心臟術(shù)后肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的診治進(jìn)展

楊 溢，袁 瓊，余雄杰，陳錦華

體外循環(huán)是心血管外科領(lǐng)域最重要的輔助技術(shù)。據(jù)最新統(tǒng)計在國內(nèi)有69.1%的心臟外科手術(shù)需應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)輔助[1]。目前，肝素是心臟手術(shù)中抗凝治療的主要藥物，為防止血液在體外循環(huán)管道中凝固，全身肝素化是體外循環(huán)技術(shù)的必要環(huán)節(jié)[2]。然而，肝素作為體外循環(huán)抗凝治療的主要藥物同時存在潛在風(fēng)險，其中肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)是由肝素誘發(fā)的可能危及生命的臨床病理綜合征。HIT是一種免疫介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)，其特征主要是血小板計數(shù)(PLTc)減少，可伴有動、靜脈血栓形成，導(dǎo)致患者住院時間延長、致殘及致死的風(fēng)險大幅增加。HIT的總發(fā)病率不高，但在心臟手術(shù)患者群體中發(fā)病率較高，因此值得特別關(guān)注這一群體。本文結(jié)合臨床并從心臟術(shù)后HIT的發(fā)病情況、危險因素、臨床特征、診斷及藥物治療等方面進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會第9版指南匯總HIT發(fā)病率為0.1%～5.0%[3]，2018年美國血液病學(xué)指南匯總數(shù)據(jù)為0.1%～7.0%[4]。2019年澳大利亞和新西蘭血栓與止血學(xué)會共識聲明中提到在心臟手術(shù)患者中HIT抗體形成很常見(高達(dá)50%)，但只有部分患者(0.2%～3.0%)會出現(xiàn)HIT[5]。國內(nèi)指南報道為1.0%～3.0%[6]。目前，各研究中心統(tǒng)計的HIT發(fā)病率有明顯差異，主要與研究對象數(shù)量、分布等因素相關(guān)。一項(xiàng)回顧性分析研究顯示，同期心臟手術(shù)中應(yīng)用肝素73 780例，HIT發(fā)病率為0.06%[7]?？傮w而言，HIT發(fā)病率不高，遠(yuǎn)低于術(shù)后血小板減少癥總發(fā)生率[8]。但與其他病因?qū)е碌难“鍦p少癥相比，HIT的住院病死率高4倍，平均住院時間長3倍，住院費(fèi)用高4倍[9]。另外，由于心臟手術(shù)涉及術(shù)中常規(guī)使用大劑量肝素抗凝，導(dǎo)致心臟手術(shù)患者更容易出現(xiàn)HIT抗體[10]，使得HIT發(fā)生。

2 危險因素

HIT發(fā)生的危險因素與肝素類型、肝素暴露時間、暴露方式、劑量及治療策略、患者人群、全身性炎癥、創(chuàng)傷程度等有關(guān)。其中，牛源性肝素高于豬源性肝素，普通肝素高于低分子肝素，治療劑量高于預(yù)防劑量，女性高于男性，外科高于內(nèi)科，重大創(chuàng)傷患者高于其他患者[6]。盡管HIT發(fā)病率在流行病學(xué)上存在差異，但是任何年齡的患者暴露于任何劑量的任何類型肝素都可能發(fā)生HIT[11]。對于行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者而言，在藥物相關(guān)因素中，肝素暴露時間是主要因素，持續(xù)時間越短，風(fēng)險越低[9]。一項(xiàng)在心臟手術(shù)患者中比較未分離肝素劑量、途徑、持續(xù)時間與HIT關(guān)聯(lián)的回顧性分析顯示，接受術(shù)前或術(shù)后連續(xù)靜脈輸注未分離肝素的成人心臟手術(shù)患者的HIT概率增加10倍，術(shù)前或術(shù)后靜脈注射未分離肝素總劑量>32 000 U或持續(xù)時間>7 h與HIT相關(guān)，術(shù)中未分離肝素劑量和皮下途徑與HIT無關(guān)[12]。SEIGERMAN等[13]的多中心、回顧性分析結(jié)果表明，女性、充血性心力衰竭、心功能不全、心房顫動和慢性腎衰竭是心臟手術(shù)患者發(fā)生HIT的獨(dú)立預(yù)測因素。

3 病理生理機(jī)制

HIT發(fā)生的機(jī)制是血小板第4因子(PF4)由巨核細(xì)胞產(chǎn)生并存儲在血小板α顆粒，是一種帶有正電荷的四聚體分子，當(dāng)血小板受到刺激而激活時，大量的PF4釋放到外周血，與帶負(fù)電荷的肝素結(jié)合，導(dǎo)致PF4構(gòu)象發(fā)生變化，引發(fā)免疫反應(yīng)，形成PF4-肝素復(fù)合物，當(dāng)其血漿濃度顯著升高時，能大量結(jié)合在血小板表面的特異性IgG抗體受體(FcγRⅡA)，該復(fù)合物可以激活血小板，使活化的血小板進(jìn)一步釋放PF4，形成瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，大量血小板被消耗。同時，免疫復(fù)合物還可刺激單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，促使其釋放組織因子引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，刺激凝血酶生成，引起血小板的聚集和血栓形成[6,11,14-15]。

在心臟手術(shù)體外循環(huán)和機(jī)械循環(huán)支持等因素作用下可觸發(fā)大量血小板活化和額外的PF4釋放，PF4與多個未分離肝素低聚糖結(jié)合形成低聚物，導(dǎo)致超大抗原復(fù)合物的形成，交聯(lián)血小板表面受體，導(dǎo)致向超聚集表型轉(zhuǎn)變。因此，存在血管應(yīng)激、血小板持續(xù)激活和需要深度肝素化的相互作用使心臟手術(shù)成為HIT最容易發(fā)生的因素，其中2%～3%會發(fā)展為HIT[9]。此外，HIT合并血栓形成的機(jī)制可能與基因多態(tài)性有關(guān)，有文獻(xiàn)分析基因多態(tài)性對HIT血栓形成風(fēng)險的影響，證實(shí)了FcγRⅡA H131R多態(tài)性與HIT血栓形成有密切聯(lián)系[16]。

4 臨床特征

HIT在臨床上以PLTc下降為首要表現(xiàn)，常見的變化特征是下降至基線值的50%以下，且一般PLTc>20×109/L[6]。心臟手術(shù)患者由于術(shù)中失血、體外循環(huán)時間過長、血液稀釋、感染等因素導(dǎo)致術(shù)后PLTc下降。體外循環(huán)開始后PLTc可在5～10 min下降，但通?？杀３衷?00×109/L以上，并在5～7 d內(nèi)恢復(fù)，被認(rèn)為是一個短暫的、一過性的、可逆的臨床過程[8]，而HIT誘導(dǎo)的血小板活化和PLTc突然下降通常發(fā)生在術(shù)后第4天和第14天[14]。若心臟手術(shù)患者PLTc于術(shù)后第4天開始顯著下降，并持續(xù)4 d以上，應(yīng)考慮HIT可能[6]。

其次，HIT患者可并發(fā)血栓形成，以靜脈血栓為主，與動脈血栓發(fā)生的比例約為4∶1，最常見的是下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞[6]。然而，對于心臟術(shù)后HIT患者而言，動脈血栓更為常見[16]，發(fā)生率是靜脈血栓的8.5倍，動靜脈插管部位是HIT患者發(fā)生血栓的常見部位[17]。在體外生命支持中，與靜脈-靜脈體外膜肺氧合相比，靜脈-動脈體外膜肺氧合的HIT患者有可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的PLTc減少和動脈血栓形成[18]。

5 診斷要點(diǎn)

目前，HIT的主流診斷思路是在4T's評分和PLTc動態(tài)監(jiān)測基礎(chǔ)上，聯(lián)合HIT抗體檢測和(或)血小板功能試驗(yàn)進(jìn)行排除診斷和確診[6]。對于心臟手術(shù)患者而言，由于術(shù)中有明確的肝素暴露史，并存在術(shù)中其他原因?qū)е碌难“鍦p少，故使心臟手術(shù)后疑似HIT病例多于確診病例，因此識別、診斷和及時治療HIT，同時避免過度診斷，在臨床上仍面臨挑戰(zhàn)。

5.1臨床評分系統(tǒng)

5.1.14T's評分：4T's評分是根據(jù)HIT疾病特點(diǎn)由血小板減少數(shù)量特征、時間特征、血栓形成類型，以及是否存在其他導(dǎo)致血小板減少的原因4個要素構(gòu)成的評分表，4項(xiàng)評分相加，根據(jù)得分確定HIT的可能性：≤3分為低度可能，4～5分為中度可能，6～8分為高度可能，根據(jù)分度來決定是否進(jìn)一步行HIT檢查。4T's評分的陰性預(yù)測值接近100%，該評分系統(tǒng)簡單易操作，相關(guān)驗(yàn)證研究較多，是目前國內(nèi)外指南主流的推薦評分系統(tǒng)。然而，4T's評分診斷的特異性不足，受到一定的限制，單純依賴該評分易造成過度診斷[6,11]。此外，4T's評分對外科ICU患者評估不夠準(zhǔn)確[6,11,15]。

5.1.2HIT專家概率(HEP)評分：除4T's評分中的4個評分項(xiàng)目外，HEP評分還包括出血和明確的血小板減少等其他常見因素。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，HEP評分在ICU患者中診斷HIT的價值優(yōu)于4T's評分，對ICU患者具有較高的特異性[19]。但由于HEP評分較4T's評分稍復(fù)雜，SISET指南建議優(yōu)先使用最廣泛的4T's評分作為HIT的一般診斷方法[11]。但也有文獻(xiàn)報道，HEP評分平均完成時間為4 min，對于ICU心臟術(shù)后患者來說，HEP評分可能更有利，但仍需更廣泛的研究證實(shí)，目前尚未被指南推薦[19]。

5.1.3GFHT-HIT評分：由于目前HIT評分系統(tǒng)存在不同程度的局限性，為更好地識別HIT，有研究團(tuán)隊(duì)正在開發(fā)新的GFHT-HIT評分系統(tǒng)，一項(xiàng)研究前瞻性地將2280例HIT疑似病例納入衍生和驗(yàn)證隊(duì)列，結(jié)果證實(shí)8個與HIT相關(guān)的客觀臨床特征(包括未分離肝素、治療劑量肝素、心臟手術(shù)體外循環(huán)、重大創(chuàng)傷、從抗凝到疑似HIT間隔5～21 d、PLTc在6 d內(nèi)下降≥40%、動靜脈血栓事件)，并建立模型構(gòu)建了一個新的HIT評分系統(tǒng)，這可能會指導(dǎo)HIT診斷和抗凝治療方面的決策，該評分值得進(jìn)一步驗(yàn)證和調(diào)查[20]。

5.2實(shí)驗(yàn)室檢測

5.2.1動態(tài)檢測PLTc：在患者接受肝素治療前應(yīng)監(jiān)測患者的PLTc基線值，接受肝素治療后應(yīng)結(jié)合患者可能HIT風(fēng)險制定PLTc監(jiān)測頻率[21]。接受肝素治療后發(fā)生PLTc減少且臨床醫(yī)生預(yù)測其HIT風(fēng)險>1.0%者，監(jiān)測密度為每天1～2次，HIT風(fēng)險<1.0%者，不建議進(jìn)行多次檢測[6]。

5.2.2HIT抗體檢測：HIT抗體檢測的主要價值在于陰性排除[22]。HIT抗體檢測的適應(yīng)證包括：①4T's評分為中、高度臨床可能患者，但不包括心臟外科手術(shù)患者(心臟外科手術(shù)前HIT抗體檢測不能預(yù)測術(shù)后血栓并發(fā)癥或死亡風(fēng)險)；②心臟外科術(shù)后5～14 d患者PLTc降至基線值的50%或更低時，尤其伴血栓事件發(fā)生的患者[6]。對于疑似HIT和4T's評分為低度可能性患者，美國血液病學(xué)指南不建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測[4]，但如果4T's評分存在不確定性，可進(jìn)一步行HIT抗體檢測以排除診斷。

5.2.2.1免疫檢測：HIT抗體常見的檢測方法包括ELISA、乳膠凝集免疫分析法、膠體金法、自動乳膠增強(qiáng)比濁法、自動化學(xué)發(fā)光分析法，其中ELISA是目前免疫檢測的首選方法，其優(yōu)點(diǎn)在于敏感性高，但特異性有限[21]。一項(xiàng)大型多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ELISA法識別HIT的敏感性高，但同時也出現(xiàn)了較高的假陽性率[23]。其余檢測方法共同優(yōu)點(diǎn)為敏感性高，檢測時間快，但同時也有不同程度的局限性，如乳膠凝集免疫分析法和膠體金法無法定量，結(jié)果可能受檢測者判讀影響，特異性有限。受采血時間和患者免疫狀態(tài)的影響，HIT抗體檢測陰性時，并不代表以后不發(fā)生HIT，因此需根據(jù)患者病情動態(tài)評估；反之，HIT抗體檢測弱陽性時，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀動態(tài)觀察，避免過度診斷或漏診[21]。

5.2.2.2功能檢測：功能試驗(yàn)包括5-羥色胺釋放試驗(yàn)(SRA)、肝素誘導(dǎo)血小板活化試驗(yàn)、光透射比濁法、全血采集法、流式細(xì)胞法。其中SRA被認(rèn)為是HIT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對HIT診斷具有高敏感度和高特異度，但操作非常復(fù)雜且耗時，還需要特殊設(shè)備，由于許多醫(yī)院不具備檢測條件而限制了其使用。其余檢測方法共同優(yōu)點(diǎn)為特異度高，其局限性均為需要確認(rèn)與HIT抗體有反應(yīng)的健康人新鮮血小板，耗時且敏感度有限，不適用于急診，需要特殊設(shè)備[15,21]。值得注意的是，替格瑞洛可能導(dǎo)致HIT患者肝素誘導(dǎo)血小板活化試驗(yàn)假陰性，其他抗血小板藥物也可能導(dǎo)致HIT功能檢測假陰性結(jié)果，其機(jī)制及避免假陰性功能檢測的方法尚需進(jìn)一步研究及驗(yàn)證[15]。

5.2.3新型PF4依賴性P-選擇素表達(dá)檢測(PEA)：PEA是基于PF4誘導(dǎo)的血小板被“致病性”肝素誘導(dǎo)抗體發(fā)現(xiàn)，該抗體與PF4誘導(dǎo)的血小板結(jié)合，誘導(dǎo)CD32依賴的血小板活化和P-選擇素表面表達(dá)[24]。相關(guān)前瞻性研究結(jié)果顯示，PEA對檢測致病性HIT抗體具有很高的準(zhǔn)確性，并不低于SRA[25]。另一項(xiàng)多中心、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SRA與PEA在診斷準(zhǔn)確率和敏感度分析中相似，且PEA在技術(shù)上更簡單，不需要放射性試劑，使用血小板比SRA少約20倍，PEA有潛力促進(jìn)快速、準(zhǔn)確地診斷HIT，減少不必要的非肝素抗凝治療[24]。

5.2.4其他檢測：監(jiān)測血栓相關(guān)指標(biāo)如D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物和血栓彈力圖等有助于判斷患者是否存在血栓風(fēng)險和血液高凝狀態(tài)[21]。另外超聲研究發(fā)現(xiàn)，12%～44%無癥狀HIT患者存在下肢深靜脈血栓形成[11]。因此，即使在HIT無癥狀的情況下，也應(yīng)當(dāng)積極完善血管彩超檢查排除血栓的存在。

6 治療現(xiàn)狀

HIT管理的基礎(chǔ)是血栓風(fēng)險最小化[11]，治療的基礎(chǔ)是消除肝素暴露，并啟用非肝素抗凝替代治療[15]。HIT治療分為初始治療階段和維持治療階段，其中初始治療階段主要是非肝素類抗凝藥物阿加曲班、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉胃腸外給藥；維持治療階段藥物包括華法林和新型口服抗凝藥物(DOACs)，個別情況下(如孕婦)可使用磺達(dá)肝癸鈉，也有小樣本研究探討使用DOACs作為HIT初始抗凝治療和(或)維持用藥[6]。

6.1初始治療階段 在非肝素類抗凝藥物中，比伐盧定是心臟手術(shù)中使用最多的替代藥物，其療效與肝素相當(dāng)，安全性也得到證實(shí)。其他非肝素類抗凝藥物如阿加曲班，因藥代動力學(xué)特性、解毒劑的缺乏和無效的監(jiān)測使其不適合在術(shù)中使用，而更適合用于術(shù)前或術(shù)后抗凝[9,26]，但由于其具有半衰期短、起效快、不與PF4結(jié)合、治療劑量下不引起血小板減少還能抑制血小板活化等潛在優(yōu)點(diǎn)，是美國和歐洲批準(zhǔn)用于HIT預(yù)防和治療的藥物[11,14,27]。此外，由于心臟外科手術(shù)患者多合并腎功能不全，故不經(jīng)腎臟代謝的阿加曲班在心臟術(shù)后發(fā)生HIT患者中應(yīng)用廣泛，是嚴(yán)重腎功能損傷(肌酐清除率<30 ml/min)患者的首選抗凝劑[5]。但由于阿加曲班完全由肝臟代謝，因此需要根據(jù)患者肝功能情況調(diào)整劑量[4]。一項(xiàng)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，與比伐盧定、重組水蛭素、地西盧定和達(dá)那肝素相比，應(yīng)用阿加曲班患者的住院時間最短，出血、血栓栓塞率和病死率最低[28]。

6.2維持治療階段 維持治療階段主要為向華法林抗凝治療過渡。華法林是維生素K拮抗劑，由于起效緩慢，因此在HIT急性期禁止使用華法林，若使用可能會因抑制蛋白C和蛋白S活性，導(dǎo)致皮膚壞死、靜脈性肢體壞疽[6,11]。當(dāng)HIT確診時，接受維生素K拮抗劑治療患者必須停藥，并使用維生素K逆轉(zhuǎn)治療[29]。初始治療給予非肝素類抗凝藥物靜脈應(yīng)用后，待PLTs升至150×109/L或恢復(fù)至基線水平，后續(xù)維持抗凝治療藥物華法林應(yīng)與初始治療的非肝素類抗凝藥物重疊至少5 d，初始劑量≤3 mg/d，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0[6]。

另外，長期住院患者可能存在潛在的維生素K缺乏，因此進(jìn)行華法林橋接治療時應(yīng)謹(jǐn)慎。華法林引起的皮膚壞死是一種罕見的并發(fā)癥，國外有文獻(xiàn)報道，1例HIT患者在阿加曲班與華法林橋接的過程中，INR從1.91升至9.39，停阿加曲班后INR降至6.42，隨后患者出現(xiàn)了雙上肢及右下肢皮膚壞死[30]。其原因與該患者長期住院存在潛在的維生素K缺乏相關(guān)，導(dǎo)致INR變化，且經(jīng)檢測該患者蛋白C和蛋白S水平明顯下降也促進(jìn)了華法林引起皮膚壞死的發(fā)展。因此，當(dāng)橋接華法林過程中出現(xiàn)INR超高水平時，應(yīng)如何臨床決策以提高用藥安全性還有待進(jìn)一步研究。

與華法林相比，DOACs具有起效快、無須橋接和監(jiān)測INR等優(yōu)點(diǎn)，正在成為治療急性HIT和HIT合并血栓形成的一種替代藥物，關(guān)于DOACs用于HIT治療的臨床經(jīng)驗(yàn)主要集中于利伐沙班[11,15,31]，也有個案報道艾多沙班用于HIT維持治療的成功經(jīng)驗(yàn)[32]，然而相關(guān)臨床數(shù)據(jù)都非常有限，尚需進(jìn)一步研究。DOACs已納入美國血液病學(xué)指南成為有條件的推薦，即對于臨床穩(wěn)定、平均出血風(fēng)險的患者，磺達(dá)肝癸鈉和DOACs是合理的選擇[4]。但目前研究并不支持在所有患者中使用DOACs[33]，例如HIT合并廣泛血栓栓塞性疾病急性期患者不建議使用DOACs[29]。

7 問題和展望

由于診斷手段不足，HIT的確切發(fā)生率尚不清楚。HIT的總發(fā)病率不高，發(fā)病因素與肝素的使用類型、劑量、制劑來源、給藥方式和患者人群等相關(guān)，其中心臟外科手術(shù)患者是HIT高風(fēng)險人群。近年來國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)多為單中心、個案報道，而與國內(nèi)龐大的肝素使用人群不符，目前國內(nèi)HIT診治仍處于認(rèn)識不足的階段，仍需進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)支持[6,21]。

HIT的病理生理機(jī)制與HIT抗體的生成有關(guān)，但并非所有產(chǎn)生HIT抗體的患者都會發(fā)生HIT，也不是所有HIT患者都會發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，其病理生理機(jī)制可能涉及特定的基因多態(tài)性，特別是HIT發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險，其中已證實(shí)FcγRⅡA H131R多態(tài)性與HIT血栓栓塞并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)，未來可能會發(fā)現(xiàn)更多的基因多態(tài)性，從而解釋對HIT抗體的不同反應(yīng)[15-16]。

目前，HIT的診斷主要依靠4T's評分及HIT抗體檢測，但二者均存在不同程度的局限性，且4T's評分對于ICU心臟術(shù)后患者準(zhǔn)確性低，HEP評分和GFHT-HIT評分或是新選擇，但還需進(jìn)一步驗(yàn)證，以針對更具體的研究人群。HIT抗體檢測有助于HIT早期識別，相關(guān)研究表明，HIT抗體檢測陽性早于臨床懷疑HIT患者[34-35]。然而，HIT抗體檢測成本高且尚無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)能夠常規(guī)檢測HIT抗體的實(shí)驗(yàn)室仍較少[22]。因此，與SRA相比，在技術(shù)上更簡單且準(zhǔn)確率和敏感度相似的PEA成為新選擇，但仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

臨床一旦確診或高度懷疑HIT，應(yīng)立即停止肝素暴露并啟用非肝素抗凝治療，除指南中建議的常規(guī)治療方法外，皮下注射磺達(dá)肝癸鈉或?yàn)榱硪环N選擇，但需要更進(jìn)一步的研究[36]，待血小板回升后逐步過渡到華法林或DOACs，尤其需注意與華法林的橋接管理。對于術(shù)前確診HIT需行手術(shù)的患者，已有少數(shù)病例證實(shí)術(shù)中治療性血漿置換是一種有價值的處理HIT抗體的輔助手段[37]。另外有體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，新型P2Y12抑制劑坎格雷洛可能有預(yù)防心臟手術(shù)中肝素誘導(dǎo)血小板聚集的潛力，但其安全性尚未證實(shí)[38]。與血漿置換相比，靜脈注射多價免疫球蛋白侵入性小、成本及不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種很有前途的策略[39]。另外，由于核酸適配體已被證明能與PF4和凝血酶形成復(fù)合物，可能與HIT發(fā)生機(jī)制相關(guān)，核酸適配體NU172目前正作為一種抗凝血劑，用于心臟病治療，未來在HIT治療中使用核酸適配體的可行性仍需進(jìn)一步研究[29,40]。

8 小結(jié)

HIT的診斷和治療管理是一個不斷發(fā)展的領(lǐng)域。由于HIT在心臟術(shù)后患者中的發(fā)病率較高，以及相關(guān)指南的逐年更新，臨床醫(yī)生對心臟術(shù)后HIT的認(rèn)識逐漸加深，在HIT的診斷和臨床決策上逐步完善，但由于目前HIT診斷手段上的局限及在治療管理上面臨病情變化的復(fù)雜性，仍然存在許多困惑，但不斷有新的評估系統(tǒng)、檢驗(yàn)技術(shù)和藥物治療手段出現(xiàn)，為未來HIT的早期診斷、規(guī)范治療、預(yù)后改善帶來了希望。