教老師對規(guī)培學(xué)員評估內(nèi)容包括：（1）能正確詢問病史、分析病史，并能根據(jù)影像資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，做出分析總結(jié)。（2）能根據(jù)臨床資料，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和超聲影像表現(xiàn)，對病變部位獨(dú)立做出正確診斷以及鑒別診斷，展現(xiàn)出良好臨床綜合判斷能力。（3）對超聲儀器使用和超聲標(biāo)準(zhǔn)切面操作的掌握程度。（4）對病人和家屬態(tài)度和藹，耐心聆聽他們的需求，能換位思考，站在病人角度解決問題，并能為其提供相關(guān)健康教育和咨詢。（5）能全面深入學(xué)習(xí)本專業(yè)基礎(chǔ)知識，對臨床相關(guān)知識有深刻了解，對復(fù)雜病例能做出正確診斷和鑒別診斷，并恰當(dāng)?shù)卣埱笊霞夅t(yī)師會診，以得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)和幫助，不斷提高自己。（6）有較好的自主學(xué)習(xí)能力，在培訓(xùn)過程中遇到的臨床問題，能主動查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，能主動向老師請教，積極學(xué)習(xí)掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。（7）注重循證醫(yī)學(xué)，不斷學(xué)習(xí)了解本專業(yè)最新進(jìn)展。（8）能虛心接受別人的批評反饋意見，正視自己的不足之處并不斷完善自己的行醫(yī)行為。（9）有較好的溝通合作能力，能夠與本專業(yè)老師、規(guī)培學(xué)員和其他專業(yè)的醫(yī)師密切協(xié)調(diào)合作。（10）具有較好的帶教能力，能完成指定的講課任務(wù)，對低年級規(guī)培學(xué)員和實(shí)習(xí)生能夠給予全面的指導(dǎo)，幫助他們提高6 大核心勝任力。（11）樂于助人，團(tuán)結(jié)同事，尊敬師長，尊重他人并有團(tuán)隊(duì)精神。（12）遵守勞動紀(jì)律，態(tài)度端正，舉止得體，衣著整潔，符合職業(yè)要求。（13）規(guī)培學(xué)員是否按計劃完成本次輪轉(zhuǎn)。（14）對規(guī)培學(xué)員的期望和建議。

規(guī)培學(xué)員對帶教老師的評估內(nèi)容包括：（1）對帶教工作積極熱心，并且愿意花足夠精力和時間參與到帶教工作中。（2）能為規(guī)培學(xué)員提供和創(chuàng)造良好的培訓(xùn)和教學(xué)條件，包括培訓(xùn)儀器、資料和環(huán)境，對規(guī)培學(xué)員提出的問題能認(rèn)真詳細(xì)解答。（3）有較強(qiáng)的教學(xué)能力和責(zé)任心。（4）有豐富的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的臨床診斷和操作能力。（5）在平時帶教工作中能將循證醫(yī)學(xué)和當(dāng)前先進(jìn)的專業(yè)診療知識融入其中。（6）認(rèn)真督導(dǎo)規(guī)培學(xué)員臨床工作，培養(yǎng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，致力于培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立工作能力。（7）對規(guī)培學(xué)員在培訓(xùn)中的表現(xiàn)能做出及時的反饋，能重視學(xué)員對自己的反饋信息，及時改進(jìn)提高自身帶教水平。（8）教學(xué)講課準(zhǔn)備充分，思路清晰，條理清楚，內(nèi)容深入淺出。（9）為人師表，以身作則，工作努力并能與規(guī)培學(xué)員建立良好的師生關(guān)系。（10）對帶教老師的期望和建議。

以上每個指標(biāo)均采用Likert5 級量表的形式，5級分別為不合格、需改進(jìn)、合格、良好、優(yōu)秀，分值分別用“1”至“5”分表示，最后，有1 道開放題是填寫對評估對象的期望和建議[7]。

4 360 度評估的具體實(shí)施

鑒于360 度評估的全面性、客觀性、簡潔性及可信性，以及其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的積極作用，具體實(shí)施過程也應(yīng)避免形式。

首先，加強(qiáng)頂層建設(shè)，將評估完成情況列入住陪日常工作考核，每月底由基地教學(xué)秘書督促完成，推動評估的實(shí)施?；亟虒W(xué)秘書通過360 度評估系統(tǒng)進(jìn)行帶教老師和住培學(xué)員的匹配，并通知住培學(xué)員及帶教老師每月定期在手機(jī)端APP“醫(yī)學(xué)電子書包”進(jìn)行互評，互不干擾，保證評估問卷的客觀性，可信性，注意合理的評估時間與評估結(jié)果的應(yīng)用。

其次，健全監(jiān)管力度，加強(qiáng)信息化監(jiān)管，避免帶教老師對規(guī)陪學(xué)員做出不真實(shí)的評價，避免規(guī)陪學(xué)員故意對帶教老師進(jìn)行負(fù)面評價或違心的正面評價[8]，要求帶教老師及規(guī)培學(xué)員給對方做出真實(shí)、客觀、公正的評估。盡可能實(shí)現(xiàn)雙盲性，即評估主體的評估結(jié)果直接返回到醫(yī)院管理部門，管理部門綜合整理評估結(jié)果后再將信息反饋給相應(yīng)規(guī)培醫(yī)師及帶教老師，雙方均不知道自己的綜合評估結(jié)果具體是由誰評價，管理部門將評估結(jié)果進(jìn)行階段性公開，3 個月至半年總結(jié)統(tǒng)計一次，并進(jìn)行反饋[9]。

在評估體系中建立積極良好的評估氛圍有利于評估工作的順利開展，從而優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量?；亟虒W(xué)主任或秘書不定期宣講360 度評估的具體內(nèi)容、具體監(jiān)管操作以及360 度評估的作用及意義等，讓帶教老師及規(guī)培學(xué)員充分知曉360 度評估的作用，明白360 度評估的目的及意義。

帶教醫(yī)院和基地應(yīng)合理安排帶教老師人員結(jié)構(gòu)配置，使帶教老師有足夠時間和精力投入到帶教工作中[10]，教學(xué)醫(yī)院和基地應(yīng)有一定的激勵措施提高帶教老師的積極性，對帶教老師自身能力及水平起到正向激勵作用，保證360 度評估工作的有效開展[11]。可以將評估結(jié)果與帶教老師的評優(yōu)表彰、績效考核、職稱晉升掛鉤，提高比重。通過定期開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、示范教學(xué)、學(xué)員能力比武、專家督導(dǎo)等方式提升帶教老師的教學(xué)能力，規(guī)范教學(xué)過程，提高教學(xué)質(zhì)量。

帶教老師應(yīng)做到醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展，協(xié)調(diào)好臨床工作、科研工作和帶教工作之間的關(guān)系，熟悉360度評估的具體內(nèi)容，做到在教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索，不斷更新教學(xué)方法、教學(xué)手段、教學(xué)觀念和教學(xué)責(zé)任心[12]，保證360 度評估工作積極有效地開展。規(guī)培學(xué)員應(yīng)了解參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義和目的，參照6 大核心勝任力及360 度評估具體內(nèi)容，不斷提升自我，制定短期及長期規(guī)培目標(biāo)，并逐步實(shí)現(xiàn)，提高自身在規(guī)培中的主觀能動性。

超聲專業(yè)住陪基地分為6 個亞專業(yè)組，帶教老師均由高年資主治醫(yī)師（滿3 年）及以上年資醫(yī)師擔(dān)任，規(guī)陪學(xué)員按輪轉(zhuǎn)計劃進(jìn)行各組輪轉(zhuǎn)，每組由指定老師對規(guī)陪學(xué)員進(jìn)行一對一教學(xué)，這種帶教模式可增加規(guī)培學(xué)員的歸屬感和指導(dǎo)老師的責(zé)任感[13]。帶教老師可參考360 度評估內(nèi)容對不同層級學(xué)員分層考核，對不同層級學(xué)員考核側(cè)重點(diǎn)有所不同，推動規(guī)培教學(xué)及360 度考核的個性化發(fā)展。結(jié)合超聲科實(shí)際情況，第一年為超聲專業(yè)理論學(xué)習(xí)階段，熟悉報告書寫，掌握正常標(biāo)準(zhǔn)切面；參與基地小講課；培養(yǎng)換位思考能力，站在病人角度看問題，有一定溝通協(xié)調(diào)能力等；第二年為上機(jī)培訓(xùn)操作階段，能對常見病、多發(fā)病做出正確診斷；培養(yǎng)獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)、接待病人的能力；參與基地大小講課；能根據(jù)反饋意見不斷改進(jìn)等。第三年能對疑難病例做出相應(yīng)診斷；能獨(dú)立上機(jī)操作獨(dú)立接待病人，有較好的溝通協(xié)調(diào)能力；能自主學(xué)習(xí)本專業(yè)的新知識新進(jìn)展；參與基地講課，帶教低年級學(xué)員及實(shí)習(xí)生；有一定科研思維能力；能根據(jù)反饋意見不斷提高自己。對于高年級能獨(dú)立上機(jī)操作的學(xué)員，規(guī)陪基地可將其績效工資與工作量掛鉤，提高學(xué)員的主人翁精神及學(xué)習(xí)工作的積極性，后期可適當(dāng)以問卷調(diào)查的方式增加患者對住陪學(xué)員的評價。

5 360 度評估中PDCA 的應(yīng)用

PDCA 即Plan、Do、Check 與Action 四個英文單詞首字母組合，分別代表計劃、執(zhí)行、檢查及總結(jié)處理的含義，體現(xiàn)教學(xué)管理過程中的計劃制訂、實(shí)施、檢查及整改四個連續(xù)階段[14]。PDCA 同樣也適用于360 度評估中，360 度評估是規(guī)陪工作中的評價工具，也是診斷工具，對于其診斷出的問題要做相應(yīng)治療。

超聲科各個亞專業(yè)小組可以根據(jù)本組的實(shí)際情況參考360 度評估的具體內(nèi)容做出本小組的培養(yǎng)計劃及需要達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)，然后由帶教老師和規(guī)培學(xué)員具體去執(zhí)行，執(zhí)行過程中帶教老師根據(jù)學(xué)員的培訓(xùn)情況指出學(xué)員的薄弱之處并協(xié)助改進(jìn)加強(qiáng)，規(guī)培學(xué)員也可根據(jù)自己的情況提出希望帶教老師重點(diǎn)帶教的方面。出組前進(jìn)行360 度互評，360 度評估也就是PDCA 中的檢查環(huán)節(jié)，其檢查結(jié)果返回到醫(yī)院管理部門，管理部門綜合評估結(jié)果，3 個月至半年后在雙盲的情況下將結(jié)果反饋給帶教老師及規(guī)培學(xué)員，帶教老師和規(guī)培學(xué)員根據(jù)反饋結(jié)果，正確認(rèn)識到自己的不足，并有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等改進(jìn)措施。隨著每一次循環(huán)的推進(jìn)，帶教老師及規(guī)培學(xué)員的能力都會有更進(jìn)一步的提升。

綜上所述：360 度評估對理論知識、臨床工作能力、學(xué)習(xí)和工作態(tài)度、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、職業(yè)道德等方面進(jìn)行了全方位評估，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)、過程監(jiān)管與結(jié)果評價、自我評價與他人評價有機(jī)結(jié)合，最終使評價結(jié)果趨于客觀、全面[15]，推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理及內(nèi)涵建設(shè)。