1例主動脈瓣膜置換術后并發(fā)癥的精細護理

陳秋蘭

廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院），廣東 佛山 528300

主動脈瓣關閉不全是臨床上一種較為常見的心臟疾病，臨床表現為心臟舒張期主動脈內的血液經病變主動脈瓣反流至左心室［1］，主要是由于主動脈根部相關疾病及主動脈瓣的本身所發(fā)生的病變所造成，患者主要臨床癥狀為呼吸困難、頭暈、心悸等，嚴重者則表現為呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等［2］。目前臨床上常以主動脈瓣置換術對患者進行治療，該術式有著恢復快、創(chuàng)傷小、預后較好等優(yōu)點［3］，通過對患者術后進行護理經驗的總結，更加有利于降低患者圍術期風險，減輕術后并發(fā)癥的影響。本文通過對1例實施主動脈瓣置換術的主動脈瓣重度關閉不全患者，進行術后精細護理，最終取得滿意療效，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 患者，孔某某，女，69歲，已婚，2020年5月19日因“皮膚瘙癢、乏力，夜間陣發(fā)性呼吸困難、偶發(fā)性心悸”入住我院，初步診斷為糖尿病，后經影像學檢查及臨床診斷，確診為主動脈瓣重度關閉不全，轉至外院行主動脈瓣膜置換術，于2021年3月11日又轉回我院ICU科進行維持性治療，基于經濟等其他因素，于2021年3月22日在其家屬同意下轉至我科室進行治療及護理。

患者進科后對其完善相關檢查，生命體征：38.6℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓140/80mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身各淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。腦神經：雙瞳等大形圓，直徑2.5mm，直接間接對光反射正常。伸舌居中，未見舌肌萎。運動系統(tǒng)檢查：未見肌束顫動，未見肌萎縮、肌肥大，未見不自主運動，四肢肌張力0級。反射檢查：雙側肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，雙側膝反射正常，橈骨膜反射正常，跟腱反射正常。上中下腹壁反射正常引出。高級神經活動檢查：意識不清。BADL（基本生活活動能力量表）［4］評分：0分，存在7處2～5期不同程度的壓瘡，肛周皮膚糜爛嚴重，氣管套管內伴有黃色黏稠痰出現，心臟、腎臟及肺臟均有不同程度的損傷。既往史：有糖尿病、高血壓病史。5年前因跌傷導致右下肢骨折手術治療，2年前行“左膝關節(jié)置換術”。家族史：家族中有糖尿病、高血壓患者，否認家族中其他重要遺傳病史。

1.2 護理方法

1.2.1 制定護理方案。因患者術后并發(fā)癥較多，對其進行持續(xù)性心電圖監(jiān)測，嚴密觀察其血壓、心率、心律、血氧飽和度及意識等各項生命體征，并對患者補液速度進行合理控制。同時在主治醫(yī)師的介入下，針對患者目前出現的并發(fā)癥，結合臨床相關檢查，對患者生理狀態(tài)做出全面評估，制定出詳細的治療及護理方案，包括：固定體位、排痰、濕化氣道、抗生素的合理使用、物理降溫、基礎護理、壓瘡護理、促進血液循環(huán)、營養(yǎng)供應。并針對目前患者情況與患者家屬進行詳細溝通，對其提出的問題耐心認真解答，降低患者家屬心理負擔，加強信心，從而積極配合治療。

1.2.2 體位?；颊哳^頸保持平直位，護理過程中密切注意患者氣管插管是否發(fā)生折曲從而影響其通氣度，且對患者肢體進行固定，防止清醒后發(fā)生躁動將引流管、輸液管、氣管插管或監(jiān)測設備線路拔出。

1.2.3 排痰及供氧。血氧飽和度是呼吸循環(huán)的重要生理參數，為血液中氧合血紅蛋白容量占全部血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧濃度，一般低于94%則認為供氧不足［5］。針對患者氣管切開接人工鼻輔助通氣時仍頻繁出現起伏不定的血氧飽和度（最低可降至45%），首先給予呼吸囊擴肺通氣刺激排痰+吸痰護理，操作頻率為10min/次，隨后在觀察患者血氧飽和度發(fā)生好轉后，再對其接呼吸囊輔助吸氧。后根據實際護理情況，使用面罩霧化器對接患者氣管切開口輔助中、高流量供氧，因面罩霧化器存在兩個排氣口，可有效避免二氧化碳潴留，也可以有效保證患者血氧穩(wěn)定性，同時還可以提高護理效率，保證醫(yī)療安全，效果明顯。

1.2.4 濕化氣道。由于患者氣管切開，上呼吸道完全喪失了對氣體的濕化、加溫及過濾作用，顯著降低防御功能，易于上呼吸道或人工氣道上形成痰痂，而痰痂一旦形成，可對支氣管產生阻塞作用，從而增大氣道阻力，引起周圍性呼吸困難、窒息等并發(fā)癥發(fā)生［6］。氣管切開容易感染，較長的置管時間會造成氣管黏膜發(fā)生缺血壞死，損害肺功能或引起氣道堵塞［7］。有研究表明，肺部感染率是隨氣道濕化程度呈反比［8］。因此氣道濕化對本例患者的護理顯得尤為重要，針對患者痰液黏稠度在吸痰護理基礎上給予其0.9%生理鹽水霧化吸入，頻率為q8h，且對患者實時監(jiān)測，隨時調整霧化吸入頻率，同時對病房進行環(huán)境濕化，頻率為q12h。

1.2.5 抗生素使用及物理降溫。對患者痰液樣本及尿液樣本進行培養(yǎng)及相關臨床檢查，根據痰培養(yǎng)結果、尿培養(yǎng)結果為導向合理使用抗生素進行抗感染治療，且由于患者進科后即處于高燒狀態(tài)，對其體溫變化密切觀察，每1小測腋溫一次，并對其進行持續(xù)物理降溫（冰袋或乙醇擦?。敝馏w溫降至正常。

1.2.6 基礎護理及預防壓瘡。壓瘡又稱褥瘡，是由于患者身體局部長期處于受壓狀態(tài)使得血液循環(huán)受阻，導致皮膚、皮下組織缺血而發(fā)生潰瘍、水皰或壞疽［9］。預防壓瘡應避免局部皮膚刺激，內衣透氣、柔軟，保持干燥清潔，同時采用口腔護理（Bid）、皮膚抹洗（Bid）保證患者皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好，無瘙癢、無異味，使用氣墊床，保持充氣效果，并用軟枕墊于骨突處，保證床單干燥清潔平整，無褶皺、無碎屑。建立床頭翻身卡，每q2h翻身拍背一次，并進行記錄，且在翻身、變換體位時避免推、拉、拖等動作。對患者已有壓瘡進行敷藥，每24h換藥一次，以紅外線照射糜爛的肛周皮膚（Bid），待涼后再外涂聚維酮碘乳膠，應用OB棉塞肛定期排便，從而減少大便失禁對肛周皮膚的刺激。

1.2.7 促進血液循環(huán)。對患者每日進行全范圍關節(jié)活動，維持肌肉張力及關節(jié)的活動性，促進皮膚及肢體的血液循環(huán)，且對受壓部位進行定期按摩，蘸少許紅花酒精于手掌處，隨即緊貼受壓部位皮膚進行壓力均勻的環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩時間約5min，對于已發(fā)生壓瘡，用上述方法在壓瘡周圍按摩。同時指導家屬對患者進行肢體功能鍛煉，每次15～20min，防止血栓形成。

1.2.8 營養(yǎng)供應。良好的營養(yǎng)是預后恢復的重要條件，結合患者當前生理狀態(tài)，不能進食情況下采用腸外及腸內營養(yǎng)支持，根據其自身狀況及家庭條件利用飲食醫(yī)囑小工具制定個性化飲食方案，給予平衡飲食，并指導患者家屬配合實施，進食低脂、低鹽、高維生素、高蛋白、清淡易消化食物，且少食多餐。

1.3 護理結果 經過精細護理1個月，患者術后并發(fā)癥恢復情況非常明顯，雙上肢肌力由0級轉為2級，神志清醒，語言功能有一定恢復，可與他人進行一定程度的交流，7處壓瘡已完全治愈4處，且其余3處均處于明顯好轉狀態(tài)，BADL評分為18分，基本生活活動能力得到改善。

2 討論

主動脈瓣是指位于心臟的左心室和主動脈之間的瓣膜，機體正常狀況下血液經左心室通過瓣膜輸入主動脈，而在心臟舒張期的時候，主動脈瓣關閉，大動脈回彈推動血液繼續(xù)往前走，而不會回流入左心室［10］。主動脈瓣關閉不全是一種臨床常見的瓣膜性心臟疾病，輕度主動脈瓣關閉不全對機體影響較小，而中度和中度以上的包括重度的主動脈瓣關閉不全，會引起左心室的容量負荷明顯增加，造成左心室的擴張及收縮功能的下降，嚴重患者還會出現心力衰竭的表現，病情進展較快［11］。目前臨床上治療重度主動脈瓣關閉不全有效治療方案為主動脈瓣置換術，但圍術期風險較高，并發(fā)癥較為明顯［12］。該患者于外院進行主動脈瓣置換術較為成功，但高熱、神志不清、肌張力弱等并發(fā)癥使得依然存在較高風險，因此對于該患者的術后護理顯得尤為重要。

護理過程中首先應當重點監(jiān)測患者各項生命體征的變化，要根據患者的病情發(fā)展時刻準備調整護理方案，如患者由于神志不清，長期臥床，需對已有的壓瘡需進行針對性的治療，同時做好預防壓瘡工作，保持患者所處環(huán)境的整潔干凈。另外，做好濕化氣道、排痰、營養(yǎng)供應、促進血液循環(huán)等護理內容，對防止患者發(fā)生感染、提高免疫力起到重要作用。經過嚴密觀察患者術后病情變化，用嫻熟的護理技術、細心的照料及與患者家屬耐心的溝通交流，最終明顯改善該患者各項生命體征，有效避免各類并發(fā)癥的進展，顯著提高其預后恢復效果，使患者成功度過危險期。