我國臍帶血造血干細胞庫法規(guī)貫徹的現(xiàn)狀與思考

雒猛 王忠 張秀濤 高峰 趙清剛 劉金玲

臍帶血是指與孕婦和新生兒血容量和血循環(huán)無關的，由新生兒臍帶扎斷后遠端所采集的胎盤血。臍帶血庫是指以人體造血干細胞移植為目的，具有采集、處理、保存和提供造血干細胞的能力，并具有相當研究實力的特殊血站[1-3]。1993 年，美國Rubinstein 建立了世界上第一個臍帶血庫，此后臍帶血庫在全球快速興起。據(jù)不完全統(tǒng)計，全球已建立超過100 家公共臍帶血庫和300 家的自體臍帶血庫[4-5]。目前我國合法的臍帶血庫有北京、天津、山東、上海、四川、浙江、廣東省7 家臍帶血庫。臍帶血的價值已由單純移植向治療早產(chǎn)兒腦損傷、神經(jīng)后遺癥、自身免疫性疾病、1型糖尿病等多病種發(fā)展[6-13]。目前臍帶血庫執(zhí)行的法規(guī)和技術文件相對陳舊，臍帶血庫間執(zhí)行國內標準與國際細胞治療委員會（The Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy，F(xiàn)ACT）有一定的差異，作為臨床應用的上游環(huán)節(jié)，臍帶血庫需要一套通用的質量標準來把控臍帶血的質量，以便更好地服務臨床。

1 方法

1.1 文件檢索

收集學習國內臍帶血庫相關的法律、標準、規(guī)定及技術規(guī)范；學習已發(fā)表的關于臍帶血質量標準的文章。

1.2 與FACT 對標

學習最新版的FACT 標準，與國內相關標準進行對標。

1.3 臍帶血庫間的交流

臍帶血庫間相應部門間進行工作交流與學習。

1.4 專家訪談

主要與臨床醫(yī)生溝通他們選擇臍帶血的標準及關注的重點事項。

2 結果

臍帶血采集后，其運輸、制備、檢測等環(huán)節(jié)，主要存在以下幾個方面的問題：

2.1 臍帶血運輸環(huán)節(jié)存在不完善的問題

2.1.1 臍帶血運輸溫度缺少明確的指導文件 現(xiàn)行的《臍帶血造血干細胞庫管理辦法》和《臍帶血造血干細胞庫技術規(guī)范（試行）》均未明確臍帶血的運輸溫度[1-2]。臍帶血采集后，目前主要采用專業(yè)的冷鏈物流和自提的方式運送至臍帶血庫，運輸溫度控制在4～25℃之間，臍帶血庫存在運輸溫度掌握執(zhí)行不一致的情況。

2.1.2 存在從采集到制備冷凍超時的現(xiàn)象 《臍帶血造血干細胞庫技術規(guī)范（試行）》中16.4 中明確規(guī)定臍帶血必須在采集后24 h 內進行制備和冷凍。鑒于臍帶血庫只能在本省區(qū)域內采血，受交通方式和地域等因素的影響，臍帶血庫要保證每份臍帶血均在24 h 內完成從采集到制備、冷凍很難百分百的實現(xiàn)。FACT 條款D3.2.6 要求應在臍帶血采集48 h 內開始對異體的臍帶血樣本進行冷凍保護。D3.2.7 要求臍帶血應在臍帶血采集72 h 內開始對自體的臍帶血樣本進行冷凍保護，明顯比國內時間延長很多。

2.1.3 檢測樣本的運輸溫度不符合規(guī)范的要求 臍帶血庫作為特殊的血站，按照最新版的《血站技術操作規(guī)范（2019）》的要求，進行了血篩四項和母血乙肝、丙肝和艾滋病毒的核酸檢測[14]。規(guī)范中2.15.6 明確標注檢測樣本于2～8℃暫存和運輸，而臍帶血庫用于傳染病檢測的血清學母血樣本一般和臍帶血同箱體內于4～25℃運輸。

2.2 臍帶血制備與留樣存在的問題

2.2.1 臍帶血制備的方式相對落后 目前國內臍帶血的制備方式分為手工和全自動分離設備。自動化的設備能夠準確計算壓漿的量且便于體積的控制，因設備耗材的價格和分離效率原因，自動化的分離設備還未大面積的采用，而手工提取存在人員間的操作誤差。

2.2.2 樣本儲存溫度與國際標準比較閾值偏低 《臍帶血造血干細胞庫技術規(guī)范（試行）》21.5.1 明確規(guī)定臍帶血冷凍保存溫度不應高于-135℃，高于此閾值，對臍帶血細胞的質量有很大的影響，而最新版的FACT 條款D6.5.1 要求，臍帶血樣本應在-150℃或更低溫度下儲存。雒猛等[15]曾報道，儲存在液氮中的臍帶血樣本，20 年后質量仍能滿足臨床的需要，至于國內與國際儲存溫度閾值（-150℃與-135℃）的差值對臍帶血質量的影響有待研究。關于血漿樣本的保存，《臍帶血造血干細胞技術規(guī)范（試行）》19.1.1 明確規(guī)定應在-18℃，而FACT 條款D4.1.3.1 要求血漿應在-70℃或更低溫度下儲存。目前國內大部分臍帶血庫采用-20℃保存檢測樣本，這種溫度閾值差的要求，對檢測樣本結果影響有待評估。

2.3 臍帶血的檢測存在需要加強的環(huán)節(jié)

2.3.1 規(guī)范中檢測項目不全面 《臍帶血造血干細胞庫技術規(guī)范（試行）》中未有傳染病核酸檢測的規(guī)定，臍帶血作為特殊的血站，目前也開展了乙肝、丙肝和艾滋病毒的核酸檢測，《血站技術操作規(guī)程（2019）》4.6.5.2 中針對核酸樣本4 h 離心分離血漿與分離膠進行了明確的規(guī)定，但臍帶血庫很難在現(xiàn)有的條件下實現(xiàn)核酸標本的及時離心。臨床醫(yī)生對臍帶血的指標及檢測項目要求不同，臍帶血庫為滿足臨床醫(yī)生的需求，各臍帶血庫間的檢測項目存在差別。比如，關于巨細胞病毒的檢測，存在IgG 和IgM 的區(qū)別。規(guī)范中22.1 針對臍帶血HLA 的分型需要檢測HLA-A、B 和DRB1 6 個位點的低分檢測，而臍帶血庫為更好地服務臨床，目前開展HLA-A、B、C、DRB1 和DQB1 10 個位點的高分檢測。

2.3.2 檢測母血的標本缺少采集時間的指導 FACT 中C5.6.1 和D10.1 均要求，應檢測采集臍帶血樣本前（后）7 d內的母親樣本進行傳染病的檢測?！赌殠а煅杉毎夹g規(guī)范（試行）》22.1.2 中要求進行母血的傳染病檢測，未有母血樣本采集時間的規(guī)定，現(xiàn)實中存在產(chǎn)婦因突發(fā)狀況等原因不能在規(guī)定時間內采母血的情況，至于后補母血的檢測時間及結果，對臍帶血的質量影響，需要制定相應的標準。

2.3.3 部分檢測項目缺少指導標準 FACT 針對臍帶血的TNC 和CD34 均有明確的標準要求[16]?！赌殠а煅杉毎麕旒夹g規(guī)范（試行）》22.1 中規(guī)定了每份臍帶血均要進行有核細胞總數(shù)（total nucleated cell，TNC）、CFU-GM培養(yǎng)、CD34 陽性細胞百分比或總數(shù)的檢測，但未明確各指標的入庫標準。

2.3.4 重要的質量指標應規(guī)定檢測時間 檢測時間的差異會導致檢測結果的不一致，增加了臨床醫(yī)師選擇合適臍帶血的難度。如關于CD34+的檢測，相同的樣本采用絕對計數(shù)和相對計數(shù)，檢測結果有一定的差異。劉瑞等[17]曾報道，CD34+的檢測數(shù)值一定時間內會隨著檢測樣本放置時間的延長而增高，而提供給臨床醫(yī)師的檢測報告沒有說明樣本從采集到檢測的時間，這就增加了臨床醫(yī)師衡量CD34+指標的難度。

3 原因分析

3.1 《血站管理辦法》關于特殊血站的管理條款不夠明細

《血站管理辦法》中關于特殊血站的條款遠遠不如一般血站的詳細和具體，1999 年原衛(wèi)生部印發(fā)的《臍帶血造血干細胞庫管理辦法（試行）》為2016 年修訂的《血站管理辦法》的下位法規(guī)。2016 年修訂的《血站管理辦法》雖然對臍帶血庫的設置、登記、執(zhí)業(yè)、管理等作出了相關的規(guī)定，但對具體的執(zhí)業(yè)要求比較含糊和籠統(tǒng)。如四十九條規(guī)定“臍帶血造血干細胞庫除遵循一般血站管理外，”還有針對特殊血站的規(guī)定，但是現(xiàn)行的《臍帶血造血干細胞技術規(guī)范（試行）》與《血站技術操作規(guī)程（2019）》就傳染病的檢測項目存在差異，目前各臍帶血庫按照血站技術規(guī)范要求進行了傳染病的核酸檢測，但由于臍帶血樣本的特殊性，儲存臍帶血，檢測母血與血站檢測樣本即為所需樣本，兩者存在差異。臍帶血庫檢測項目在一般血站中是不要求進行檢測的，如：血紅蛋白的檢測、CD34+檢測等。因臍帶血的特殊性，血型檢測只能采用正定型，血型的檢測與血站檢測也存在方法學的不同。

3.2 臍帶血庫法規(guī)體系不健全且缺乏配套標準

血站目前已建立了法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范和標準指南規(guī)程等標準化的法律法規(guī)體系。針對下游的細胞應用國家也出臺了新版的法律法規(guī)、規(guī)范和指導手冊等?，F(xiàn)行的《臍帶血造血干細胞管理辦法（試行）》由原衛(wèi)生部1999 年頒布，《臍帶血造血干細胞技術規(guī)范（試行）》是由原衛(wèi)生部于2002 年頒布的，且為試用版本。而反觀歐美發(fā)達國家臍帶血質量標準已多次改版更新，F(xiàn)ACT 從2006 年開始，每2～3 年更新修訂臍帶血的相關標準。近20 年未修訂的《臍帶血造血干細胞庫技術規(guī)范（試行）》已與發(fā)達國家及FACT 存在一定的差距，不適應我國臍帶血庫的發(fā)展。

3.3 行業(yè)內交流少

目前的臍帶血庫是在規(guī)定的范圍區(qū)域內采血，臨床應用范圍是面向全國，大部分臍帶血庫已加入中國輸血協(xié)會、中國婦幼保健協(xié)會臍帶血應用專委會，業(yè)務交流有機制，但管理、質量、業(yè)務等協(xié)同比較少。

4 建議

4.1 修改現(xiàn)有法規(guī)，適應行業(yè)發(fā)展趨勢

《臍帶血造血干細胞庫管理辦法（試行）》《臍帶血造血干細胞庫技術規(guī)范（試行）》分別于1999 年10 月1 日與2002 年8 月29 日開始施行，至今已經(jīng)20 多年未修訂過，而其上游法規(guī)《血站管理辦法》2006 年試行，已經(jīng)經(jīng)過了3 次修訂，血站的技術操作規(guī)程也達到了每4 年進行修訂的常態(tài)。國家衛(wèi)健委對臍帶血庫管理規(guī)劃設置時間延長了1 次后已經(jīng)過去了1 年，改革呼之欲出。20 年來，我國臍帶血采集儲存數(shù)量已經(jīng)達到200 萬例，在應用范圍上研究的也更加廣泛。臍帶血作為干細胞的重要來源，也應該充分發(fā)揮細胞治療的主導作用。建議衛(wèi)生行政部門盡快組織修改《管理辦法》和《技術規(guī)范》，以適應飛速發(fā)展的產(chǎn)業(yè)需求。

4.2 建立標準體系，作為技術規(guī)范的補充

《臍帶血造血干細胞庫技術規(guī)范（試行）》執(zhí)行20 多年來，臍帶血庫按照要求，建立健全了臍血質量管理體系，有的還通過了FACT、AABB 等國際認證。但是目前只有這一部規(guī)范，造成法律體系的不完善、規(guī)范規(guī)定不詳盡的地方還有很多。而由于臍帶血的特殊性，質量的過程控制至關重要，建議加強行業(yè)協(xié)作，建立國家標準或者行業(yè)標準，制定臍帶血供者評估與篩查、知情同意、臍帶血運輸、制備與冷凍、臍帶血出庫等國家標準，以形成完整的法律法規(guī)體系，提升行業(yè)質量水平，提升整體治療疾病的效果，同時給監(jiān)管部門的日常監(jiān)管提供依據(jù)。

4.3 完善交流機制，實現(xiàn)行業(yè)整體提升

臍帶血庫作為特殊血站，監(jiān)管歸屬于衛(wèi)健委血液處，在血液質量管理體系的建立、從業(yè)人員培訓、檢測與檢驗技術與技能的迭代更新等方面，在血站的帶動下，共同進步，打下了扎實的基礎。但由于在血液行業(yè)占比重不高，對于其特殊性，缺少愿意帶動整個行業(yè)的深耕者，在有些方面缺乏更深入的思考和研究。建議臍帶血庫利用協(xié)會等平臺，針對行業(yè)面對的難點、公眾的關注點、法規(guī)的盲點等問題，開展深入的交流探討，共創(chuàng)共贏，為政府部門決策，為保護人民的生命健康，提供精準的專業(yè)參考。

4.4 建立信息平臺，共享移植數(shù)據(jù)信息

根據(jù)臍帶血庫公開資料粗略統(tǒng)計，目前7 個臍帶血庫庫存200 余萬例，查詢10 余萬次，臨床應用2 萬多例，涉及病種幾十個，臨床應用已經(jīng)得到醫(yī)生和社會的廣泛認可。建議結合《健康中國2030 規(guī)劃綱要》要求，開展臍帶血應用大數(shù)據(jù)研究，建立臍帶血存儲及移植配型信息平臺，每一份臍帶血都可以查詢追溯其采集運輸、制備、病原檢測、HLA 檢測、冷凍復核和復蘇使用全過程，方便配型查詢。建立臨床應用大數(shù)據(jù)平臺，建立臨床應用標準和質量體系，納入數(shù)據(jù)預評估及數(shù)據(jù)模型庫。加強兩個平臺的資源整合和數(shù)據(jù)交匯，分析共享臍帶血臨床應用成果，利用臍帶血資源造?；颊摺?/p>

4.5 加強臍帶血的行業(yè)監(jiān)管，確保依法依規(guī)執(zhí)業(yè)

建議監(jiān)管部門將室間質評等項目納入血站管理，對臍帶血庫實驗室質量指標進行統(tǒng)計分析，確保臍帶血質量符合國家標準。同時，堅決查處未取得《血站執(zhí)業(yè)許可證》的機構采集提供臍帶血的醫(yī)療行為，對違法采集、提供、使用臍帶血等違規(guī)行為予以嚴厲打擊，依法處罰，保證臨床用血的安全。