醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)開展過程中知情同意認(rèn)知現(xiàn)狀

李琪

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高速前進(jìn)，醫(yī)療器械在疾病的防控、診斷及治療中應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)療器械在上市前均需通過嚴(yán)格且嚴(yán)密的審批過程，其中臨床試驗(yàn)是基礎(chǔ)與核心[1-2]。針對醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)的整體要求與風(fēng)險則顯著高于臨床診療與藥物試驗(yàn)[3-4]。知情同意權(quán)作為人體生物醫(yī)學(xué)研究過程中的基本權(quán)利，有效地解決了試驗(yàn)過程中試驗(yàn)者與受試者之間的信息不對等問題，以達(dá)到使受試者充分理解和自主選擇的目的，更好地保護(hù)受試者的權(quán)益[5]。文章將探討醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)開展過程中知情同意認(rèn)知現(xiàn)狀，并對發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)對策，切實(shí)保護(hù)受試者的權(quán)益。

1 我國醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)知情同意的現(xiàn)狀及問題分析

2007 年原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》，是我國第一部指導(dǎo)倫理審查的辦法，旨在保護(hù)人類受試者的合法權(quán)益[6]。2014 年新修訂的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》是在原條例的基礎(chǔ)上借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，明確了醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)應(yīng)遵守《赫爾辛基宣言》的倫理原則，應(yīng)該尊重人格，保證公平、公正，使受試者最大程度受益[7]。

雖然上述辦法和條例對開展醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)意義重大，但仍缺乏知情同意較細(xì)化的規(guī)定。

知情同意是倫理審查過程中的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，能夠最大程度地保證受試者在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中權(quán)益，同時也是每位受試者自愿參加某項(xiàng)試驗(yàn)的證明。由于臨床實(shí)踐中存在相關(guān)人員不夠重視、經(jīng)驗(yàn)不足、培訓(xùn)不完善等原因，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)知情同意書設(shè)計的缺陷、知情同意書簽署不規(guī)范、研究醫(yī)生的認(rèn)識不足、法定代理人的簽署不規(guī)范等問題，下文將對這些問題進(jìn)行一一闡述：

1.1 臨床試驗(yàn)知情同意書設(shè)計的缺陷

根據(jù)目前所有的臨床調(diào)查結(jié)果顯示[8]，臨床知情同意書的告知頁設(shè)計仍然存在以下問題：試驗(yàn)的分組情況存在闡述不清晰的問題。目前統(tǒng)計[9]的知情同意書中約32%并未設(shè)計出一個合理的解決方法去解決受試者隨意參加分組的問題；未明確說明替代治療法。替代治療法的應(yīng)用可使得受試者充分地了解其他多種方式的治療選擇，在醫(yī)學(xué)的診斷和治療過程中，受試者對于自身存在的疾病因?yàn)槿狈I(yè)的知識與醫(yī)學(xué)背景，多數(shù)主要聽從醫(yī)生的安排與決定[10]。如果沒有設(shè)計替代治療法這一明確的項(xiàng)目，受試者大多數(shù)可能會認(rèn)為只有參加該項(xiàng)明確的試驗(yàn)項(xiàng)目才能獲得有效的治療，這對受試者充分的知情同意產(chǎn)生了一定的影響；由于臨床試驗(yàn)自身的不可確定性，故在多中心臨床試驗(yàn)中應(yīng)及時總結(jié)不良事件，系統(tǒng)統(tǒng)計并詳細(xì)納入知情同意書。目前的研究結(jié)果顯示[11]，約80%的臨床試驗(yàn)知情同意書中沒有設(shè)計此項(xiàng)，這可能會更加嚴(yán)重地?fù)p害受試者的機(jī)體健康；未補(bǔ)充設(shè)計倫理委員會的聯(lián)系人和聯(lián)系方式。告知受試者試驗(yàn)的資金來源以及可能存在的利益沖突，讓受試者可以全面地了解試驗(yàn)項(xiàng)目的背景，試驗(yàn)期限和試驗(yàn)性質(zhì)的告知可以讓受試者能夠更準(zhǔn)確地了解自己是否有時間參加此項(xiàng)試驗(yàn)以及判斷自己是否愿意參加這項(xiàng)試驗(yàn)。

1.2 知情同意書簽署不規(guī)范

1.2.1 所用的知情同意書與倫理委員會審批的同意書不一致 受試者有效的知情保障主要來源于倫理委員會對知情同意書的認(rèn)真審查，第一次沒能夠通過倫理委員會審查的同意書，可能是其內(nèi)容不當(dāng)而出現(xiàn)可能導(dǎo)致知情權(quán)受到損害情況的發(fā)生[12]。對于不規(guī)范的知情同意書，主要的原因是由于項(xiàng)目監(jiān)察員的疏忽，直接向受試者提供第一次倫理審查未修改完的知情同意書，此外也與研究者沒有做到嚴(yán)格審核有密切的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)做到嚴(yán)格審查知情文件和經(jīng)倫理委員會審查后的核實(shí)版本，不能直接采用初次制定的同意書，致使受試者在錯誤的知情同意書上簽署。

1.2.2 受試者未簽署知情同意書便進(jìn)行篩選 據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約有5%的受試者在知情同意書上的簽署時間大多在手術(shù)的當(dāng)天或者手術(shù)的前一天開始進(jìn)行[13-14]。這可以顯著地反映出目前臨床醫(yī)生對于臨床試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)具備的研究意識有待提高的現(xiàn)狀，如果簽署知情同意書的時間或者順序發(fā)生了錯誤，將會在一定程度上影響接受試驗(yàn)者的知情同意權(quán)。

1.3 研究醫(yī)生的認(rèn)識不足

根據(jù)目前的研究結(jié)果[15]顯示，盡管大多數(shù)參與醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)方面的研究醫(yī)生對受試者會有詳細(xì)且全面的告知要素，但是仍然存在5%左右的研究醫(yī)生不能夠及時地將與研究試驗(yàn)有關(guān)的治療以及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纫馗嬷茉囌撸s13%的研究醫(yī)生不能將完整的報銷流程告知受試者，約有40%的醫(yī)生認(rèn)為只要有知情同意書就可以對受試者的權(quán)益施行保障。約有11%的研究者并未及時將醫(yī)院的倫理委員會的聯(lián)系方式告知受試者[16]，以上原因均表現(xiàn)出研究醫(yī)生對受試者的知情同意權(quán)的保障不足，除知情同意書外，倫理審查也可有效地保障受試者的權(quán)益，因此為了保障受試者的知情同意權(quán)，應(yīng)當(dāng)及時將倫理委員會的聯(lián)系方式告知受試者，這樣將更加有利于維護(hù)受試者的權(quán)益。

1.4 法定代理人的簽署不規(guī)范

法定代理人簽署的知情同意書是否合乎規(guī)范，主要體現(xiàn)在簽署日期、代理人與受試者的關(guān)系以及聯(lián)系方式上。目前的研究顯示[17]，與臨床試驗(yàn)相關(guān)的研究者自身的法規(guī)意識不足，對制定的倫理準(zhǔn)則不能準(zhǔn)確的理解，不能具體明確在哪些情況下才能由法定的代理人進(jìn)行代簽。在目前統(tǒng)計的臨床試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)地反映此項(xiàng)研究的工作人員的真實(shí)情況，切忌出現(xiàn)代簽的情況，有報道[18]指出曾有研究醫(yī)生代替受試者簽署知情同意書的簽名，此項(xiàng)事件表明此項(xiàng)研究的核心研究者并未在項(xiàng)目啟動前進(jìn)行高效的授權(quán)培訓(xùn)，導(dǎo)致受試者的知情同意權(quán)受到影響。

2 醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的特殊性認(rèn)識分析

2.1 具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的研究者將對受試者有一定程度的保護(hù)作用

器械方面的臨床試驗(yàn)相關(guān)的法規(guī)一般稍落后于藥物方面的臨床試驗(yàn)，若研究員是第一次參加此種醫(yī)療器械方面的臨床試驗(yàn)，相比在這之前參加過其他藥物臨床試驗(yàn)的研究員來說，可能對受試者的保護(hù)作用較小，在一定程度上增加了受試者在臨床試驗(yàn)中經(jīng)受的風(fēng)險[19]。

2.2 器械使用的統(tǒng)一性

醫(yī)療器械方面的臨床試驗(yàn)和藥物試驗(yàn)之間最大的區(qū)別就是有研究醫(yī)生使用和操作[20]，根據(jù)目前的研究結(jié)果[21]來看，不管是仿制還是新型的醫(yī)療器械，在試驗(yàn)之前，申辦方應(yīng)將擬定開展的方案實(shí)施統(tǒng)一的專業(yè)操作培訓(xùn)，對研究員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)是醫(yī)療器械方面最重要的因素之一。

2.3 影音材料的重要性

在臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)簽署知情材料的過程中，建議添加與擬定應(yīng)用器械的相關(guān)操作視頻影音資料，進(jìn)而更好地提高受試對于對所參與試驗(yàn)的主觀理解，更好地提高實(shí)驗(yàn)的順利性[22]。

2.4 有效的審查研究團(tuán)隊(duì)的資質(zhì)對醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)有至關(guān)重要的影響

目前的研究[23]顯示，大多數(shù)的臨床試驗(yàn)與手術(shù)有著密切的聯(lián)系。因此，大多數(shù)受試者可能會過于擔(dān)心手術(shù)中相關(guān)的風(fēng)險。所以倫理委員會應(yīng)當(dāng)注重研究團(tuán)隊(duì)自身的資質(zhì)，這其中包括團(tuán)隊(duì)是否經(jīng)過了嚴(yán)格的知情同意書培訓(xùn)、研究員是否具有相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)、研究員是否擁有應(yīng)急處理能力以及團(tuán)隊(duì)成員職稱的構(gòu)成是否合理，這些因素均可以使受試者的風(fēng)險降低到最小[24]。

2.5 相關(guān)數(shù)據(jù)的入庫管理

需要對所進(jìn)行試驗(yàn)的試驗(yàn)組與對照組器械和安慰組使用的器械實(shí)施清晰區(qū)別，并將相關(guān)數(shù)據(jù)整理入冊。針對所使用的器械應(yīng)做好接收、儲存、發(fā)放與回收、銷毀及退回等全程管理，并做好可追根溯源[25]。其中在接收器械過程中，需要定時抽查明確標(biāo)識，避免未標(biāo)記受試產(chǎn)品名稱、批號的器械入庫，并將所用試驗(yàn)器械記錄填寫清晰、完整[26]。對于一經(jīng)入庫的試驗(yàn)器械，由試驗(yàn)組成員組指定專職管理員進(jìn)行管理，從而降低溫度、濕度改變對受試產(chǎn)品的影響，減少儲存環(huán)境不符合規(guī)定導(dǎo)致的試驗(yàn)誤差，避免記錄不規(guī)范而影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可信度。

2.6 法律法規(guī)指導(dǎo)

相對于藥品臨床試驗(yàn)，醫(yī)療器械的種類更多且繁雜，用途更廣，尤其是可植入體內(nèi)器械，其帶來的風(fēng)險相對藥品更高。但目前針對醫(yī)療器械存的臨床試驗(yàn)存在設(shè)計相對簡單、標(biāo)準(zhǔn)滯后等不足[27]。故提高針對醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的相關(guān)法律法規(guī)認(rèn)知，進(jìn)而更貼近臨床地制定出嚴(yán)格規(guī)范的試驗(yàn)方式與標(biāo)準(zhǔn)勢在必行[28]。

綜上所述，通過對醫(yī)療器械方面臨床試驗(yàn)受試者的知情同意權(quán)是否有效保障的調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)知情同意書的設(shè)計要素存在缺失和不規(guī)范的問題，并且由于研究員對受試者的講解以及研究團(tuán)隊(duì)自身的構(gòu)成對受試者的知情同意權(quán)也有一定的影響。以上的研究內(nèi)容能夠幫助醫(yī)學(xué)試驗(yàn)申報者更好地了解目前醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的現(xiàn)狀，對后期醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)設(shè)計和實(shí)施提供理論參考，具有一定的臨床應(yīng)用價值。