老年人圍術(shù)期低體溫預(yù)防的人文關(guān)懷

李 娜，趙麗燕，吳莉娜，劉雄濤，古 茹，彭 維，石夏荔，雷 丹，張 靜，駱衛(wèi)玲

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)室，陜西 西安 710004，fxf789@163.com)

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，“以患者為中心”“舒適化醫(yī)療”的理念越來越為人們所熟知和重視。在臨床上，低體溫癥近年也越來越受到人們的重視，它易發(fā)生于手術(shù)中或手術(shù)后，尤其是老年患者和全麻的患者。術(shù)中精心護(hù)理可避免低體溫的發(fā)生，對保護(hù)患者生命和健康有著重要的意義。而圍術(shù)期正確的預(yù)防、干預(yù)策略，對預(yù)防低體溫的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)中的安全和術(shù)后身體的快速恢復(fù)具有一定意義。

1 圍術(shù)期低體溫發(fā)生的原因、危害

低體溫的定義是體核溫度(中心體溫)低于35℃時稱為低體溫，簡稱低溫。

圍術(shù)期體溫下降原因有很多，如年齡過大、年齡過小、室溫調(diào)節(jié)過低、麻醉(尤其是全麻)意識喪失，也意味著人體調(diào)節(jié)機(jī)制的喪失，且麻醉多可直接擴(kuò)張血管，以及肌松藥對寒戰(zhàn)反應(yīng)的抑制，因此全麻過程易出現(xiàn)低體溫；皮膚裸露和輸血輸液也易導(dǎo)致體溫降低或發(fā)展為低體溫；手術(shù)創(chuàng)傷本身可以使正常的中樞體溫調(diào)節(jié)發(fā)生改變，尤其在出現(xiàn)低壓或低血氧時，機(jī)體產(chǎn)熱減少。由于圍術(shù)期低體溫對生理功能及機(jī)體產(chǎn)生較大影響，因而可以出現(xiàn)許多癥狀，如戰(zhàn)栗、心率變慢、呼吸急促、支氣管痙攣，低體溫嚴(yán)重時呼吸減慢、呼吸動力下降、意識錯亂、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重低體溫則意識下降、反射減弱。此時若做生化檢查會發(fā)現(xiàn)許多指標(biāo)和生理功能改變[1]。

術(shù)中出現(xiàn)低體溫，會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如御寒反應(yīng)(麻醉中易出現(xiàn))、心律失常(發(fā)生在手術(shù)降溫期間，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡)、腸胃反應(yīng)(發(fā)生在術(shù)后一周，出現(xiàn)胃的應(yīng)激性潰瘍)。圍術(shù)期寒戰(zhàn)可以出現(xiàn)在術(shù)前，也可出現(xiàn)在術(shù)中或術(shù)后；低體溫還會引起凝血異常，出現(xiàn)凝血功能下降，使術(shù)后傷口易感染和傷口愈合受到抑制[2]。

2 老年人圍術(shù)期低體溫干預(yù)預(yù)防的意義

2.1 圍術(shù)期低溫對老年人機(jī)體的損傷

由于生理衰老和病理衰老，老年人的疾病也隨之增多，而需要手術(shù)的患者也在逐漸增加，如西安交大第二附屬醫(yī)院2019年、2020年每年平均手術(shù)量都超過了3萬臺。該院2021年1-6月份已完成15 283例手術(shù)，其中60歲以上5 078例，占33.23%，可見老年人手術(shù)率之高。圍術(shù)期若出現(xiàn)了低溫，老年人最易并發(fā)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)會使老年人血漿去甲腎上腺素濃度上升，增加心臟應(yīng)激性，誘發(fā)室性心律失常。其次老年人圍術(shù)期低體溫還容易并發(fā)酸中毒、堿中毒等酸堿平衡紊亂，以及低鉀血癥、高鈣癥等現(xiàn)象。這是因?yàn)槔夏耆松砘虿±砉δ艿拖?，失去對電解質(zhì)紊亂的有力調(diào)節(jié)，這也是誘發(fā)室顫的原因[3]。

2.2 圍術(shù)期低溫干預(yù)預(yù)防的人文意義

我國從二十一世紀(jì)初已經(jīng)邁入老齡化社會，且我國人口老齡化的速度高于全國人口的增長速度和世界人口老齡化的速度，所以注重提高和研究老齡人群疾病治療和護(hù)理干預(yù)不僅是當(dāng)務(wù)之急，而且也是人文關(guān)懷的重要范疇。

從表面看，低體溫發(fā)生屬于一般的護(hù)理技能和水平問題，但實(shí)質(zhì)上從醫(yī)護(hù)道德的角度去思考，也存在人文關(guān)懷缺失的問題。細(xì)致、周到，富有人文情懷的護(hù)理干預(yù)，就可能完全避免這些不必要的并發(fā)癥甚至避免患者的死亡。因此，醫(yī)護(hù)人員必須要有高度的責(zé)任心和對患者的愛心，要不斷學(xué)習(xí)、提高自身對人文關(guān)懷的認(rèn)識。有學(xué)者指出“弘揚(yáng)人文關(guān)懷精神是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的精華”[4]，強(qiáng)調(diào)要努力提高醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療實(shí)踐中的倫理問題和勇于解決倫理難題的能力，培養(yǎng)人文關(guān)懷的意識和素養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期保證患者的生命安全，承擔(dān)著特定的道德責(zé)任，因而要重視人文關(guān)懷，要認(rèn)識到把人文關(guān)懷融入護(hù)理干預(yù)中，消除術(shù)后低體溫并發(fā)癥。

臨床對低體溫概念的認(rèn)識較晚，近十幾年才引起重視，醫(yī)務(wù)人員鉆研創(chuàng)造，發(fā)明了一些方法和設(shè)備，如血壓、心率、血氧飽和度監(jiān)測器、呼吸末二氧化碳監(jiān)測器、體溫持續(xù)監(jiān)測傳感器等儀器的發(fā)明完善和普遍應(yīng)用于臨床，從而提高干預(yù)預(yù)防質(zhì)量，避免低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生。這種科研精神就是人文關(guān)懷精神的體現(xiàn)。這也是在加強(qiáng)醫(yī)德教育，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，重塑醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德，加強(qiáng)對患者高度的責(zé)任心、愛心的背景下，鉆研創(chuàng)造出對護(hù)理患者有益的新方法。在人文精神的驅(qū)動下發(fā)明的儀器和探索的方法對于改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療質(zhì)量安全也有著實(shí)際的意義。

3 術(shù)中護(hù)理干預(yù)的人文關(guān)懷行為

希波克拉底曾說：“我之唯一目的，為患者謀幸?！盵5]。當(dāng)患者住進(jìn)醫(yī)院決定手術(shù)或已躺在手術(shù)臺上時，他就把自己的健康和生命交給了醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任不謂不大，正所謂“健康所系，性命相托”。此時醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)著生命的重任，在能力與設(shè)備的結(jié)合下，運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)努力幫助患者擺脫病痛或挽救其生命，這本身就反映了救死扶傷的人道主義精神。圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)是圍繞手術(shù)的一個全過程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包括手術(shù)前的綜合護(hù)理干預(yù)，手術(shù)中的精細(xì)觀察和護(hù)理處理策略，同時也包括手術(shù)后的護(hù)理干預(yù)直至康復(fù)為止。手術(shù)與麻醉的準(zhǔn)備、實(shí)施過程實(shí)質(zhì)也體現(xiàn)了人文關(guān)懷和倫理道德要求[6]。從實(shí)踐過程看，手術(shù)與麻醉的人文關(guān)懷行為貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程，不僅反映在醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)層面，同時也是醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識、服務(wù)意識、道德修養(yǎng)和人文素養(yǎng)的展現(xiàn)。

3.1 術(shù)前的人文關(guān)懷行為

①術(shù)前通過對患者的年齡、體溫、血壓、心率、體質(zhì)、合并癥、心理、個性等進(jìn)行全面了解，結(jié)合手術(shù)方案制定圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案(包括對低體溫的預(yù)防)。②術(shù)前心理護(hù)理。引導(dǎo)患者樹立對手術(shù)的信任，消除患者對手術(shù)的恐懼，幫助他們擺脫不良情緒，以良好的心態(tài)接受和配合手術(shù)。手術(shù)前的心理壓力最易導(dǎo)致急性心理應(yīng)激綜合征，因此手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員與患者溝通交流時，醫(yī)護(hù)人員溫和的態(tài)度，有信心的表態(tài)可以幫助患者穩(wěn)定情緒，耐心地向患者詳細(xì)講解手術(shù)方案及注意事項，并向患者介紹手術(shù)成功案例，緩解并減輕患者的心理壓力。③營養(yǎng)護(hù)理。老年人手術(shù)前應(yīng)注意維持營養(yǎng)均衡，提高機(jī)體產(chǎn)熱的功能，使身體有足夠的能量來提供所需的熱量，因此術(shù)前一周醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)調(diào)患者的飲食，增加易吸收的高熱量食物，維持營養(yǎng)均衡。

3.2 術(shù)中的人文關(guān)懷行為

圍術(shù)期低體溫主要發(fā)生在術(shù)中，尤其是全麻患者，其有許多誘因，所以要特別注意相關(guān)的護(hù)理和干預(yù)。主要有以下幾方面：①要注意手術(shù)室溫濕度的調(diào)控，一般手術(shù)室室溫保持在20～25℃，濕度維持在50%～ 60%，蘇醒室室溫也不應(yīng)低于20～25℃。②縮短等候手術(shù)時間，患者移到手術(shù)車，推出病房到手術(shù)室，這段時間患者情緒最緊張，心跳加快、面色蒼白、手足發(fā)涼?；颊咝g(shù)前恐懼、緊張、焦慮等可引起交感神經(jīng)興奮的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中寒戰(zhàn)。因此，護(hù)理人員要通過談話轉(zhuǎn)移和緩和患者的緊張情緒，同時可預(yù)熱手術(shù)車上的被褥，引進(jìn)有保溫功能的手術(shù)接送車，保證患者在接送及床轉(zhuǎn)移過程中的保暖，避免暴露；術(shù)后可用溫?zé)崦砀采w患者四肢；手術(shù)時可對患者暴露部位用保溫毯保暖。③液體要加溫，將患者輸入的液體提前復(fù)溫至37～38℃后輸注。機(jī)械通氣的患者加用濕熱交換過濾器。④防止體腔熱量散失，手術(shù)時間較長時體腔臟器暴露于空氣中可引起體溫的下降，可以采用溫?zé)猁}水紗布覆蓋，沖洗體腔時用溫?zé)岬囊后w，以減少熱量的散失。⑤觀察監(jiān)測指標(biāo)，如血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、體溫以及患者的反應(yīng)，如寒戰(zhàn)等。⑥體溫動態(tài)監(jiān)測，體溫正常范圍36～37℃，36℃以下為低體溫。若發(fā)現(xiàn)體表溫度低于36℃，就要注意檢查原因，采取措施，一是不能讓體溫下降到36℃以下，二是下降到36℃以下要迅速采取措施，不能繼續(xù)下滑。

3.3 術(shù)后的人文關(guān)懷行為

術(shù)后仍需注意低體溫的發(fā)生，患者麻醉清醒后，需要體溫恢復(fù)到正常(核心體溫達(dá)到36.4℃以上，體表體溫達(dá)36℃以上)以及血壓、心率等恢復(fù)正常后方可離開麻醉復(fù)蘇觀察室回到病房，病房溫度應(yīng)調(diào)到24～25℃為宜，其次對身體的保暖如被褥的選擇也應(yīng)重視，繼續(xù)輸液仍要加熱。術(shù)后也要重視了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持[7]。此外，建議對患者家屬開展人文關(guān)懷，以緩解其因?yàn)榈却a(chǎn)生的焦慮，這對建立信任的醫(yī)患關(guān)系具有積極作用。

綜上所述，本著人文關(guān)懷的精神，通過對圍術(shù)期患者采用精細(xì)的綜合護(hù)理干預(yù)方案，運(yùn)用一系列護(hù)理措施，不僅降低低體溫的發(fā)生率，也可為以后的低體溫綜合護(hù)理的研究提供依據(jù)。同時通過護(hù)理方案的實(shí)施，患者舒適度提高、并發(fā)癥得到進(jìn)一步控制，提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，有助于患者的早日康復(fù)。