妊娠期急性闌尾炎誤診原因分析

武長(zhǎng)芬，韓東香，劉 靜

妊娠期急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科急腹癥，發(fā)生率為0.07%～0.18%[1],易發(fā)生于妊娠中、晚期，臨床表現(xiàn)與一般闌尾炎有所不同，常診斷困難，一旦延誤治療，將直接威脅孕婦與胎兒的生命安全[2-3]。我院2019年7月—2021年5月收治曾誤診的妊娠期急性闌尾炎4例。本文回顧性分析此4例誤診妊娠期急性闌尾炎的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施，報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】女，30歲。訴孕36周第2胎，上腹疼痛5 h，加重1 h來(lái)我院急診。平素月經(jīng)規(guī)律，孕2產(chǎn)1，3年前孕足月順娩一足月女活嬰，健在。孕婦自訴5 h前出現(xiàn)上腹部疼痛，并伴有惡心、嘔吐等不適，1 h前突然腹痛加劇，右側(cè)宮底處疼痛明顯，來(lái)院途中再次出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，無(wú)發(fā)熱，無(wú)陰道出血或流液，排尿、排氣、排便正常。入院查體：體溫37.3 ℃，脈搏102/min，血壓137/82 mmHg?；颊咭庾R(shí)清醒，面色蒼白，痛苦面容；心率102/min，律齊，雙肺呼吸音清；腹部查體：腹肌緊張，壓痛主要位于右側(cè)近宮底處，可觸及不規(guī)律子宮收縮，可聞及腸鳴音。超聲顯示：宮內(nèi)孕單活胎，頭位，胎盤(pán)位于后壁，Ⅱ級(jí)。血常規(guī)提示：白細(xì)胞12×109/L，凝血四項(xiàng)檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，生化檢查結(jié)果未回報(bào)?；颊哂心懩医Y(jié)石病史3年，且未曾治療，綜合以上情況考慮膽囊結(jié)石所致急性膽囊炎可能。入院測(cè)胎心89/min，考慮胎兒窘迫，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后第1天下床活動(dòng)后，再次出現(xiàn)右側(cè)下腹痛并伴有惡心、嘔吐。查體：體溫37.2 ℃，脈搏127/min，呼吸20/min，血壓113/70 mmHg，痛苦表情，下腹部McBurney點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，反跳痛。再次詢問(wèn)病史，患者孕前曾出現(xiàn)類似癥狀。給予抗感染及解痙治療。查血白細(xì)胞升高(15.8×109/L)，腹部彩超提示：未見(jiàn)膽囊炎性改變；闌尾顯示低回聲管狀結(jié)構(gòu)，闌尾直徑7.7 mm。根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查考慮為妊娠期急性闌尾炎。轉(zhuǎn)入外科，行急診闌尾切除術(shù)，并給予靜脈補(bǔ)液、抗生素抗感染等治療?；颊呋謴?fù)良好，于術(shù)后第5天出院，隨訪1個(gè)月無(wú)異常。

【例2】女，24歲。訴孕37+1周，右下腹疼痛3 h，少量陰道出血，未破水入院待產(chǎn)，自訴孕期無(wú)陰道出血史，但孕早期因盆腔炎發(fā)作腹痛住院治療5 d好轉(zhuǎn)，孕期正規(guī)產(chǎn)檢。孕2產(chǎn)1，5年前孕36周因“重度子癇前期”剖宮產(chǎn)一女活嬰，健在。入院查體：體溫、脈搏、呼吸正常，血壓156/98 mmHg，心肺聽(tīng)診未聞及異常，肝脾未觸及。產(chǎn)科檢查：骨盆外測(cè)量正常，宮高36 cm，腹圍100 cm，胎心145/min，胎兒右枕前位，胎頭浮，可觸及不規(guī)律宮縮。查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及肝功能正常，尿常規(guī)提示：尿蛋白++。B超檢查示：宮內(nèi)單胎頭位，胎心搏動(dòng)好，頂骨間徑9.34 cm，股骨長(zhǎng)度7.46 cm，羊水指數(shù)13.4 cm，胎盤(pán)Ⅲ級(jí)，位于子宮體后壁，胎盤(pán)邊緣增厚5.65 cm，胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型，但宮縮頻率過(guò)強(qiáng)?；颊呷朐汉笸蝗魂幍莱霈F(xiàn)大量暗紅色血塊，考慮存在極大“胎盤(pán)早剝”可能，遂即刻行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中未見(jiàn)剝離胎盤(pán)，新生兒Apgar評(píng)分10-10-10分，患者術(shù)后持續(xù)右下腹痛，并伴有惡心、嘔吐。腹部超聲發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)液性暗區(qū)包裹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞升高(18.4×109/L)，中性粒細(xì)胞0.94。根據(jù)患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為妊娠期急性闌尾炎。患者轉(zhuǎn)入外科病房，給予靜脈補(bǔ)液、抗生素抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等保守治療2 d后，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。患者恢復(fù)良好，于術(shù)后第10天出院，隨訪14 d，未見(jiàn)明顯異常。

【例3】女，23歲。訴孕35周第3胎，急性下腹痛1 d，加重2 h，無(wú)惡心或嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)陰道出血或流液，排便及排尿正常到急診科就診。孕3產(chǎn)2，既往分別2次剖宮產(chǎn)分娩足月男活嬰，均健在。本次妊娠距上次分娩13個(gè)月?；颊咴衅谡．a(chǎn)檢，無(wú)其他內(nèi)科及外科合并癥，于今日早餐后出現(xiàn)急性下腹痛，陣發(fā)性，2 h前腹痛加重，難以忍受不能平臥。入院查體：脈搏120/min，血壓110/80 mmHg，意識(shí)清醒；腹部檢查：可觸及不規(guī)律宮縮，腹部輕壓痛，腸鳴音弱。考慮本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔較短，腹痛極可能因子宮破裂引起，遂行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中探查子宮外形完整，無(wú)子宮破裂表現(xiàn)，新生兒Apgar評(píng)分9-10-10分?；颊咝g(shù)后持續(xù)劇烈右下腹疼痛，并伴有心動(dòng)過(guò)速和腹脹。查體：腹部膨隆，右下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音弱，McBurney點(diǎn)可觸及局限性包塊。腹穿刺抽出黃色稀薄膿液10 ml，鏡檢發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞++，白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.85；血淀粉酶16 U。腹部超聲發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)炎性改變。血常規(guī)：白細(xì)胞升高(15.8×109/L)。追問(wèn)患者曾患慢性闌尾炎，診斷為妊娠期急性闌尾炎，轉(zhuǎn)入外科病房，行闌尾切除術(shù)。患者恢復(fù)良好，于術(shù)后第8天出院，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)明顯異常。新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后14 d好轉(zhuǎn)出院。

【例4】女，33歲。孕38周第1胎，孕1產(chǎn)0。入院前檢查為臀先露而要求臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)治療。入院后成功行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，次日即感右下腹疼痛，逐漸加重不能忍受，并嘔吐3次，大小便正常。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏117/min，血壓120/83 mmHg；腹部查體：可觸及不規(guī)律宮縮，強(qiáng)度弱，右下腹拒按，不能平臥。患者訴曾患盆腔炎，且孕早期彩超提示：右側(cè)盆腔有5 cm×4 cm×3 cm囊性占位，孕中、晚期復(fù)查彩超均未提示，且胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫；考慮“右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、胎兒窘迫”行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，探查子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常，術(shù)后返回病房，給予抗生素抗感染治療，患者訴右下腹腹痛未減輕，且逐漸加重，遂請(qǐng)外科會(huì)診，急查血常規(guī)提示：白細(xì)胞升高(24.0×109/L)，彩超提示闌尾化膿性改變。診斷為妊娠期急性闌尾炎，急轉(zhuǎn)外科行闌尾切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，患者恢復(fù)良好，于術(shù)后第5天出院，術(shù)后1個(gè)月隨訪恢復(fù)良好。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 國(guó)內(nèi)報(bào)道，孕產(chǎn)婦急性闌尾炎的發(fā)病率為0.1%～2.9%[4]。妊娠各期均可發(fā)生，但多在妊娠中、晚期，占68.8%[5]。急性闌尾炎的病情變化和發(fā)展在妊娠中、晚期具有其特殊性，診斷和處理較非妊娠患者困難，一旦誤診，闌尾穿孔、腹膜炎發(fā)生率高，從而威脅孕婦和胎兒的生命安全[6-7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期急性闌尾炎穿孔、彌漫性腹膜炎發(fā)生率較非妊娠期高1.5～3.5倍，且隨妊娠期的推進(jìn)越來(lái)越高，早期穿孔率為12.5%，中期為28.0%，晚期高達(dá)42.9%[8-10]。也有報(bào)道顯示，妊娠早、中期急性闌尾炎穿孔率為31%，而妊娠晚期則升至69%，穿孔后的圍生兒死亡率達(dá)19.4%，而無(wú)穿孔者僅0.18%；妊娠中期胎兒損失率最高[11]。孕婦病死率約2%，妊娠早期無(wú)死亡，中期為4.0%，晚期為11.5%，臨產(chǎn)期可達(dá)16.7%。胎兒死亡率5%～10%，發(fā)生穿孔、腹膜炎后的死亡率達(dá)35.2%。

妊娠期間，為適應(yīng)高代謝的需要，孕婦體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素量增多，而腎上腺皮質(zhì)激素濃度增高可抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)感染擴(kuò)散。隨著妊娠子宮增大，大網(wǎng)膜移位受阻，腹腔炎性病灶不易被包裹、局限。孕期盆腔器官充血和子宮收縮，可促進(jìn)炎癥擴(kuò)展。增大的子宮使闌尾移位、扭曲、缺血及內(nèi)腔流通受阻，加速病情發(fā)展，易形成壞疽及穿孔。若已有闌尾慢性炎癥病灶存在，尤其容易急性發(fā)作及惡化，這是妊娠期闌尾炎復(fù)發(fā)率高的又一因素[12-13]。上述諸多改變相互影響和促進(jìn)，造成妊娠期急性闌尾炎病變發(fā)展迅速，易發(fā)生穿孔和繼發(fā)彌漫性腹膜炎的特點(diǎn)。本文4例既往或現(xiàn)在患有盆腔炎癥，由于孕期盆腔充血且免疫力降低，或多或少加重了原有疾病程度，最終誘發(fā)急性闌尾炎。

2.2診斷與鑒別診斷 妊娠期急性闌尾炎診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)的輔助檢查，必要時(shí)要及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診來(lái)協(xié)助診斷。但是，妊娠期闌尾的位置隨子宮的增大而改變，一般向上、向外、向后移位，闌尾炎時(shí)壓痛部位不典型以及腹壁被抬高使腹肌緊張不明顯是其主要特點(diǎn)。妊娠期急性闌尾炎的另一特點(diǎn)是由于妊娠期固醇類激素分泌增多，孕婦免疫功能受到抑制，以及盆腔充血和大網(wǎng)膜被上推等因素易致闌尾穿孔，且穿孔后不易局限。

正常情況下急性闌尾炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是：起始于上腹或臍周，呈陣發(fā)內(nèi)臟反射性疼痛，約數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定至右下腹，變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛。較典型的腹痛癥狀在妊娠早期較多見(jiàn)。妊娠中、晚期由于子宮不斷增大，闌尾位置變化，腹痛常不典型，部位亦相應(yīng)上升。急性闌尾炎時(shí)，由于充血、水腫和滲出，闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，橫斷面常呈同心圓的靶樣影像，闌尾直徑≥7 mm，均為超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，其特異度為80.0%～93.8%，準(zhǔn)確度為90.0%～97.8%。

在臨床上妊娠期急性闌尾炎不僅應(yīng)與妊娠期相關(guān)的疼痛疾病如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)相鑒別，還需與其他易引起妊娠期急腹癥的疾病如急性腸系膜淋巴結(jié)炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍穿孔、右肺肺炎、右側(cè)胸膜炎等鑒別；妊娠晚期還需與急性膽囊炎、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)褥感染等鑒別。本文4例初期分別被誤診為急性膽囊炎、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。急性膽囊炎的首發(fā)癥狀為右上腹持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，常放射至右肩胛下區(qū)和右肩，惡心、嘔吐較多見(jiàn)，常伴畏寒、發(fā)熱、食欲下降等全身癥狀。胎盤(pán)早剝表現(xiàn)為子宮硬如板狀，且有胎心異常，破膜后血性羊水，超聲顯示胎盤(pán)增厚，實(shí)驗(yàn)室檢查有凝血功能異常。完全型子宮破裂表現(xiàn)為下腹劇烈疼痛，煩躁不安，全腹壓痛、反跳痛，腹壁可捫及胎兒肢體，胎心消失；不完全型子宮破裂，局部壓痛明顯，如破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶之間，可在宮體一側(cè)觸及有壓痛包塊，胎心不規(guī)則或消失。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)在體位改變后出現(xiàn)突然的下腹部劇痛或漸進(jìn)性腹痛加劇，常伴有惡心、嘔吐，可在增大的子宮一側(cè)捫及腫塊，且腫塊有明顯壓痛及反跳痛。

當(dāng)闌尾位置正常時(shí)，有轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹恒定壓痛者，確診急性闌尾炎較易。對(duì)妊娠期急性闌尾炎，由于孕期腹壁變薄松弛，常無(wú)肌緊張和反跳痛體征，僅能通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)鑒別，此時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)病史，核實(shí)腹部體征，注意體溫、脈搏和血壓的變化，配合彩超和實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷尤為重要。同時(shí)，對(duì)妊娠期出現(xiàn)上腹痛的患者不僅考慮妊娠期合并癥，還要與外科常見(jiàn)急腹癥相鑒別，本文4例均未行外科較常見(jiàn)的急腹癥如闌尾炎、膽囊炎及胰腺炎等針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)提高警惕。

2.3治療方法 妊娠期急性闌尾炎的復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%，非手術(shù)療法常有再發(fā)的危險(xiǎn)，故一經(jīng)確診不論處于妊娠哪個(gè)時(shí)期，均應(yīng)盡早行闌尾切除術(shù)[14-15]。不宜過(guò)多考慮妊娠結(jié)局，一般早期手術(shù)治療并不增加胎兒丟失率，而延遲手術(shù)則可能加重闌尾的炎性改變，增加孕婦的并發(fā)癥。高度懷疑急性闌尾炎尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，以免延誤診斷，造成闌尾穿孔和腹膜炎，給孕婦和胎兒帶來(lái)嚴(yán)重后果，手術(shù)治療后還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)輸血糾正貧血[16-18]。

2.4誤診原因分析 綜合分析本文4例誤診原因包括：①闌尾炎發(fā)病急，病情變化快，常以急腹癥就診，基層醫(yī)院夜間值班大部分為住院醫(yī)師，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)闌尾炎認(rèn)識(shí)不夠，這是誤診的主要原因；②由于闌尾炎發(fā)病早期癥狀不典型，右下腹固定壓痛點(diǎn)需要?jiǎng)討B(tài)觀察、反復(fù)檢查，且孕期腹壁變薄松弛，常無(wú)肌緊張和反跳痛體征，會(huì)由于癥狀不典型和腹部體征不明顯而造成診斷困難；③患者病情緊急，接診醫(yī)師詢問(wèn)病史及查體時(shí)間不足，加上對(duì)于有外科疾病的妊娠期急腹癥鑒別診斷能力欠缺；不能綜合各方面進(jìn)行分析、判斷及診治，導(dǎo)致誤診。

本文例1入院時(shí)主訴為右上腹疼痛，有3年的膽囊結(jié)石病史，且未曾治療，因患者入院時(shí)胎心監(jiān)測(cè)提示胎兒窘迫，以挽救胎兒生命為首要任務(wù)，考慮腹痛原因時(shí)僅考慮到產(chǎn)科因素，詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)沒(méi)有針對(duì)腹痛的各種可能原因展開(kāi)病史詢問(wèn)，也未針對(duì)外科急腹癥進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，從而導(dǎo)致誤診。例2孕37+1周，入院時(shí)血壓156/98 mmHg，曾因“重度子癇前期”孕36周急診剖宮產(chǎn)1次，結(jié)合查體可觸及頻繁宮縮及入院后突然出現(xiàn)大量陰道出血，接診醫(yī)師首先考慮產(chǎn)科急腹癥“胎盤(pán)早剝”，忽略其主訴孕早期曾因盆腔炎住院治療，草率判定胎盤(pán)早剝行急診手術(shù)。例3孕35周，孕3產(chǎn)2，既往2次剖宮產(chǎn)，本次妊娠距上次分娩13個(gè)月；盡管子宮破裂的患者大多表現(xiàn)為煩躁不安和腹痛拒按，本病例并無(wú)上述癥狀，但值班醫(yī)師缺乏足夠的外科急腹癥鑒別能力及臨床經(jīng)驗(yàn)，且因病情危重查體不夠仔細(xì)，僅憑2次剖宮產(chǎn)史，就先入為主考慮子宮破裂，行緊急剖宮產(chǎn)以挽救母嬰生命。例4孕38周，孕1產(chǎn)0，患者行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后出現(xiàn)腹痛，因胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫。患者發(fā)病緊急，值班醫(yī)師缺乏外科急腹癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，僅從本專業(yè)考慮病情，為挽救胎兒生命，僅憑患者主訴孕早期彩超提示：右側(cè)盆腔有囊性占位，主觀判定“卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)”急診剖宮產(chǎn)。

2.5防范誤診措施 妊娠期急性腹痛原因確診難度較大，主要是因?yàn)槿焉锲谠龃蟮淖訉m使腹腔內(nèi)臟器的位置變化，加之炎癥刺激子宮收縮，原本非孕期明顯的癥狀和體征會(huì)被掩蓋[19-20]。對(duì)于出現(xiàn)急腹癥的妊娠期女性，除了關(guān)注婦產(chǎn)科方面疾病認(rèn)真查體排除異位妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂等因素引發(fā)腹痛外，還要提高對(duì)外科疾病如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等疾病的認(rèn)識(shí)。臨床接診患者時(shí)務(wù)必詳細(xì)問(wèn)診并進(jìn)行細(xì)致體格檢查，認(rèn)真鑒別診斷，及時(shí)行相關(guān)輔助檢查[21]。必要時(shí)可進(jìn)行彩超、CT、MRI等檢查以明確診斷[4]。若不能明確診斷時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師和相關(guān)科室會(huì)診，以減少或避免妊娠期急性闌尾炎的誤診誤治。