對三甲醫(yī)院院內(nèi)病案管理發(fā)展和機遇的探討

黃凌虹

隨著我國社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)持續(xù)深入多年，傳統(tǒng)的病案管理工作顯然已經(jīng)明顯滯后，而病案管理體制的不斷完善，管理質(zhì)量的不斷提高，對于目前病案管理工作，意義極其重要。病案是院內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者完整、客觀、連續(xù)、詳細記錄患者病情轉(zhuǎn)歸、診療經(jīng)過以及治療效果，并由院內(nèi)相應(yīng)病案管理部門按照相關(guān)規(guī)定進行歸檔、保存。對三甲醫(yī)院院內(nèi)病案管理工作現(xiàn)狀進行整體分析，有助于創(chuàng)新性建立病案管理模式[1]，準(zhǔn)確記錄相關(guān)疾病患者臨床表現(xiàn)、診療方案、病情轉(zhuǎn)歸效果，實現(xiàn)相關(guān)醫(yī)護人員對病癥治療情況進行系統(tǒng)的回顧性分析，并積極推動醫(yī)院科研工作實效，進而全方位提高醫(yī)院診療水平。病案也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要原始檔案資料，是開展一系列醫(yī)療、教學(xué)及科研活動的重要基礎(chǔ)性資料。病案質(zhì)量管理在整個醫(yī)療質(zhì)量管理過程中的地位尤為重要，是醫(yī)療質(zhì)量評定的不可分割的組分、監(jiān)管醫(yī)療行為的重要依據(jù)和調(diào)節(jié)醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)[2]，因此，努力做好病案質(zhì)量管理對醫(yī)院甚至整個社會都具有積極的現(xiàn)實意義，也體現(xiàn)了明顯的社會價值。對此，文章主要做了以下探索性研究：

1 日常三甲綜合性醫(yī)院院內(nèi)病案管理工作的實質(zhì)性問題

三甲綜合性醫(yī)院檔案管理運行機制問題主要有以下幾個方面：

1.1 管理體制落后

檔案編制管理時，無計劃，也沒有高瞻遠矚的戰(zhàn)略意識，管理體制缺乏時代感，管理模式無法開展流動模式，在日常檔案管理中呈斷崖式管理，院內(nèi)檔案管理工作不能按序貫進行。落實實際的執(zhí)行欠缺，檔案的收集、整理和使用過程中出現(xiàn)的大量高效信息丟失極為嚴重，查閱病案時違反相關(guān)借閱規(guī)定而隨意外借，在翻閱檔案時任意篡改內(nèi)容，導(dǎo)致病案中的實際材料缺乏客觀價值，更有部分醫(yī)護人員將價值高或技術(shù)性強的資料擅自扣留不歸還，導(dǎo)致資料流失現(xiàn)象嚴重。另有部分病案歸檔、編碼標(biāo)記混淆、錯誤嚴重，使調(diào)閱整理檔案時存在一定的難度[3]。如果病案管理嚴重不當(dāng)，那么有醫(yī)療事故需要佐證時，所需要的詳實記錄就會成為問題，有些醫(yī)務(wù)人員會冒然對病例記錄進行虛假修改或者惡意填補以逃避其所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的相關(guān)責(zé)任。

1.2 管理過程中主要運行機制不夠完整

雖然三甲醫(yī)院院內(nèi)的管理制度相對比較完善，但是配套的管理運行機制不健全，管理流程邊界不清，難以開展院內(nèi)檔案的動態(tài)模塊化管理，也不能有效改進服務(wù)流程，對檔案管理中存在的實際問題發(fā)現(xiàn)遲鈍，對醫(yī)院的整體管理影響巨大。由于醫(yī)院在檔案管理工作的硬件設(shè)施中資金和精力的投入有限，存在信息化覆蓋低的問題，無法將起初管理平臺有機結(jié)合到新型信息管理平臺上，很大程度局限了醫(yī)院檔案利用，服務(wù)能力停滯不前，檔案的使用失去應(yīng)有的價值。

1.3 病案質(zhì)量低能效

（1）由紙制病歷向電子無紙化變動可以提升臨床工作的動力，可以減少日常工作負擔(dān)，但是也有因缺少對電子病案的管理經(jīng)驗，而將現(xiàn)存病例進行機械式復(fù)制，雷同病歷現(xiàn)象普遍，這也忽視了患者個體差異在病案中的作用，忽視了病案的基本原則，降低了醫(yī)案的可用性。（2）病案記錄的時效性存在滯后，就是在限定的時間范圍內(nèi)相關(guān)醫(yī)護人員沒能及時完成入院的標(biāo)準(zhǔn)記錄、病程記錄以及查房記錄等跟蹤式信息[4]，主要依據(jù)印象完成記錄，這會使記錄缺乏客觀真實性。（3）上級醫(yī)師的日常查房記錄嚴重缺失，而且沒有內(nèi)涵，既往病史、輔助檢查、確診結(jié)果以及診療方案都缺乏相應(yīng)的深度，沒有進行深入的探討。（4）護理記錄和醫(yī)囑記錄結(jié)果的內(nèi)容偏差明顯，有生編硬造現(xiàn)象。（5）書寫不規(guī)范，醫(yī)生對病例的重要性了解不深，知情同意書中代簽現(xiàn)象很普遍。

工作指標(biāo)完整地記錄在醫(yī)院管理檔案當(dāng)中，成本和開支是院內(nèi)經(jīng)濟問題的主要內(nèi)容[5]。核算時，會存在大量信息，如門診和住院人數(shù)、占用床位情況、手術(shù)次數(shù)、住院費用和時間以及醫(yī)療保險報銷情況等。患者病案中都應(yīng)詳實記錄以上各項數(shù)據(jù)。利用優(yōu)質(zhì)病案管理模式，能夠準(zhǔn)確掌握當(dāng)前工作指標(biāo)完成的情況，醫(yī)院各項指標(biāo)的統(tǒng)計效率記錄得更為完整。

2 三甲綜合性醫(yī)院檔案管理運行機制的合理構(gòu)建

2.1 新型檔案管理運行機制

2.1.1 加強檔案管理基礎(chǔ)工作 新型檔案管理運行機制會有效發(fā)揮基層管理人員應(yīng)有的自身價值，最大限度地發(fā)揮各自特長，分級管理，保證檔案收集、管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及層級化[6]。

病案質(zhì)量能夠客觀真實地反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而病案質(zhì)量管理是提高病案管理水平的重要環(huán)節(jié)。對此應(yīng)該做到以下幾方面：（1）提高病案的質(zhì)控意識，定期進行必要的培訓(xùn)，工作要嚴于律己，要懷有高度的責(zé)任心；（2）建立病案管理的專門機構(gòu)，對病案質(zhì)量不定期進行抽查篩選，對臨床主治醫(yī)生、科主任以及護士長的病案資料進行審查，拒收缺少負責(zé)人簽字的“黑病案”，嚴格病案的入檔標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2.1.2 重點關(guān)注開發(fā)利用現(xiàn)有檔案 網(wǎng)上信息管理平臺和線下傳統(tǒng)紙質(zhì)查詢平臺有機融合，能顯著全面提高檔案利用率，促進醫(yī)院檔案保管和開發(fā)利用的統(tǒng)籌發(fā)展。在新型檔案管理運行機制中，應(yīng)及時關(guān)注信息反饋，最大限度地充分利用現(xiàn)存檔案資源，實現(xiàn)最優(yōu)化檔案價值，產(chǎn)出更多的社會和經(jīng)濟效益。

關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部的考核，高質(zhì)量的病案能夠全面地反映醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平[8]。相關(guān)國家衛(wèi)生管理系統(tǒng)已將病案質(zhì)量作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核結(jié)果的重要指標(biāo)，因此醫(yī)院對醫(yī)生進行轉(zhuǎn)正、職稱評定時都要依據(jù)病案的質(zhì)量和數(shù)量。院內(nèi)應(yīng)積極開發(fā)和利用已有資源，通過先進的管理和信息化手段對病案進行系統(tǒng)管理。在工作中要加強對人員素質(zhì)的專門培養(yǎng)和管理方式的不斷升華，以不斷提高病案管理工作的經(jīng)濟和社會雙重效益[9]。病案具有不可替代性，所記載的信息可以全面突出診斷、治療方法的確切依據(jù)和療效情況等，這也是醫(yī)院科教工作的重要教育資源，可以為醫(yī)院的實訓(xùn)工作提供詳實的參照標(biāo)并且也能夠提供新課題研究的理論依據(jù)。新進醫(yī)院的實習(xí)生對治療方法和臨床特征還不是很清晰，可以研究分析一定數(shù)量的病案，來加強對疾病的清晰認識。系統(tǒng)的病案管理也可優(yōu)化醫(yī)療保險工作，隨著醫(yī)療保險制度的改革會不斷地創(chuàng)新和發(fā)展。為了確保新規(guī)制定和舊規(guī)修改能夠符合患者的實際情況，醫(yī)院醫(yī)保管理部門需要定期到醫(yī)院中進行調(diào)查和研究，期間病案被作為重要的檢查對象，通過詳實客觀的記錄，能夠精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)常見多發(fā)病，醫(yī)療保險也會被合理安排。顯而易見，以病案記錄結(jié)果作為醫(yī)療事件的依據(jù)對決定醫(yī)患的利益關(guān)系影響巨大，與制定規(guī)范化、準(zhǔn)確、真實的病案關(guān)系密切。對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重視也隨著人們對法律意識的增強與日俱增，院內(nèi)各科室所面臨的糾紛案件正逐年攀升。病案是主要由醫(yī)務(wù)人員撰寫的具有法律效應(yīng)的文件，同樣也是司法機關(guān)裁定醫(yī)療案件的在法律上具有權(quán)威性的書面信息。病案中記錄的用藥情況和診療過程也為醫(yī)保機構(gòu)對客戶用藥過程的掌握提供了參考依據(jù)?；颊咚械脑\療記錄（從入院到出院）都被詳細記錄，在處理各種醫(yī)療糾紛時意義重大，醫(yī)院以提升病案管理質(zhì)量為目標(biāo)，嚴格要求詳細記錄患者的診療細節(jié)，每一步都突顯醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中對責(zé)任主體的準(zhǔn)確劃分。

可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在整個病案管理工作過程中，對病案進行管理質(zhì)量的嚴格把關(guān)，可以有效減少醫(yī)療糾紛[10]。

2.1.3 多維度重視三甲醫(yī)院檔案管理人才的基礎(chǔ)培養(yǎng) 在新模式的運行機制下，要多維度地重視醫(yī)療檔案管理的人才基礎(chǔ)培養(yǎng)。充分利用醫(yī)院與檔案管理相關(guān)的全職人員和其他各科室兼職人員，定期進行全兼職人員的分流專業(yè)培訓(xùn)，使其專業(yè)知識更加豐富，以提高業(yè)務(wù)技能，以便對管理更加有效，自身優(yōu)勢也將起到一定的作用，對院內(nèi)各科室的醫(yī)療檔案能夠更高效地進行管理，并將其按規(guī)則有機地組織起來，這既可減輕專職管理人員的工作負擔(dān)，同時又為醫(yī)院培養(yǎng)了大量的檔案管理專門人才，對各科室的人才有了更加充分的利用，有效保障了院內(nèi)巨量醫(yī)療檔案資料的使用。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷高速發(fā)展，也為高效的病案管理工作提供了強效的技術(shù)支持，但人員的綜合素質(zhì)也有了更高的標(biāo)準(zhǔn)，具備專業(yè)的病案管理知識、計算機軟硬件技術(shù)、綜合信息管理技術(shù)等眾多學(xué)科技術(shù)的復(fù)合型人才更具備優(yōu)勢。根據(jù)醫(yī)院實際情況，定期外派管理人員進行專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流和訪問，以便全面提高崗位人員的專業(yè)綜合素質(zhì)，及時改革更新管理觀念，使三甲醫(yī)院的醫(yī)療檔案管理工作能夠真正適應(yīng)發(fā)展的大環(huán)境。在病案管理工作的資金落實得到相應(yīng)保障的同時，醫(yī)院還應(yīng)該在每年的預(yù)算中劃撥出一定的儲備流動資金用于采購需要更新的管理硬件設(shè)備，從而健全和保障醫(yī)院的整體硬件條件。

2.2 構(gòu)建檔案管理新型運行機制的措施

2.2.1 構(gòu)建有效的運行機制 加強檔案管理制度的基礎(chǔ)建設(shè)是十分重要的，一個有效的新型運行機制的構(gòu)建尤為重要，可以營造出積極、向上的整體氛圍。不斷使工作方式進行改革創(chuàng)新，明確崗位職責(zé)，構(gòu)建有效獎懲，確保檔案管理有序高效。

2.2.2 有機整合高級的管理體系和運行機制 高級管理體系是醫(yī)療檔案管理的基本制度的保障，能夠高效規(guī)范各級檔案管理工作[11]，而且這種運行機制會使檔案管理更具人性化，嚴格來講管理和服務(wù)同等重要，更需要重視醫(yī)療檔案的有效開發(fā)利用，堅持全新的動態(tài)管理和穩(wěn)步持續(xù)推進，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療檔案在醫(yī)院全面發(fā)展中的重要作用。

通過提升醫(yī)院對病案管理的重視程度加強病案管理質(zhì)量控制，使病案的積極作用在整個診療過程中得以高效發(fā)揮，全面帶動醫(yī)院整體的管理工作以提升檔案管理水平。借助對病案的詳細記錄和周密分析，可及時了解院內(nèi)當(dāng)前診療工作中存在的重大問題，并可分析引發(fā)因素，以便采取相應(yīng)措施應(yīng)對。

2.2.3 培養(yǎng)高素質(zhì)的檔案管理人才 在新型管理運行機制中，要強調(diào)人才的全面培養(yǎng)。醫(yī)院都普遍存在人才的不足，在高效的檔案管理運行機制的帶動下，有助于人才的全面培養(yǎng)利用，并能夠充分地利用人才。隨著全國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，管理技術(shù)更加先進、職位分工愈加明朗、培訓(xùn)內(nèi)容日益多樣，要求培養(yǎng)管理人員的專業(yè)技能，同時兼顧對最新科學(xué)技術(shù)的追蹤、現(xiàn)代化管理手段的掌握。

病案信息中會直接體現(xiàn)患者真實的臨床記錄、醫(yī)囑記錄、查房記錄、手術(shù)記錄和會診等，這些信息在準(zhǔn)確判斷臨床療效時意義重大，并且具備一定的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性[12]。從某種角度考慮這些信息能夠間接體現(xiàn)相關(guān)醫(yī)護人員操作的準(zhǔn)確性與規(guī)范化程度等。

2.2.4 運用計算機技術(shù)全面均衡地推動病案管理工作的現(xiàn)代化進程 隨著現(xiàn)代化建設(shè)的漸漸深入，這也意味著病案信息的現(xiàn)代化價值會充分體現(xiàn)。對此院內(nèi)局域網(wǎng)的布局首發(fā)其沖，并且將網(wǎng)絡(luò)拓展范圍擴大到更多醫(yī)院，通過互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫來增加病案的儲量。計算機的儲量潛力前景巨大，緩解了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案對占用空間的苛刻要求，對此采用電子病案來進行病案管理工作可以達到事半功倍的效果。計算機運行速率驚人，既能夠保證資料最大程度的可靠性，也能適時地迅速為醫(yī)護人員提供所需相關(guān)病案檢索關(guān)鍵指標(biāo)，信息資訊價值得到了充分體現(xiàn)[13]。

3 討論

在日常診療活動中,醫(yī)院日常積累的病案對于疾病的診療意義重大。為使醫(yī)院良性發(fā)展與壯大，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建有效的檔案管理體制與運行機制，不斷深化改革，從而提升醫(yī)院各項工作管理效果和診療水平。在推進工作改革過程中，需要制定明確的工作目標(biāo)，達成改革目標(biāo)明確、計劃措施合理、組織落實有序，同時，需要將改革的計劃措施與日常管理工作緊密結(jié)合，從整體上來提升醫(yī)院管理水平，真正實現(xiàn)檔案價值的最優(yōu)化。

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)院規(guī)模不斷壯大[14]，尤其是三甲醫(yī)院，隨著體量的壯大和患者量的不斷增多，醫(yī)院各方面管理工作亟待進行管理機制的改革與創(chuàng)新。而在醫(yī)院管理中，病案管理工作地位重要，適時更新管理觀念，創(chuàng)新管理模式，有助于搜集和存檔真實可靠的醫(yī)學(xué)信息，從而全面提升病案優(yōu)質(zhì)管理工作的執(zhí)行水平。

三甲醫(yī)院對病案管理的重視程度高，通常把該工作作為醫(yī)院核心管理內(nèi)容，要求對患者整個住院過程的臨床資料均詳實記錄，能夠通過病案客觀、真實的體現(xiàn)診療的全過程，使病案成為臨床教學(xué)和科學(xué)研究的有利資源。筆者所在醫(yī)院目前每年約有25 000余例患者，800張床位，在建立有效的病案管理之后，每年能夠高質(zhì)量建立約25 000 余份優(yōu)質(zhì)病案資源，在臨床教學(xué)和創(chuàng)新臨床療法方面，該項工作都體現(xiàn)出顯著的應(yīng)用價值。一般情況下，病案管理主要是針對病案的物理性質(zhì)管理，是對病案相關(guān)資料的收集、整理、編號、歸檔及使用等流程[15-16]。由此可見，病案管理在醫(yī)院管理中有著非常突出的地位。

綜上所述，醫(yī)院檔案作為一種真實反映醫(yī)院工作和活動狀況的初始文獻，有具有重要價值的文件資料、圖片、聲像、表格等組成，是還原臨床診療過程和管理效果必不可少的參考資料。因此，高效管理、長期保存對病案管理的意義極其重要。筆者所在醫(yī)院結(jié)合多年工作經(jīng)驗，對院內(nèi)檔案管理運行機制進行了適當(dāng)創(chuàng)新，明顯提高了醫(yī)院檔案管理水平，強化了全院整體服務(wù)能力。綜上，作為一種真實反映歷史事實的初始文獻，是還原歷史的必不可少的參考資料，因此，高效管理、長期保存對病案管理具有重要的現(xiàn)實意義。三甲醫(yī)院檔案是由醫(yī)院日常工作與活動中具有重要價值的文件資料、圖片、聲像、表格等組成，它是一筆彌足珍貴的無形資產(chǎn)。筆者所在醫(yī)院結(jié)合多年工作經(jīng)驗，對院內(nèi)檔案管理運行機制進行了適當(dāng)創(chuàng)新，明顯提高了醫(yī)院檔案管理水平，強化了全院整體服務(wù)能力。