公共衛(wèi)生政策倫理學(xué)探討

雍明媛，盧 安*，高心怡

(1 河北省疾病預(yù)防控制中心科研培訓(xùn)管理處，河北 石家莊 050021，eryayida@163.com；2 河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 保定 071000)

2003年“SARS”疫情暴發(fā)，推動(dòng)了我國由環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、勞動(dòng)衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、放射衛(wèi)生五大領(lǐng)域構(gòu)成的公共衛(wèi)生傳統(tǒng)模式向具備完善突發(fā)事件應(yīng)急體系的大眾健康模式轉(zhuǎn)變，而新冠肺炎疫情的暴發(fā)又將我國公共衛(wèi)生事業(yè)向大數(shù)據(jù)化、智能化和精準(zhǔn)化的新發(fā)展階段推進(jìn)了一步，在這樣的背景下，新型公共衛(wèi)生政策也應(yīng)運(yùn)而生。公共衛(wèi)生是由政府、社會或社區(qū)(主體)采取的旨在通過改善社會條件來促進(jìn)人群健康(對象)、預(yù)防和控制疾病在人群中流行的干預(yù)措施。它具有十分明確而強(qiáng)烈的公共性、公益性、公正性等倫理特性。為此，公共衛(wèi)生是關(guān)系到一個(gè)國家或地區(qū)居民健康的公共事業(yè)。

為了實(shí)現(xiàn)維護(hù)公眾健康利益的目的，國家在傳染病監(jiān)測、健康影響因素評價(jià)、改善疾病或傷害在人群中流行的社會條件、突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急體系建立等公共衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施中都應(yīng)該加入大量倫理考量，并遵循 “效用、尊重、公正、共濟(jì)、相稱”的公共衛(wèi)生基本倫理準(zhǔn)則，使之實(shí)現(xiàn)維護(hù)、增進(jìn)健康、保護(hù)隱私的目的。

1 公共衛(wèi)生政策與倫理學(xué)的辯證關(guān)系

從倫理學(xué)角度對公共衛(wèi)生政策制定、執(zhí)行、反饋、評價(jià)等諸多環(huán)節(jié)所遇到問題進(jìn)行反思，從某種意義上就是對政策的合理性拷問，倫理學(xué)評價(jià)雖不能完全決定衛(wèi)生政策的最終決策，但是能為衛(wèi)生政策的制定提供價(jià)值依據(jù)。

1.1 公共衛(wèi)生政策應(yīng)承擔(dān)倫理維度

公共衛(wèi)生是通過尋求一種能夠使人保持健康的優(yōu)良環(huán)境，在權(quán)衡私人權(quán)利和公共利益之后，采取適當(dāng)措施以保護(hù)公眾健康。具有成本低、效果好、社會效益回報(bào)周期相對較長的特點(diǎn)。由于衛(wèi)生資源屬于有限甚至稀缺資源，在公共衛(wèi)生政策制定和實(shí)施過程中政府既要考慮衛(wèi)生資源的使用效率，又要兼顧公平；既要滿足公眾利益又要協(xié)調(diào)個(gè)人權(quán)利；既要依靠市場規(guī)則來調(diào)配衛(wèi)生資源，也要依靠政府強(qiáng)制手段[1]。因此，在公共衛(wèi)生政策制定的過程中就需要倫理的涉入，將倫理的價(jià)值理念融入公共衛(wèi)生政策中，也就是融入一切與健康有關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)中，成為維系衛(wèi)生政策和價(jià)值觀的紐帶。

1.2 從倫理價(jià)值對公共衛(wèi)生政策進(jìn)行審視

近年來，我國進(jìn)行了一系列的衛(wèi)生改革，但尚未能從根本上解決人民群眾的健康需求與衛(wèi)生資源配置的矛盾，反而是醫(yī)療衛(wèi)生的公益性變差，究其原因眾多,其中之一便是沒有經(jīng)過倫理學(xué)專家充分的論證,政策倫理學(xué)基礎(chǔ)薄弱[2]。例如有的醫(yī)院全部實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約掛號，窗口可掛號醫(yī)生數(shù)量微乎其微，遠(yuǎn)沒有考慮到老年人、弱勢群體。任何一項(xiàng)公共衛(wèi)生政策都關(guān)系到人的健康、個(gè)體尊嚴(yán)、生命質(zhì)量，人是一切政策的基礎(chǔ)，因此需要充分考量公共衛(wèi)生政策對人的安全與尊嚴(yán)，以及對人類共同福祉所應(yīng)承擔(dān)的道德義務(wù)。

1.3 公共衛(wèi)生政策與倫理學(xué)彼此推動(dòng)

一方面，2003年SARS暴發(fā)后，首次將新形勢下公共衛(wèi)生議題呈現(xiàn)在社會各界面前，激發(fā)了人們對公共衛(wèi)生政策與公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的思考，乃至對社會發(fā)展模式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式、大眾健康模式等的探尋[3]；另一方面公共健康實(shí)踐迫切需要倫理學(xué)的介入，公共衛(wèi)生倫理學(xué)便由此興起。社會背景、經(jīng)濟(jì)體制、政治因素等引起公共衛(wèi)生政策改革繼而催生倫理學(xué)向新的領(lǐng)域拓展，倫理學(xué)對衛(wèi)生政策的審視，為政策的完善提供了新的視角[4]，二者彼此推動(dòng)，相互牽扯。

2 公共衛(wèi)生政策中的倫理問題

2.1 個(gè)人權(quán)利與公共利益的矛盾

公共衛(wèi)生政策領(lǐng)域的倫理問題表現(xiàn)在諸多方面，其中最為突出的便是個(gè)人權(quán)利與公共利益之間的矛盾。譬如,新冠肺炎疫情防控中集中隔離與個(gè)人自由、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急強(qiáng)制管理與公眾的知情同意、疫苗臨床試驗(yàn)中風(fēng)險(xiǎn)與受益的權(quán)衡、疫情公告與個(gè)人隱私的保護(hù)、整體干預(yù)與自主選擇、醫(yī)務(wù)人員自身安全與職業(yè)責(zé)任的沖突等。

2.2 公共衛(wèi)生政策制定有失偏頗

公共衛(wèi)生政策是對衛(wèi)生資源進(jìn)行最有價(jià)值的分配，要以公平為原則。例如，有研究表明，我國衛(wèi)生資源大部分集中在城市，農(nóng)村所占比重相對較少，而城市衛(wèi)生資源的絕大多數(shù)又集中在大城市大醫(yī)院,由此造成城市社區(qū)和農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)能力欠缺,衛(wèi)生資源嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性失衡[4]。在衛(wèi)生支出方面，從《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》衛(wèi)生總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，自二十世紀(jì)九十年代以來，由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出構(gòu)成的衛(wèi)生總費(fèi)用，在構(gòu)成比上發(fā)生了巨大變化，居民個(gè)人衛(wèi)生支出所占比重逐漸上升,而政府衛(wèi)生支出及社會衛(wèi)生支出所占比重卻在下降[5]。衛(wèi)生政策由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期管得過死，醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重短缺，轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代“看病難、看病貴”的矛盾中，同時(shí)政府防治疾病、保障公民健康的責(zé)任也有所喪失。由于沒有倫理學(xué)作為政策研究的基礎(chǔ)，我們從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，由此引起了社會對衛(wèi)生政策公平性、公正性的質(zhì)疑，也會對政府聲譽(yù)和形象產(chǎn)生影響。

2.3 公共衛(wèi)生政策中道德規(guī)范尚有缺失

任何公共衛(wèi)生政策都涵蓋人基本的生存需求和社會發(fā)展需求，倫理道德缺失就會失去群眾的認(rèn)可和社會基礎(chǔ)。例如，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員透露患者隱私、濫用患者生物標(biāo)本、非法基因編輯等，都違背了最基本的倫理道德。因此，評價(jià)其道德規(guī)范性，或者考察其在道德上是否存在缺陷，是在制定公共衛(wèi)生政策中無法規(guī)避的倫理道德活動(dòng)[1]。

2.4 倫理審查環(huán)節(jié)欠缺，相關(guān)立法層級低

我國對涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究、藥品臨床試驗(yàn)等出臺了相關(guān)倫理審查辦法，但未出臺任何審查各項(xiàng)政策的倫理審查辦法，一些公共衛(wèi)生政策缺乏科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、實(shí)踐性、人文性，可持續(xù)性差，只考慮政府政績、當(dāng)前利益、個(gè)體獲益，而沒有考慮具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的群體獲益[6]。沒有相關(guān)法規(guī)的約束，政策制定者就不會真正把倫理因素放在考量范圍內(nèi)，在出現(xiàn)重大政策偏頗時(shí)，沒有評價(jià)、懲戒的依據(jù)。

2.5 倫理意識淡薄

新中國成立初期，我們大力開展了愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)；在經(jīng)濟(jì)改革的大背景下，衛(wèi)生體制改革逐漸深入，籌資模式、補(bǔ)償機(jī)制、衛(wèi)生行政管理等諸多領(lǐng)域也發(fā)生了重大變化，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的“商業(yè)化、趨利性”日益增強(qiáng)，而“福利性”卻在大幅度減弱[3]。對公共衛(wèi)生政策從設(shè)計(jì)、實(shí)施到評估的合理性反思，占主導(dǎo)地位仍是效益論，仍是經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的考慮，而倫理學(xué)方面的建議不足。倫理意識的淡薄，使我國的公共衛(wèi)生事業(yè)走了一段彎路。

2.6 未能與我國國情有機(jī)結(jié)合

在我國不同的歷史時(shí)期伴隨著社會的發(fā)展和文明的進(jìn)步，都不同程度地透露出中國傳統(tǒng)倫理思想。例如儒家思想中的 “仁”“禮”“知行合一”等學(xué)說。然而我國在借鑒西方倫理學(xué)發(fā)展自身倫理學(xué)時(shí)，卻未能充分地結(jié)合中國現(xiàn)實(shí)和中國國情，一些傳統(tǒng)優(yōu)秀價(jià)值觀未能繼承發(fā)揚(yáng)，未能樹立社會主義倫理學(xué)研究的中國意識，未能找到中國公共衛(wèi)生政策倫理的真問題[7]。片面關(guān)注“如何發(fā)展的更快”，對“為什么發(fā)展”“怎樣才能更好地發(fā)展”等問題關(guān)注不夠。

3 解決路徑

從宏觀的角度來看，公共衛(wèi)生政策的制定是以現(xiàn)階段的國情、憲法、法律法規(guī)、衛(wèi)生資源現(xiàn)狀等為依據(jù)，從微觀上看是以公眾對健康的渴望與訴求為前提。但是在研究、設(shè)計(jì)、實(shí)施中都需彰顯倫理價(jià)值，使“公平”和“利益最大化”二者達(dá)到平衡。

3.1 完善倫理相關(guān)政策法規(guī)

隨著高新科技的推進(jìn)和認(rèn)知視野的不斷擴(kuò)展，越來越多的倫理相關(guān)政策法規(guī)的真空地帶被發(fā)現(xiàn)，揭示出我國倫理法律、制度、規(guī)范等方面的欠缺。因此，急需出臺相關(guān)政策法規(guī)，約束制裁違反倫理道德的研究者個(gè)人、研究團(tuán)隊(duì)、研究者所在機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)對倫理問題的終身追責(zé)制，發(fā)揚(yáng)敬畏生命的人道主義精神，更需要打破政府職能部門的分立，各部委在相關(guān)規(guī)范管理范圍上要相互銜接和保持政策一致[8]，同時(shí)也給衛(wèi)生政策的制定提供倫理依據(jù)，給政策的制定者敲響警鐘，明確法律懲治，任何政策的制定都不能脫離倫理價(jià)值的基礎(chǔ)。

3.2 建立評價(jià)公共衛(wèi)生政策的倫理指標(biāo)體系

建立一個(gè)評價(jià)公共衛(wèi)生政策的倫理指標(biāo)體系，也就是評價(jià)政策制定者、管理者在這方面的決策是非對錯(cuò)的道德標(biāo)準(zhǔn)[9]。這個(gè)框架應(yīng)以維護(hù)大眾健康為前提，以保持公平性為基礎(chǔ)，加強(qiáng)衛(wèi)生資源的高效使用，最終維護(hù)社會利益，維護(hù)個(gè)人利益，維護(hù)人類的利益。

3.3 公共衛(wèi)生政策制定要彰顯倫理價(jià)值

公共衛(wèi)生政策的制定、實(shí)施沒有從根本上解決衛(wèi)生矛盾，沒有平衡衛(wèi)生資源的公平分配，缺乏一種恰當(dāng)?shù)囊?guī)范性分析框架，其主要原因是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展、科學(xué)研究、倫理價(jià)值三者的關(guān)系沒有得到協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，這就使得人們常常處于健康的合理訴求與如何滿足這種訴求的矛盾之中。因此，公共衛(wèi)生政策在制定的過程中要協(xié)調(diào)好經(jīng)濟(jì)發(fā)展、科學(xué)研究、倫理價(jià)值三者之間的關(guān)系，這是確保公共衛(wèi)生政策合理性的關(guān)鍵[1]。隨著新冠肺炎疫情的發(fā)展，疫苗研發(fā)進(jìn)入高潮，多名公共衛(wèi)生專家聯(lián)合在《科學(xué)》雜志上發(fā)表了一篇政策性報(bào)告[10]，并在其中提出一個(gè)名為“公平優(yōu)先模式”的倫理框架，有望整合資源，以最優(yōu)模式解決疫苗的公平合理分配問題?！肮絻?yōu)先模式”將疫苗分配分為三個(gè)步驟。第一，利用“標(biāo)準(zhǔn)減壽年數(shù)”(由新冠疫情導(dǎo)致早逝年齡與世界平均壽命相比減少的年數(shù))作為健康評價(jià)指標(biāo)來指導(dǎo)分配；第二，融入經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、人口學(xué)、衛(wèi)生學(xué)等指標(biāo)來具體量化疫情給經(jīng)濟(jì)、社會帶來的損失，并盡可能將其影響標(biāo)準(zhǔn)化；第三，在確保世界各國都獲得充足疫苗以建立預(yù)防屏障的情況下，優(yōu)先考慮將疫苗提供給病毒感染率高、死亡率高的地區(qū)。這就很好的凸顯了在公共衛(wèi)生政策制定中以倫理價(jià)值為基礎(chǔ)將能更好地實(shí)現(xiàn)公平和共益。

3.4 對公共衛(wèi)生政策進(jìn)行規(guī)范的倫理辨析

公共衛(wèi)生政策一方面要著眼于現(xiàn)實(shí)的可行性,另一方面要著眼于倫理的規(guī)范性。一是政策的有效性，政策實(shí)施能夠切實(shí)提高人民群眾健康素養(yǎng)；二是政策的必要性，對社會發(fā)展有明確的利好作用；三是政策風(fēng)險(xiǎn)受益平衡，確保政策實(shí)施所帶來的受益大于它所產(chǎn)生的傷害和負(fù)面影響[11]；四是政策的公正性，公共衛(wèi)生政策必須公正無偏地執(zhí)行,所有區(qū)域和群體應(yīng)一視同仁[12]。

3.5 公共衛(wèi)生政策要凸顯政府人文關(guān)懷

政府從社會發(fā)展整體利益出發(fā)，為實(shí)現(xiàn)和維護(hù)公眾健康制定公共衛(wèi)生政策，集中體現(xiàn)了道德原則、倫理精神和價(jià)值觀念[13]。但也存在政策在實(shí)施過程中“輕人文、重政績”“輕效果、重形式”等問題。從而致使衛(wèi)生資源分配不合理，社會經(jīng)濟(jì)畸形發(fā)展[1]。因此，在力推衛(wèi)生政策實(shí)施的過程中，還要加強(qiáng)并完善人文關(guān)懷，為政策發(fā)揮實(shí)效創(chuàng)造良好的內(nèi)外部環(huán)境。

3.6 強(qiáng)化倫理意識，提高公眾公共政策制定參與度

公共健康活動(dòng)本身內(nèi)蘊(yùn)著重要的倫理精神[14]。無論是制定公共衛(wèi)生法律、政策、措施，還是醫(yī)療資源投入，都需從上到下，從政策制定者、實(shí)施者到普通大眾都應(yīng)該具備倫理知識，維護(hù)衛(wèi)生領(lǐng)域的公平、社會公正，解決人權(quán)和公共衛(wèi)生資源分配不均衡等問題[15]。公眾是公共衛(wèi)生政策“落地生根”的基礎(chǔ)，只有提高公眾參與度，才能更好地提高公共衛(wèi)生政策的有效性、可執(zhí)行性和公平性。

堅(jiān)持正確的倫理價(jià)值導(dǎo)向，是公共衛(wèi)生政策實(shí)現(xiàn)公益性與公正性訴求相結(jié)合的必然選擇，也是滿足廣大人民群眾合理健康訴求的重要前提，亦是對倫理學(xué)本身的審視與拓域。