股骨頸骨折手術(shù)方式選擇

馬承榕 曹揚(yáng)

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型之一，約占成人骨折的3.6%，好發(fā)于中老年人，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量下降有關(guān)，多數(shù)情況下是由于患者走路跌倒時(shí)身體遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力所致。青壯年股骨頸骨折相對(duì)少見，需要較大暴力引起，多發(fā)于交通事故或高處墜落傷。正確評(píng)估股骨頸骨折損傷嚴(yán)重程度，綜合考慮患者年齡、性別、骨折類型、是否存在骨關(guān)節(jié)炎（OA）或骨質(zhì)疏松等，選擇合理規(guī)范的個(gè)體化治療方案，有助于縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度及生活質(zhì)量，減少因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[1]。

1 身體條件

1.1 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變磨損，軟骨下骨裸露硬化，繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病，好發(fā)于負(fù)重較大的髖、膝關(guān)節(jié)，常伴有關(guān)節(jié)面畸形及滑膜炎癥。有研究報(bào)道，髖關(guān)節(jié)周圍的炎癥介質(zhì)會(huì)抑制髖部骨折愈合，且髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（HOA）嚴(yán)重程度與髖部骨折類型相關(guān)，輕度HOA與髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折密切相關(guān)，而重度HOA則與髖關(guān)節(jié)囊外骨折相關(guān)[2-3]。Gallagher等[4]回顧性分析了603例采用滑動(dòng)髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療既往有HOA病史的股骨頸骨折患者(平均年齡為83.3歲)的臨床資料，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗率增加，而這與內(nèi)固定方式選擇、年齡及性別無關(guān)。內(nèi)固定治療失敗后，往往需要二次手術(shù)。隨著HOA病情進(jìn)展，外圍軟骨面逐漸形成骨贅，關(guān)節(jié)囊發(fā)生纖維變性和增厚，關(guān)節(jié)周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)而影響髖部骨折患者術(shù)后功能康復(fù)。因此，有癥狀的HOA患者更適合行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)[5]。

1.2 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松是老年髖部骨折不容忽視的重要危險(xiǎn)因素，術(shù)后常出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定失效、假體松動(dòng)或深部感染等并發(fā)癥[6-7]。骨密度測(cè)定作為骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，對(duì)于手術(shù)方式選擇、預(yù)后判斷、抗骨質(zhì)疏松治療策略制定具有重要意義[8]。目前內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的療效仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于移位型股骨頸骨折，由于股骨頭血供差，即使解剖復(fù)位，也易出現(xiàn)股骨頭壞死，所以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要選擇[9]。骨質(zhì)疏松性骨折除了積極手術(shù)外，還需給予抗骨質(zhì)疏松治療，目的是防治急性骨丟失，促進(jìn)骨愈合，提高骨量與骨質(zhì)量。目前臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥物包括鮭魚降鈣素、雙膦酸鹽、鈣和維生素D等[10]。

2 骨折移位

若患者既往無骨質(zhì)疏松或HOA病史，需要評(píng)估骨折移位情況以確定手術(shù)方式，目前臨床常用的股骨頸骨折分型有Garden分型、Pauwels分型、AO/OTA分型等。Garden Ⅰ型及Ⅱ型為無移位的股骨頸骨折，Ⅲ型及Ⅳ型為有移位的股骨頸骨折。根據(jù)遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角大小，Pauwels分型將股骨頸骨折分為3型：Pauwels Ⅰ型此夾角＜30°，屬于穩(wěn)定性骨折；Pauwels Ⅱ型此夾角為30°～ 50°；Pauwels Ⅲ型此夾角＞50°，屬于不穩(wěn)定性骨折。

Palm等[11]介紹并使用了一種基于髖部側(cè)位平片測(cè)量術(shù)前股骨頭后傾角的方法，即股骨頸中線（MCL）與半徑線（RCL）之間的夾角。MCL為穿過股骨頸3條垂直線的中線（在股骨頸最窄處畫1條線，然后在兩側(cè)各畫2條相距5 mm的平行線）；RCL為股骨頭匹配圓的中心到圓與股骨頸中線交點(diǎn)的連線。股骨頭后傾角作為潛在的預(yù)后預(yù)測(cè)因子被廣泛研究，當(dāng)后傾角＞20°時(shí)，不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加，可出現(xiàn)骨不連、股骨頭壞死、螺釘戳出、股骨頸縮短等并發(fā)癥，且二次手術(shù)率增加[12]。

2.1 無移位型股骨頸骨折

后傾角＜20°的Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折可歸類為無移位型股骨頸骨折。對(duì)于此類骨折，通常選擇內(nèi)固定治療，手術(shù)治療的目標(biāo)是解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定[13]，防止旋轉(zhuǎn)移位，避免股骨頭壞死或骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生[14]。目前對(duì)年齡＞60歲的老年無移位型股骨頸骨折的治療仍有爭(zhēng)議。

2.1.1 空心加壓螺釘內(nèi)固定

空心加壓螺釘內(nèi)固定應(yīng)用廣泛，置釘方式包括3枚“倒品字”形排列、3枚正三角排列、雙支撐點(diǎn)固定的“F”形置釘技術(shù)等。Onativia等[15]回顧了既往11項(xiàng)研究報(bào)道，其中3項(xiàng)研究顯示空心加壓螺釘內(nèi)固定治療老年無移位型股骨頸骨折患者治療效果，術(shù)后1年死亡率分別為18.8%、22%、19%，1項(xiàng)研究顯示術(shù)后5年死亡率為42%，總二次手術(shù)率為8%～19%，認(rèn)為對(duì)于老年無移位型股骨頸骨折患者(＞60歲)，空心加壓螺釘內(nèi)固定是一種值得推薦的治療方法。邱旭升等[16]報(bào)道，采用空心加壓螺釘內(nèi)固定治療老年無移位型股骨頸骨折患者(＞65歲)，術(shù)后6.6年死亡率為14.3%，二次手術(shù)率為2.4%，長(zhǎng)期隨訪顯示患者髖部功能恢復(fù)良好。Kang等[17]比較空心加壓螺釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)（HA）治療亞洲老年無移位型股骨頸骨折患者(＞65歲)的療效，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，但兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、中長(zhǎng)期死亡率及二次手術(shù)率無顯著性差異。

2.1.2 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定

動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定通過固定于股骨頭頸內(nèi)的拉力螺釘在套筒內(nèi)滑動(dòng)，產(chǎn)生持續(xù)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)加壓作用，提供良好的穩(wěn)定性，不易出現(xiàn)股骨頸短縮及內(nèi)固定失敗，適用于合并骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折[18]。Stoffel等[19]對(duì)股骨頸骨折模型進(jìn)行力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)在DHS頭釘近端增加1枚拉力螺釘固定可以增加抗旋轉(zhuǎn)能力及加壓效果，達(dá)到穩(wěn)定固定的目的，避免后期髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。Samsami等[20]對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定性進(jìn)行有限元分析，發(fā)現(xiàn)DHS加防旋釘在治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折時(shí)有內(nèi)固定牢靠、防旋效果佳等特有的優(yōu)勢(shì)，可允許患側(cè)髖關(guān)節(jié)早期活動(dòng)并可負(fù)重，是值得推薦的內(nèi)固定方式。

當(dāng)內(nèi)固定失效或出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥時(shí)，往往需要二次手術(shù)，部分患者需更換內(nèi)固定物或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[21]。

2.2 移位型股骨頸骨折

Garden Ⅲ、Ⅳ型或后傾角＞20°的骨折可以歸類為移位型股骨頸骨折。年齡是移位型股骨頸骨折手術(shù)方式選擇的重要影響因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者傾向于認(rèn)為對(duì)65歲以上患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)65歲以下患者行內(nèi)固定[1]，但臨床中不能單純根據(jù)年齡選擇術(shù)式，術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估患者全身狀況、內(nèi)科相關(guān)疾病、經(jīng)濟(jì)因素及個(gè)人意愿，以平衡兩種手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)與收益。

2.2.1 青壯年患者

青壯年股骨頸骨折(年齡＜65歲)通常由高能量損傷造成，斷端存在較大的垂直剪切力，常伴有周圍營(yíng)養(yǎng)血管損傷。目前青壯年股骨頸骨折主流的治療方法是復(fù)位內(nèi)固定。為改善愈合，降低股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生，推薦使用牽引床嘗試閉合復(fù)位，術(shù)中透視盡可能獲得解剖復(fù)位，復(fù)位時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，次數(shù)不宜過多，閉合復(fù)位不成功時(shí)，簡(jiǎn)單的切開復(fù)位反而對(duì)其周圍軟組織血供損傷小[22]。對(duì)于重度移位或復(fù)位后不穩(wěn)定的股骨頸骨折，可選擇Watson-Jones入路或髖關(guān)節(jié)直接前方入路(DAA)行切開復(fù)位內(nèi)固定。Lichstein等[23]研究認(rèn)為，DAA入路經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，不需剝離過多組織，可直接暴露骨折斷端，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，療效良好。智春升等[24]對(duì)58例GardenⅣ型青壯年股骨頸骨折患者行DAA入路空心釘內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪3～5年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折愈合率達(dá)94.8%，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率為10.3%，認(rèn)為該術(shù)式可直視下完成骨折復(fù)位、固定，肌肉損傷小，出血少，骨折愈合率高，療效滿意，值得在臨床廣泛推廣。復(fù)位成功后可選擇空心釘、滑動(dòng)髖螺釘、股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心釘?shù)冗M(jìn)行內(nèi)固定。

2.2.2 高齡患者

絕大多數(shù)高齡患者如果發(fā)生移位型股骨頸骨折，需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括THA和HA，手術(shù)治療的目的是盡快恢復(fù)老年人行走功能，減少骨折并發(fā)癥，但兩種手術(shù)方式的選擇及療效一直存在爭(zhēng)議[25]。與HA相比，THA更復(fù)雜，對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技能要求更高，術(shù)中對(duì)髖臼打磨及操作會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中出血量，影響老年患者全身狀況。Hansson等[26]研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、預(yù)期壽命、身體條件、認(rèn)知功能、骨折前活動(dòng)量是選擇THA或HA的重要依據(jù)，但對(duì)于年齡＞80歲患者是否優(yōu)先采取HA，目前仍無定論。薈萃分析顯示，與后外側(cè)入路HA相比，相同入路THA術(shù)后脫位率更高，而前外側(cè)入路或直接前入路HA與THA脫位率相似。盡管手術(shù)入路不同，但兩種術(shù)式術(shù)后感染率、死亡率及全身并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異[27-28]。也有研究報(bào)道，對(duì)高齡移位型股骨頸骨折患者分別采用HA或THA，術(shù)后2年隨訪，兩組患者二次手術(shù)率及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無顯著性差異[29]。一般而言，對(duì)于全身狀況較好、骨折前可獨(dú)自活動(dòng)及認(rèn)知功能良好的高齡移位型股骨頸骨折患者，THA較HA更有優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于麻醉風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高、全身狀況差，且伴有多系統(tǒng)疾病的高齡移位型股骨頸骨折患者可采用保守治療。Gregory等[30]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高齡移位型股骨頸骨折患者，保守治療1個(gè)月內(nèi)死亡率高于手術(shù)治療，死亡原因主要是患者既往有心腦血管疾病，并在骨折后出現(xiàn)急性心肌梗死、心衰等不良事件，但兩組患者1年后死亡率并無顯著性差異，采取保守治療的22例患者中有6例在1年后無需助行器輔助便可下地活動(dòng)。此外，多學(xué)科評(píng)估和處理有助于減少高齡移位型股骨頸骨折患者臥床期間深靜脈血栓、肺部感染或壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率[31]。